Region Östergötland

Ätstörningsvård för barn, unga och vuxna

Dokumentnamn:
Ätstörningsvård för barn, unga och vuxna
Dokumenttyp:
Vårdprocessprogram
Utfärdande PE:
Närsjukvården i västra Östergötland (NSV)
Sökord:
Ätstörning
Giltig fr o m:
2012-04-01
Utfärdande enhet:
Ätstörningsenheten länsteam
Målgrupp:
Vårdgivare inom landstinget i Östergötland
Giltig t o m:
2018-04-01
Framtagen av:
Arbetsgrupp för vårdprocessprogram ätstörning
Godkänd av:
Gerd Sandgren Lundström, närsjukvårdsdirektör NSV, Henrich Wilander, närsjukvårdsdirektör NSC, Martin Strömstedt, närsjukvårdsdirektör NSÖ
Diarienummer:
NSC 2012-155
ICD-10 kod:
(F00-F99) Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar
Kön:
Alla
Ålder:
Alla

Föreliggande vårdprocessprogram omfattar Anorexia nervosa, Bulimia nervosa och ätstörning UNS. Det är i första hand riktat till vårdgivare inom Landstinget i Östergötland, såväl landstingsdrivna som privata. Även skolhälsovården ingår i målgruppen, eftersom ungdomar med ätstörning har sin vardag inom skolan.

 

Vårdnivå/remiss

God ätstörningsvård bygger på att det finns ett väl fungerande samarbete mellan olika nivåer och yrkeskategorier. Inom specialistvården ska det finnas multidisciplinära team. Patienter ska efter behov ha tillgång till följande kompetenser: läkare, sjuksköterska, psykolog, socionom, dietist, arbetsterapeut, sjukgymnast och psykoterapeut.

Vårdnivå


 

 

Remiss

Alla enheter, med undantag av Länspsykiatrin, tar emot egenremisser.

Skolhälsovård

  • vid behov remittera till primärvård för somatisk undersökning för att utesluta alternativa sjukdomstillstånd
  • vid behov remittera till barn- och ungdomspsykiatri eller vuxenpsykiatri

Remiss till specialistvård:

Vad ska remissen innehålla? Var god se blankett.

Vart ska remissen skickas? På den här länken finns en förteckning över vid vilken mottagning i Östergötland man söker ätstörningsvård beroende på ålder och kommuntillhörighet.

Primärvård

  • vid behov remittera till barn- och ungdomspsykiatri eller vuxenpsykiatri
  • ta emot remisser från specialistpsykiatrin rörande patienter som bedöms som färdigbehandlade beträffande ätstörningen, men där fortsatt behandling av somatiska följdtillstånd behövs. Detta inkluderar tillstånd där psykiatrisk behandling inte längre tillför förbättring av ätstörningen

Remiss till specialistvård:

Vad ska remissen innehålla? Den ska innehålla information om preliminär diagnos, aktuella ätstörningssymptom (övergripande beskrivning), matanamnes, ätstörningsutveckling (när började första ätstörningssymptomen?), aktuell vikt och längd samt vikt före insjuknandet. Ge också en kort beskrivning av patientens sociala situation liksom psykiskt status/psykiatriskta symptom.

Vart ska remissen skickas? På den här länken finns en förteckning över vid vilken mottagning i Östergötland man söker ätstörningsvård beroende på ålder och kommuntillhörighet.

Ungdomshälsa

  • vid behov remittera till primärvård för somatisk undersökning för att utesluta alternativa sjukdomstillstånd
  • vid behov remittera till barn- och ungdomspsykiatri eller vuxenpsykiatri

Remiss till specialistvård:

Vad ska remissen innehålla? Den ska innehålla information om preliminär diagnos, aktuella ätstörningssymptom (övergripande beskrivning), matanamnes, ätstörningsutveckling (när började första ätstörningssymptomen?), aktuell vikt och längd samt vikt före insjuknandet. Ge också en kort beskrivning av patientens sociala situation liksom psykiskt status/psykiatriskta symptom.

Vart ska remissen skickas? På den här länken finns en förteckning över vid vilken mottagning i Östergötland man söker ätstörningsvård beroende på ålder och kommuntillhörighet.

Barn- och ungdomspsykiatri samt vuxenpsykiatri

  • vid behov remittera till länspsykiatri
  • när länets tillgängliga resurser är otillräckliga eller uttömda kan remiss till annan vårdgivare övervägas
  • vid behov remittera till primärvården patienter, som inom specialistpsykiatrin bedöms vara färdigbehandlade beträffande ätstörningen, men som behöver fortsatt behandling för somatiska följdtillstånd

Länspsykiatri

  • ta emot remisser endast från specialistpsykiatrins öppenvård
Symptom

Tidig upptäckt och snabbt insatt behandling är en av de viktigaste faktorerna för god prognos.

