Region Östergötland

Läkemedelsgenomgång, enkel- och fördjupad samt läkemedelsberättelse (riktlinjer)

Dokumentnamn:
Läkemedelsgenomgång, enkel- och fördjupad samt läkemedelsberättelse (riktlinjer)
Dokumenttyp:
Administrativ riktlinje
Utfärdande PE:
Ledningsstaben (LednStab)
Sökord:
Läkemedel, läkemedelsgenomgång, läkemedelsrelaterad information, utskrivningsinformation, läkemedelsberättelse
Giltig fr o m:
2014-01-27
Utfärdande enhet:
Chefläkarfunktionen
Målgrupp:
Medarbetare inom landstinget och hos vårdleverantör med auktorisation av eller avtal med Landstinget i Östergötland
Giltig t o m:
2017-09-30
Framtagen av:
AnnSofie Sommer, Eva Malmberg, Maria Sege, Ulf Rosenqvist, Lotta Saleteg, Emma Halme, Moa Malviker Wellermark, Carina Skoglund
Godkänd av:
Martin Magnusson Vårddirektör
Diarienummer:
RS 2016-796
ICD-10 kod:
Kön:
Alla
Ålder:
Alla

OBS: Dokumentets giltighetsdatum har passerat.

Enkel läkemedelsgenomgång

Sammanfattning
En enkel läkemedelsgenomgång är en kartläggning av en patients samtliga ordinerade och använda läkemedel i syfte att upptäcka och åtgärda patientens läkemedelsrelaterade problem(1) och att skapa en fullständig och korrekt läkemedelslista.

 

Alla patienter ska erbjudas en enkel läkemedelsgenomgång vid
• besök hos läkare i öppen vård
• inskrivning i sluten vård inom det första dygnet
• påbörjad hemsjukvård och
• inflyttning i boendeform som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (t.ex. särskilt boende)
• vid årlig receptförnyelse


Läkaren ansvarar för att en enkel läkemedelsgenomgång genomförs i samråd med patient och/eller närstående och vid behov i samarbete med annan hälso- och sjukvårdspersonal. Resultatet av genomgången dokumenteras i journalen.


Patienten får en uppdaterad läkemedelslista samt information om hur eventuella läkemedelsrelaterade problem ska åtgärdas.

 
Kartlägg vilka läkemedel patienten är ordinerad respektive använder.

Även receptfri egenmedicinering ska kartläggas.
Viktiga källor:

• Patient och/eller närstående
• Läkemedelslista
• Dosrecept från Pascal
• Mina sparade recept på apotek (lista över vilka recept som finns sparade elektroniskt på apoteket)
• Uppgifter från annan vårdgivare (t.ex. kommunen) efter patientens samtycke
• Läkemedelsförteckningen (förteckning över uthämtade recept från apotek de 15 senaste månaderna). Åtkomst via nationella patientöversikten (NPÖ), Panorama eller Pascal efter patientens samtycke. Förskrivarkod krävs.

    Gör en medicinsk rimlighetsbedömning

    Läkaren bedömer om läkemedelsbehandlingen verkar vara ändamålsenlig och säker. Uppenbara medicinska och farmakologiska risker identifieras och åtgärdas (t.ex. dubbelmedicinering med likvärdiga läkemedel eller inaktuella läkemedel).

    Läkare tar ställning till vilka läkemedelsrelaterade problem som kan åtgärdas direkt och vilka som kräver en fördjupad läkemedelsgenomgång.

    Upprätta en aktuell läkemedelslista

    Efter rimlighetsbedömningen upprättas en aktuell läkemedelslista över använda läkemedel vilket ska innefatta både receptbelagda och receptfria läkemedel. Naturläkemedel och växtbaserade läkemedel samt vitaminer och mineraler ska dokumenteras i läkemedelslistan om de är av relevans för övrig läkemedelsbehandling.

