Region Östergötland

Riktlinjer för styrande dokument

Dokumentnamn:
Riktlinjer för styrande dokument
Dokumenttyp:
Administrativ riktlinje
Utfärdande PE:
Ledningsstaben (LednStab)
Sökord:
Anvisningar, styrande dokument
Giltig fr o m:
2015-03-25
Utfärdande enhet:
Ledningsstaben
Målgrupp:
Alla enheter
Giltig t o m:
2017-05-31
Framtagen av:
Aina Wallin Martin Magnusson
Godkänd av:
Martin Magnusson
Diarienummer:
RS 2015-323
ICD-10 kod:
Kön:
Alla
Ålder:
Alla

OBS: Dokumentets giltighetsdatum har passerat.

Riktlinjer för framtagning, publicering och implementering av dokument som avser styrning av medicinska eller administrativa flöden inom regionen. Med styrande dokument menas dokumentation som anger krav. Kraven kan vara kopplade till aktiviteter, t.ex rutin- eller processbeskrivningar eller till resultatet av en process.
Inom all verksamhet finns behov avdokument för styrning, normgivning och som stöd för olika processer (vård- eller administrativa processer). Dessa dokument ska publiceras i EpiServer. Dokument av denna typ ska inte sparas i lokal mapp. Dokumenten kan gälla såväl inom regionen, centrum eller på kliniknivå.
Det finns fyra grundtyper av dokument, dessa kan vara medicinska eller administrativa. 

1. Riktlinje
Kortfattad redogörelse eller direktiv för handläggande av ett avgränsat område, relaterat till hantering av patient eller administrativa uppgifter, ofta kunskap och/eller beslutsstöd. 

2. Vårdprogram och Vårdprocessprogram
Vårdprogram beskriver övergripande evidens- och kunskapsbaserad vård/behandling av olika sjukdomsgrupper. Vårdprocessprogram beskriver hela vårdkedjan – VEM som skall göra VAD. I normalfallet skall det inte behövas både ett vårdprogram och ett vårdprocessprogram

3. Rutin/checklista
Specificerar vad som ska göras, vem som ska göra det och när det ska göras i en avgränsad situation. Checklistor återspeglar ofta rutiner men i punktform.

4. Manual
Beskriver i steg för steg exakt hur något ska göras. Styr på klinik/enhetsnivå.

Struktur på publicerade dokument
Mallen ”Riktlinjer och PM” används för alla dokument förutom Vårdprogram och Vårprocessprogram. Det finns en särskild arbetsbeskrivning för publicering: bilaga: Arbetsbeskrivning för PM-mallen (pdf 44 Kb, öppnas i nytt fönster). Dokumentet klassificeras (taggas) sedan i respektive fält med följande metadata. Syftet med detta är att förbättra sökbarheten och skapa möjlighet till filtrering.

1. Ålder
• Alla
• Barn
• Vuxen/äldre

2. Kön
• Alla
• Kvinna
• Man
• Övriga

3. Dokumenttyp
• Medicinsk riktlinje
• Medicinsk rutin/checklista
• Medicinsk manual
• Administrativ riktlinje
• Administrativ rutin/checklista
• Administrativ manual
• Vårdprogram eller vårdprocessprogram (för att välja dessa måste denna dokumenttyp väljas)

4. ICD10-kod (används för medicinska dokument)
• 22 huvudkapitel (när tillämpligt)

Texten läggs sedan direkt i mallen, detta för att ytterligare förbättra sökbarheten. Dokument som enbart innehåller länkar till andra dokument eller till PDF skall inte förekomma. Inte heller får länk till dokument som sparats i lokal mapp förekomma. Alla dokument som finns publicerade med ifyllt sidhuvud ska också gå att öppna för varje besökare.

Produktionsenhetens ansvar för struktur, uppdatering, diarieföring och borttagning av dokument
Det är varje produktionsenhets ansvar att ha interna rutiner och arbetsprocesser för att följa regionens regelverk avseende dokument inklusive system för diarieföring, regelbunden uppdatering och borttagande av dokument som inte längre är aktuella
 
Produktionsenhetsansvaret innefattar även att regelbundet gå igenom de dokument som tidigare upprättats och publicerats. Ansvaret innefattar att kontrollera att dokumenten har diarienummer, slutdatum, är sökbara och att det finns en ansvarig för innehållet och sidansvarig.
Alla gällande vårdprogram, vårdprocessprogram, riktlinjer, manualer och checklistor skall förtecknas /diarieföras för att säkra spårbarhet och arkivering. (Lisa saknar möjlighet till versionshantering och långtidsarkivering detta gäller oberoende av om dokumenten publiceras på Lisa eller förvaras i G:-mapp). Lisa saknar också signeringsmöjlighet. I och med att sidansvarig lagt ut dokument på Lisa efter godkännande skall dock den elektroniska versionen betraktas som signerad och som original. Kopia lagras i förteckning/diariet.
 
Styrande dokument skall klassificeras enligt ovan definierade dokumenttyper. Alla dokument skall vara uppdaterade.
 
Dokument på Lisa är också tillgängliga för privata vårdgivare.
 
Samtliga dokument som publiceras på webbplatsen skall använda framtagna sidmallar och publiceras som webbsidor och inte som uppladdade dokument.

Framtagning och godkännande
Vårdprogram, vårdprocessprogram, riktlinjer, rutin/checklista eller manual som är regionövergripande och som är framtagna för styrning, normgivning och som vårdprocesstöd skall godkännas av regionens tjänstemannaledning innan de publiceras på intranätet. Dessa dokument är i tillämpliga delar styrande och normgivande för landstingets verksamheter och för vårdverksamheter som landstinget har vårdavtal med. Exempelvis så är regionövergripande vårdprogram och vårdprocessprogram styrande för Vårdcentralerna i enlighet med Regelboken för Vårdval.

Publicering
Vid nypublicering och/eller uppdatering av styrande dokumentska alltid en signerad papperskopia arkiveras. Den berörda enheten svarar för att dokumentationen bevaras/gallras enligt de gallringsbestämmelser som regionarkivet föreskriver.
När ett dokument är fastställt och läggs ut på LISA (se ovan) så meddelas berörda verksamheter (e-post till ansvariga verksamhets- och produktionsenhetschefer) att dokumentet finns publicerat. Det är verksamhetschefens ansvar att sprida kunskap om publiceringen på enheten.

Ansvar för implementering
• När det gäller regionövergripande riktlinjer, vårdprogram och vårdprocessprogram är det den/de enheter som tagit fram programmet som är ansvarig för att ta fram förslag på hur programmet skall implementeras (ex hur informationen om nya program skall ske, särskilda utbildningsinsatser etc). Berörd ledningsnivå fastställer hur implementeringen skall ske och har ansvar att följa upp implementeringen.
• När det gäller administrativa riktlinjer så skall det anses vara implementerat när berörda linjechefer fått information.

Martin Magnusson
Vårddirektör