Tidiga tecken

  • Vill äta ”nyttigt”, undviker produkter med fett och kolhydrater
  • Slutar äta godis (trots att övriga familjen äter godis)
  • Vill övergå till vegetarisk kost
  • Motionerar mer och oftare än tidigare
  • Hoppar över skolmaten/middagen med motiveringen är ”mätt” eller ”har redan ätit”

Symptom

Vanliga symptom är trötthet, huvudvärk, förstoppning och frusenhet liksom viktnedgång eller utebliven förväntad viktuppgång vid fortsatt längdtillväxt.

Vid restriktivt ätande ser man oftast typiska tecken på generell avmagring. Underhudsfettet reduceras och så småningom även muskelmassan och benknotorna framträder tydligt vid axlar, höfter och knän. Huden är ofta torr och sprucken och håret tunt och sprött. Hudtemperaturen är ofta nedsatt med kalla händer och fötter och många gånger även perifer cyanos.

Gravt avmagrade patienter kan uppvisa en fin behåring (lanugobehåring) i ansikte, nacke och på ryggen. Patienter som kräks kan få svullna spottkörtlar vilket ibland kan dölja intrycket av magerhet. Långsammare hjärtrytm och lågt blodtryck är också vanligt.

Vid bulimia nervosa är vikten oftast normal. Menstruationerna är många gånger oregelbundna men kan vara helt normala. Om kräkningar förekommer som kompensatoriskt beteende kan man se svullna spottkörtlar vilket kan avspeglas i förhöjda amylasvärden. Kräkningar kan också ge upphov till hypokalemi och hypokloremisk alkalos.

 

Diagnos och utredning

Diagnos

Det finns två klassifikationssystem för diagnoser inom psykiatrin, ICD10 och DSM-IV. DSM-systemet ger en tydligare beskrivning av diagnoskriterierna, men klassifikation enligt ICD är det som används i journalsystemet. På primärvårdsnivå räcker det att urskilja ätstörning, men inom specialistvården är det av värde att precisera mera. Nedanstående tabell kan ge vägledning vid översättning mellan diagnossystemen.

ICD10 DSM IV
Anorexia nervosa F50.0 Anorexia nervosa 307.1
Atypisk anorexia nervosa F50.1
I huvudsak en anorektisk symptomatologi men alla kriterier ej uppfyllda
Ätstörnings UNS typ1 och 2
Bulimia nervosa F50.2 Bulimia nervosa 307.51
Atypisk bulimia nervosa F50.3
I huvudsak en bulimisk symptomatologi men alla kriterier ej uppfyllda
Ätstörnings UNS typ 3
Andra specificerade ätstörningar F50.8
Redigera texten till t ex Hetsätningsstörning
Ätstörnings UNS typ 6
Ätstörning ospecificerad F50.9
Blandformer av anorektisk och bulimisk symptomatologi
Ätstörning UNS typ 4 och 5

Utredning

Skolhälsovård

Akutbedömning
Vid suicidförsök ska specialistpsykiatri omedelbart kontaktas.
Vid total mat-/dryckvägran ska läkare inom medicinklinik omedelbart kontaktas.

Om 2-3 av nedanstående kriterier är uppfyllda, bör läkare vid medicinklinik omedelbart kontaktas.

  • puls <40 slag/min
  • oregelbunden puls
  • kroppstemperatur <35,0°C
  • blodtryck systoliskt <80
  • BMI <13,5(vuxen)

En av de viktigaste uppgifterna inom skolhälsovården är att uppmärksamma tidiga tecken på ätstörning. Var god se avsnittet ”Symptom”.

Vid misstanke om ätstörning bör en intervju med eleven göras. 

Det är också viktigt att göra en somatisk kontroll.
 

Primärvård

Akutbedömning
Vid suicidförsök ska specialistpsykiatri omedelbart kontaktas.
Vid total mat-/dryckvägran ska läkare inom medicinklinik omedelbart kontaktas.

Om 2-3 av nedanstående kriterier är uppfyllda bör läkare inom medicinklinik kontaktas:

  • puls <40 slag/min
  • temp <35,0°C
  • elektrolyter i obalans
  • förlängd QT-tid
  • infektion hos allvarligt avmagrad patient
  • BMI <13,5 (vuxen)
  • blodtryck systoliskt<80

Utöver sedvanlig konsultation är det viktigt vid misstänkt ätstörning att kartlägga symptombilden. Detta kan göras genom en riktad intervju.