    Dokumentera

    • Vilka läkemedelsrelaterade problem patienten har (inkluderar relevant information om naturläkemedel och växtbaserade läkemedel, vitaminer och mineraler och eventuella oklarheter/fel i läkemedelslistan). Ange källor vid icke överensstämmande uppgifter (t.ex. enligt uppgift från Mina sparade recept på apotek används annan styrka på läkemedlet jämfört med uppgift i Cosmic läkemedelslista).

    • Hur patientens läkemedelsrelaterade problem har eller ska åtgärdas samt om en fördjupad läkemedelsgenomgång ska göras. Skriv remiss om det finns ett behov av att en annan vårdenhet gör en fördjupad läkemedelsgenomgång. I remissen ska patientens läkemedelsrelaterade problem framgå.

    Länk till riktlinje Ansvar för den samlade läkemedelslistan

      Informera och stäm av med patienten

      • Läkare överlämnar en uppdaterad läkemedelslista till patienten(2) 
      • Informera patienten om hur eventuella läkemedelsrelaterade problem har eller ska åtgärdas.
      • Stäm av så att patienten är införstådd med de eventuella läkemedelsförändringar som har genomförts.

       

      Fördjupad läkemedelsgenomgång                          

      Sammanfattning

      En fördjupad läkemedelsgenomgång är en djupdykning i patientens läkemedelsbehandling, hälsotillstånd, symtom och lab-värden i syfte att säkerställa att läkemedelsbehandlingen är aktuell, ändamålsenlig och säker. Varje läkemedel omprövas och bedöms avseende indikation, effekt, dosering och nytta/risk. Identifierade läkemedelsrelaterade problem (3) åtgärdas och följs upp.


      Patienter aktuella för fördjupad läkemedelsgenomgång kan vara de patienter (både i öppen- och sluten vård) som efter en enkel läkemedelsgenomgång har kvarstående läkemedelsrelaterade problem.


      En läkare ansvarar för den fördjupade läkemedelgenomgången och genomför den i samarbete med patient och/eller närstående samt annan hälso- och sjukvårdspersonal. Resultatet av genomgången dokumenteras i journalen.


      Patienten får en uppdaterad läkemedelslista samt information om åtgärder och uppföljning.

       

      Inhämta information 

      Läkare samlar in följande information tillsammans med patient och/eller närstående och t.ex. sjuksköterska, övrig omvårdnadspersonal och apotekare:

      • Aktuell läkemedelsbehandling (ordinerade respektive använda läkemedel inklusive receptfri egenmedicinering).
      • Uppgifter om läkemedelsrelaterade problem från tidigare enkel läkemedelsgenomgång och erfarenheter av tidigare läkemedelsbehandlingar.
      • Aktuellt hälsotillstånd inklusive diagnoser.
      • Aktuella symtom och tecken (eventuellt med hjälp av symtomskattningsformuläret Phase-20)
      • Aktuella laboratorie- och mätvärden framförallt njurfunktion (t.ex. MDRD eller CG- eGFR, blodtryck, puls, vikt och övriga prover utifrån patientens läkemedelsbehandling)

       
      Analysera läkemedelsbehandlingen

      Läkare tillsammans med t.ex. sjuksköterska, övrig omvårdnadspersonal och apotekare identifierar läkemedelsrelaterade problem genom att för varje ordinerat läkemedel

      • kontrollera att det finns en indikation för läkemedlet,
      • värdera behandlingseffekten,
      • bedöma hur doseringen av läkemedlet förhåller sig till patientens fysiologiska funktioner, exempelvis njurfunktion,
      • utvärdera om läkemedlets biverkningar, risken för biverkningar eller risken för interaktioner är större än nyttan med läkemedlet och
      • värdera nyttan med läkemedlet i förhållande till patientens övriga läkemedel och behandlingar.

      Läkaren beslutar därefter vilka åtgärder som behöver genomföras t.ex. ordinationsändringar eller ordination av ytterligare lab-prover.