Intervjun ska för tonåringar och vuxna kompletteras med SCOFF-testet

Laboratorieprover
Provtagning bör allmänt sett individualiseras. Samråd med medicinkonsult kan vara lämpligt både för specifika frågeställningar om enskild patient och vid utformning av lokala rutiner. Förslag till basal provtagning finns här.

Specialistpsykiatri

Akutbedömning
Vid suicidförsök läggs patienten in på medicinklinik eller psykiatrisk klinik.

Om 2-3 av de övriga ovanstående kriterier är uppfyllda ska inläggning övervägas.

  • suicidförsök
  • total mat-/dryckvägran
  • puls <40 slag/min
  • temp <35,0°C
  • elektrolyter i obalans
  • förlängd QT-tid
  • infektion hos allvarligt avmagrad patient
  • BMI <13,5 (vuxen)

Inledningsvis görs en klinisk intervju  som syftar till att få information för att göra bedömning kring grad av ätstörningssymptom, medicinska komplikationer, patientens allmänna funktionsnivå, patientens motivationsnivå samt patientens familj och sociala nätverk. Beskrivningen av sjukhistorien bör innefatta sjukdomsförlopp, från de första symptomen till de nu aktuella, inkluderande viktutveckling (inhämta vikt/längdkurva från BVC och skolhälsovården).

I utredningsfasen görs också en somatisk utredning. Utredningen innebär sökande efter somatiska tecken på ätstörning, viktkontroll och medicinsk anamnes. Den syftar till att kartlägga ätstörningssymptom och utesluta andra somatiska sjukdomar.

Specialistpsykiatrin i Östergötland har i uppdrag att använda det datorbaserade bedömnings- och kvalitetssäkringssystemet Stepwise.

 

Differentialdiagnoser

Somatiska differentialdiagnoser:
• hyperthyreos
• diabetes mellitus
• binjurebarksinsufficiens (Mb Addison)
• hypofysinsufficiens
• inflammatorisk tarmsjukdom
• celiaki
• hjärntumör
• allvarlig infektionssjukdom
• gastro/esofagal reflux

Somatisk samsjuklighet är inte ovanligt, främst då ätstörningar och diabetes. Med tanke på den stora samsjukligheten är samarbetet med andra vårdenheter av stor vikt.

Psykiatriska differentialdiagnoser:
• depression
• bipolär sjukdom
• social fobi
• kräkfobi
• generaliserat ångestsyndrom
• panikångest
• tvångssyndrom
• PTSD
• missbruk
• neuropsykiatriska tillstånd (framförallt ADHD och Aspergers syndrom)
• personlighetsstörningar

Många patienter med ätstörningar har flera diagnoser. Av vuxna patienter har cirka 65% någon annan psykiatrisk diagnos, främst ångest och depression, missbruk, bipolär störning eller personlighetsstörning. Hos barn och ungdomar är samsjukligheten cirka 40%. Också här är ångest och depression den vanligaste samsjuklighetsdiagnosen. Olika typer av neuropsykiatriska tillstånd är vanliga hos både barn och vuxna.

Epidemiologi

Mellan 0,5 - 1% av alla kvinnor i övre tonåren och vuxen ålder uppfyller kriterierna för Anorexia nervosa medan 1 - 2% uppfyller kriterierna för Bulimia nervosa. Vid varje tidpunkt rapporterar dock så många som 10% eller fler av kvinnorna symptom på ätstörning.

Enligt befolkningsstatistik 2010 finns det ca 41 700 kvinnor mellan 15 och 29 år i Östergötlands län. Detta skulle innebära att drygt 4 000 kvinnor skulle lida av någon form av ätstörning och av dessa skulle mellan 200 - 400 ha diagnosen Anorexia nervosa och 400 - 800 ha Bulimia nervosa. Därutöver tillkommer patienter i andra åldrar och pojkar/män.

Förekomsten av anorexi hos pojkar i 17-årsåldern är ca 0,1%. Prevalensen i yngre åldrar är inte helt känd men andelen pojkar förefaller där vara högre. Hetsätningsstörning är vanligt bland personer med kraftig övervikt, där prevalensen bedöms vara ca 30%. Här är fördelningen mellan könen ganska lika.