      Upprätta en aktuell läkemedelslista

      Upprätta en aktuell läkemedelslista över använda läkemedel. Läkemedelslistan ska uppta både receptbelagda och receptfria läkemedel. Naturläkemedel och växtbaserade läkemedel samt vitaminer och mineraler ska dokumenteras i läkemedelslistan om de är av relevans för övrig behandling.

      Dokumentera

      • Vilka läkemedelsrelaterade problem patienten har (inklusive relevant information om naturläkemedel och växtbaserade läkemedel, vitaminer och mineraler).
      • Hur patientens läkemedelsrelaterade problem har eller ska åtgärdas.
      • Mål med läkemedelsbehandlingen.
      • Vilken vårdenhet som ska följa upp den fördjupade läkemedelsgenomgången. Skriv remiss om en annan vårdenhet ska göra uppföljningen.
         I remissen ska det framgå vilka läkemedelsrelaterade problem som behöver följas upp.
      • Vilka som deltagit i den fördjupade läkemedelsgenomgången.

      Länk till riktlinje Ansvar för den samlade läkemedelslistan. 

      Informera och stäm av med patienten

      • Läkare överlämnar en uppdaterad läkemedelslista till patienten. 
      • Informera patienten om hur de läkemedelsrelaterade problemen har eller ska åtgärdas och följas upp, samt målen med behandlingen. 
      • Stäm av så att patienten är införstådd med de eventuella läkemedelsförändringar som har genomförts.

      Läkemedelsberättelse

      Sammanfattning

      En läkemedelsberättelse är en beskrivning av förändringar i en patients läkemedelsbehandling som har genomförts samt skälen till förändringarna, behandlingens längd, behandlingsmål och plan för hur behandlingen ska följas upp. Syftet med läkemedelsberättelsen är att förmedla relevant information till patient och annan vårdgivare eller vårdenhet.

       

      Läkemedelsberättelse upprättas av en läkare och skrivs i samband med
      • utskrivning från sluten vård samma dag som patienten skrivs ut,
      • besök i öppen vård när det bedöms lämpligt (läkemedelsberättelse riktad till patienten är frivillig).

       

      En läkemedelsberättelse utgör en del av en utskrivnings-/avslutningsanteckning eller besöksanteckning i journalen. En läkemedelsberättelse är samtidigt en del av blanketten Utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse (sluten vård) respektive Besöksinformation med läkemedelsberättelse (öppenvård) som ges till patient.


      A. Sluten vård

      Dokumentera läkemedelsförändringar

      • Dokumentera kontinuerligt under vårdtiden vilka läkemedelsförändringar som görs och varför.
      • Stäm löpande av läkemedelsanvändningen med patient och/eller närstående.

      Uppdatera läkemedelslistan i samband med utskrivning

      • Ej dos-patient: Kontrollera att läkemedelslistan i Cosmic är uppdaterad och att den enbart upptar läkemedel patienten ska använda efter utskrivningen. 
      • Dos-patient: Uppdatera ordinationslistan i Pascal så att den enbart upptar läkemedel patienten ska använda efter utskrivningen.

      Skriv läkemedelsberättelsen

      Läkemedelsberättelsen skrivs i journalen.

      Läkemedelsberättelsen till patient/närstående är en del av blanketten Utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse.

      Motivera förändringar i patientens läkemedelsbehandling i form av

      • insättning av läkemedel
      • utsättning av läkemedel
      • dosändring
      • upp- eller nedtrappningsschema
      • förändring i administrationssätt
      • förändring i tidpunkt för administrering av läkemedel
      • förändring i dosintervall samt
      • andra typer av förändringar.

      Plan för uppföljning (när och vem följer upp) samt behandlingslängd i samband med ordinationsändringar, när detta är tillämpligt.

      Länk till riktlinje Ansvar för den samlade läkemedelslistan.

       
      Informera och stäm av med patienten

      • Utskrivande läkare överlämnar en uppdaterad läkemedelslista till patienten.
      • Utskrivande läkare överlämnar Utskrivningsinformationen med läkemedelsberättelsen till patienten.
      • Stäm av så att patienten är införstådd med de läkemedelsförändringar som har genomförts.