Behandling

Det finns i nuläget evidens för följande behandlingar:

Anorexia nervosa:

  • Familjeintervention/-terapi för barn och ungdomar
  • Manualbaserad parterapi för vuxna patienter

Bulimia nervosa:

  • Kognitiv beteendeterapi (KBT) som förstahandsval för patienter med måttliga till svåra symptom, vars ålder inte kräver familjeterapi
  • Interpersonell psykoterapi (IPT)

Ätstörning UNS:

  • Rekommendationen är att följa riktlinjer för behandling av den ätstörning som mest liknar den som den aktuella patienten lider av
  • Kognitiv beteendeterapi bör erbjudas vuxna med hetsätningsstörning

Beprövad erfarenhet talar för att det är viktigt med ett multidisciplinärt teamarbete kring ätstörningspatienter, där flera olika behandlingsformer, förutom ovanstående, kan ingå, t ex:

självhjälpsprogram, psykopedagogisk behandling, ätträning, nutritionsbehandling, kroppskännedom, psykodynamisk psykoterapi, konstnärliga terapier och arbetsterapeutiska insatser. Behandlingen bör skräddarsys för varje patient avseende såväl omfattning som innehåll. Ofta behöver flera olika behandlingsinsatser samverka samtidigt eller sekventiellt. Behandling ges individuellt, i grupp och/eller i familjen. Vid behov kan behandlingen intensifieras i mellanvårdsformer inklusive dagvård. I vissa fall krävs också heldygnsvård. Var god se vårdprogrammet för närmare beskrivning av behandlingsformerna.

Vem gör vad?


Första linjen
Skolhälsovård Somatisk kontroll, matdagbok, rådgivning, motivationsarbete.
Primärvård Somatisk undersökning/kontroll, rådgivning, motivationsarbete.
Ungdomshälsa Rådgivning, motivationsarbete.

Barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri
Öppenvård Somatisk undersökning/kontroll, rådgivning, matdagbok, självhjälpsbok, ätträningsgrupp, dietiststöd. sjukgymnastik, arbetsterapi farmakologisk behandling, psykopedagogisk insats samt psykoterapi individuellt, i grupp och/eller i familj.
Mellanvårdsformer Dagvård, behovsanpassade insatser i hemmiljö.
Heldygnsvård* Nutritionsbehandling, somatisk övervakning, vård i enlighet med lokala PM.

*Inslag från öppenvårdsbehandling förekommer även i mellan- och heldygnsvård. I tabellen anges endast det unika som tillförs vid varje steg i vårdkedjan.

Länspsykiatri

Öppenvård Rådgivning, behandling i öppenvård som ovan samt psykoterapeutiska behandlingsformer som kan saknas på enskilda mottagningar.
Mellanvård Länsövergripande dagvård, multifamiljeterapi, behovsanpassat stöd i hemmiljö.
Kompetenscentrum Handledning, konsultation, kompetensutveckling.


Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling vid ätstörningstillstånd används på flera indikationer, inte sällan för att komma åt sekundära symptom såsom depression, ångest och tvång.

Anorexia nervosa
Att behandla anorexipatienter med enbart medicinering saknar stöd i befintlig evidens. Det finns ingen medicinering med visad effekt på de centrala medicinska och psykologiska anorexisymptomen. Farmakologisk behandling vid Anorexia nervosa är dessutom förknippad med en hög frekvens av behandlingsavbrott, som tyder på att befintliga mediciner inte tolereras av patienter med anorexi. Neuroleptika så som Olanzapine och Risperidon kan möjligtvis ha en viss positiv effekt på viktutveckling och tvångssymptom.

Bulimia nervosa
Fluoxetin har stöd i befintlig evidens men detta gäller bara kortsiktiga effekter på centrala beteendemässiga och psykologiska bulimisymptom. Farmakologisk behandling är enbart ett komplement till annan behandling.

Vid svår ångest i samband med måltider kan det undantagsvis vara aktuellt att behandla med Theralen en halvtimme före måltid, alternativt Atarax. Denna behandling ska dock endast vara synnerligen kortvarig.

Heldygnsvård

Indikation för akut slutenvård

  • suicidförsök
  • total mat-/dryckvägran
  • låg puls <40
  • temp <35,0°C
  • elektrolyter i obalans
  • förlängd QT-tid
  • infektion hos allvarligt avmagrad patient
  • BMI <13,5 (vuxen)

Indikation för planerad slutenvård

  • självdestruktivt beteende 
  • allvarliga eller svårbedömda suicidtankar
  • lång sjukdomsduration 
  • bristande behandlingsmotivation 
  • kris i familjen eller uttröttad familj 
  • bristande nätverk
  • behov att bryta beteenden

Lokala PM

Länets enheter har utarbetade lokala PM för heldygnsvård vid ätstörning.