      B. Öppen vård (läkemedelsberättelsen till patient är frivillig)

      Läkemedelsförändringar inklusive motiveringar ska dokumenteras i journalen. Läkemedelsberättelsen till patient/närstående är en del av blanketten Besöksinformation med läkemedelsberättelse. Läkemedelsberättelsen till patienten i öppen vård är frivillig och upprättas när det bedöms lämpligt. 

      Motivera förändringar i patientens läkemedelsbehandling i form av
      • insättning av läkemedel
      • utsättning av läkemedel
      • dosändring
      • upp- eller nedtrappningsschema
      • förändring i administrationssätt
      • förändring i tidpunkt för administrering av läkemedel
      • förändring i dosintervall samt
      • andra typer av förändringar.

      Skriv även behandlingsmål, plan för uppföljning (när och vem följer upp) samt behandlingslängd i samband med ordinationsändringar, när detta är tillämpligt.

      Länk till riktlinje Ansvar för den samlade läkemedelslistan.

       

      Uppdatera läkemedelslistan

      • Ej dos-patient: Kontrollera att läkemedelslistan i Cosmic är uppdaterad och enbart upptar läkemedel patienten ska använda efter besöket. 
      • Dos-patient: Uppdatera ordinationslistan i Pascal så att den enbart upptar läkemedel patienten ska använda efter besöket.

      Informera och stäm av med patienten

      • Överlämna en uppdaterad läkemedelslista. 
      • Stäm av så att patienten är införstådd med de läkemedelsförändringar som har genomförts. 
      • Överlämna Besöksinformation med läkemedelsberättelse i lämpliga fall. Den kan även skickas till patienten i efterhand

      Referenser
      Symtomskattningsformulär Phase 20, version för särskilt boende och hemsjukvård 
      Användning av PHASE-20 – instruktion för vårdpersonal
      Symtomskattningsformulär Phase 20, patientversion
      Symtomskattningsformulär PHASE-Proxy - för personer som inte kan medverka själva
      Beräkning av CG-eGFR

      [1,3] Exempelvis olämpliga läkemedelsval, felaktig dosering, biverkningar, interaktioner, hanteringsproblem och andra problem som är relaterade till en patients läkemedelsanvändning.

      (2)  I sluten vård överlämnas en uppdaterad läkemedelslista till patienten i samband med utskrivning.
        
       

       

      Revisionshistorik:

      Utgåva

      Giltig
      fr o m
      Giltig
      t o m
      Kommentar till ny utgåva

      Godkänd av
      (titel, namn,
      datum)


      1

      2013-06-25

      2014-07-01


      Dokumentet skapat


      Utvecklingschef/
      chefläkare Martin Magnusson

      2

       

       

       

       

       

       

       

       

       

       


      3

       

       

      2014-01-27

       

       

       

       

       

       

       

       

      2014-07-01

      Tillägg under rubrikerna
      Enkel resp. fördjupad läkemedelsgenomgång/
      Upprätta en aktuell läkemedelslista resp. Dokumentera: Ny text angående dokumentation av naturläkemedel och växtbaserade läkemedel samt vitaminer och mineraler i Cosmic.

       

      Ny länk Symtomskattningsformulär PHASE-Proxy - för personer som inte kan medverka själva.

       

      Giltighetstiden förlängd till 2017-09-30

      Martin Magnusson

       

       

       

      Utvecklingschef/
      chefläkare Martin Magnusson

       

      4 2015-12-04 2017-09-30 Enkel läkemedelsgenomgång: Under rubriken "Kartlägg vilka läkemedel patienten är ordinerad respektive använder" har ett tillägg gjorts: Läkemedelsförteckningen kan nås även via Panorama eller Pascal (förutom via nationella patientöversikten).  Vårddirektör/chefläkare Martin Magnusson