Uppföljning

Remissionskriterier

Ätstörningen kan anses färdigbehandlad, när patienten har uppnått:

  • Normalt ätbeteende och mättnadskänsla
  • Normal vikt
  • Normala blodvärden
  • Normalt psykiatriskt status
  • Återvändande till skola/arbete och normala fritidsaktiviteter
  • Att mat och vikt inte längre är ett problem
  • Att ingen hetsätning eller kräkning förekommit under de tre senaste månaderna

Årsuppföljning Stepwise

Det åligger specialistpsykiatrin att göra uppföljningsregistreringar.

Sjukskrivning

Om patienten är under 16 år kan en kortare deltidsjukskrivning av föräldrarna vara lämpligt för att ge dem möjlighet att finnas till hands vid patientens måltider.

Socialstyrelsens rekommendationer vid Anorexia nervosa:

  • Vid AN med måttlig undervikt och utan allvarliga kroppsliga manifestationer bör sjukskrivning helt undvikas.
  • Vid AN med allvarlig svält och utpräglad undervikt (BMI under 14) kan tillfällig sjukskrivning 2–5 månader behövas. Vid långvarig utpräglad undervikt på grund av Anorexia nervosa kan inte alltid full arbetsförmåga återställas. Arbete på deltid kan vara ett alternativ för att undvika social isolering och ytterligare kronifiering.
  • Sjukskrivning i förebyggande syfte kan behövas då patienten genomgår medicinsk behandling som kräver daglig närvaro t.ex. dagvårdsbehandling.

Socialstyrelsens rekommendationer vid Bulimia nervosa:

  • Sjukskrivning är ofta negativ och bör normalt undvikas.
  • Vid BN med allvarliga och destruktiva symptom kan patienten behöva behandlas i dag- eller heldygnsvård. Sjukskrivning under behandlingen är då indicerad.
  • Vid långvariga och behandlingsresistenta fall av BN kan inte alltid full arbetsförmåga återställas. Arbete på deltid kan då vara ett alternativ för att undvika social isolering och att sjukdomen blir kronisk.
Kvalitetsindikatorer

Primärvård/ungdomshälsa

  • Andel remisser för ätstörningsbehandling där ätstörningsdiagnosen bygger på strukturerad metod (SCOFF)

Specialistpsykiatri

Andel patienter med diagnostiserad ätstörning för vilka det gjorts en dokumenterad vårdplan.
  • Andel nya patienter som registrerats i kvalitetssäkringsinstrumentet Stepwise
  • Andel patienter som efter ett år följts upp i kvalitetssäkringsinstrumentet Stepwise
  • Andel patienter som vid uppföljning efter ett år uppvisar en kliniskt signifikant förbättring i sin ätstörningspatologi
  • Andel patienter som vid uppföljning efter ett år inte längre uppfyller de diagnostiska kriterierna för någon ätstörning (SEDI)
Prevention

Det är kontraindicerat att rikta information angående ätstörningar direkt till barn och ungdomar. Information till dessa ska i stället gälla den friska kroppens funktioner.

Viktiga inslag vid prevention är att:

  • stärka ungdomars självkänsla och självförtroende gällande livsstil och förhållningssätt
  • att tidigt upptäcka och behandla ätstörning för att vända en påbörjad negativ utveckling
  • att rikta information till föräldrar och personal som möter barn/ungdomar
Kunskapsunderlag

Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholms läns landsting 2010. Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling.

Socialstyrelsen 2010. Nationella riktlinjer, försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Sjukskrivning vid anorexia nervosa.
http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod/anorexianervosa

Socialstyrelsen 2010. Nationella riktlinjer, försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Sjukskrivning vid bulimia nervosa. http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod/bulimianervosa

Stockholms läns landsting 2009. Regionalt vårdprogram Ätstörningar.

Svenska Psykiatriska Föreningen och Gothia 2005. Ätstörningar - kliniska riktlinjer för utredning och behandling, svensk psykiatri nr 8.

Östergötlands läns landsting 2010. Vårdprogram för barn, ungdomar och vuxna med ätstörningar. Del I Specialistpsykiatri, Del II Primärvård, Del III Skolhälsovård.

Revisionshistorik:

Revisionshistorik:

2017-08-22 3 inaktuella länkar ang vårdprogram: Specialistpsykiatri, primärvård och skolhälovård borttagna från första stycket.