Region Östergötland

Adrenalinpenna - riktlinjer för förskrivning

Dokumentnamn:
Adrenalinpenna - riktlinjer för förskrivning
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Utfärdande PE:
Hjärt- och medicincentrum (HMC)
Sökord:
Anafylaxi, allergisk reaktion, adrenalin
Giltig fr o m:
2013-03-05
Utfärdande enhet:
Allergicentrum
Målgrupp:
Alla läkare och sköterskor inom LiÖ
Giltig t o m:
2019-01-31
Framtagen av:
Öl Ulla Nyström Kronander, Öl Karel Duchen
Godkänd av:
Öl Ulla Nyström Kronander, medicinskt ledningsansvarig
Diarienummer:
HMC-2013-00106
ICD-10 kod:
(S00-T98) Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre orsaker
Kön:
Alla
Ålder:
Alla

OBS: Dokumentets giltighetsdatum har passerat.

Riktlinjer för förskrivning av adrenalinpenna
samt kortisontabletter och antihistamin
vid akuta allergiska tillstånd och anafylaxi


En allergisk reaktion som kräver adrenalin vid ett akutbesök behöver inte betyda att patienten behöver förskrivas adrenalin för egenbehandling.
Att få adrenalinpenna på recept innebär för många patienter en försämrad livskvalitet med oro för att alltid behöva ha sin akutmedicin tillhands resten av livet. För andra kan det ge en trygghet.

Det är viktigt att säkerställa att de som är utrustade med adrenalin och övriga akutmediciner mot allergiska reaktioner kan hantera sina läkemedel på ett riktigt sätt.


Definitioner

Svensk förening för allergologi (SFFA) har i sitt dokument om Anafylaxi från år 2013 givit en klinisk definition på anafylaxi som en akut, svår, oftast snabbt insättande systemisk överkänslighetsreaktion från flera olika organsystem och som är potentiellt livshotande.
Reaktionen inkluderar alltid en objektiv respiratorisk, kardiovaskulär och /eller kraftig allmänpåverkan.
Endast symtom från hud, ögon och näsa eller gastrointestinala besvär skall inte kallas anafylaxi utan benämnas akut allergisk reaktion.
Den akuta allergiska reaktionen kan övergå i en anafylaktisk reaktion om den inte behandlas.

Det är viktigt att försöka gradera anafylaxins svårighetsgrad utifrån hur allvarliga symtomen är. Nedanstående svårighetsgradering är från SFFAs dokument.

Svårighetsgrad Hud Ögon o näsa Mun o magtarm Luftvägar Hjärta o kärl Allmäna symptom
Allergisk reaktion men ej anafylaxi

Klåda
Flusch Urticaria
Angioödem

 

Konjunktivit
Rinit
Munklåda
Läppsvullnad
Svullnadskänsla mun
Illamående
Lindrig buksmärta
Enstaka kräkning
Trötthet
Anafylaxi
grad 1
-""- -""- Ökande buksmärta
Diarré
Upprepade kräkningar
Heshet
Lindrig bronkobstruktion
Tachycardi Uttalad trötthet
Rastlöshet
Oro
Anafylaxi
grad 2
-""- -""- -""- Skällhosta
Sväljningsbesvär
Medelsvår bronkobstrukt
-""- Svimningskänsla
Katastrofkänsla
Anafylaxi
grad 3
-""- -""- Urin- och faecesavgång Hypoxi
Cyanos
Svår bronkobstruktion
Andningsstopp
Hypotoni
Bradycardi
Arytmi
Hjärtstopp
Förvirring
Medvetslöshet



När skall adrenalinpenna förskrivas?
Vuxna o barn

Vid anafylaxi grad 2-3
• Av bi- eller getingstick (och ännu ej behandlad med specifik immunterapi)
• Av födoämnen
• Patient som vid mer än ett tillfälle har haft en anafylaktisk reaktion där man ej kunnat fastställa orsak. 

Och
• Är beredd på att alltid bära med sig adrenalinpenna och att injicera den själv


Vilka patienter kan man överväga att förskriva adrenalinpenna?

• Vid anafylaxi grad 1 av bi/getingallergi eller födoämnen, där speciella yttre omständigheter föreligger, exempelvis lång väg till sjukhus eller har en svår el. underbehandlad astma
• Angioödem med kraftiga svullnader i munhålan eller av tungan, inte bara i läppar.
• Vid allergiska symtom av luftburen kontakt med födoämnen
• Vid svår latexallergi

Och
• Är beredd på att alltid bära med sig adrenalinpenna och att injicera den själv


Vilka patienter skall ”aldrig” förskrivas adrenalinpenna?

• Akut allergisk reaktion av lindrigare slag som inte kan definieras som anafylaxi enligt ovan
• Patient som oavsett tidigare reaktion inte är beredd att alltid bära med sig adrenalinpenna eller injicera sig själv

 

Vilka läkare skall ordinera – förstagångsförskriva adrenalinpenna?

• Barnallergolog eller barnläkare med erfarenhet av utredning och behandling av barn med allergi och annan överkänslighet
• Vuxenallergolog eller läkare med erfarenhet av utredning och behandling av vuxna med allergi och annan överkänslighet
• Annan läkare efter samråd med barn- eller vuxenallergolog
• Vid akutbesök kan adrenalinpenna förskrivas men patienten skall då alltid remitteras till allergolog för utredning och ställningstagande till fortsatt förskrivning

Vid förstagångsförskrivning skall patienten noggrant instrueras om hur adrenalinpennan fungerar, se nedan.


Vilka läkare kan förnya förskrivning av adrenalinpenna?

• Läkare på enhet där förstagångsförskrivning skett
• Patientens ordinarie läkare om remittering för fortsatt förskrivning har skett


Hur skall fortsatt förskrivning ske till de personer som fått adrenalinpenna och kortison via primärvården under flera år?

Förnya inte recept utan kontakt med patienten (telefon/besök)
Försök att identifiera och finna dokumentation om den akuta allergiska reaktion som föranledde förskrivningen första gången.
Om riktlinjerna för förskrivning är uppfyllda skall patienten få komma till mottagningen för instruktion och träningsinjektion.

Dokumentera indikationen i Cosmic under rubriken överkänslighet i gemensamma dokument samt varningsmärkning. Dokumentera också när patienten har fått träning och information.
Om byte av adrenalinpenna sker eller om patienten aldrig fått instruktion eller träningsinjektion med nuvarande adrenalinpenna skall information och träning ges.

Om kriterierna för förskrivning inte uppfylls skall patienten informeras av vederbörande läkare och vid behov ska alternativ medicin för akut allergisk reaktion ordineras, d.v.s. antihistamin och kortison.

Om det råder tveksamhet om det finns indikation för adrenalinpenna kan barn- eller vuxenallergolog konsulteras per telefon, brev eller remiss för eventuell förnyad utredning. Detsamma gäller om patient/föräldrar uttrycker stor oro för att inte få medicin som tidigare.


Vilken adrenalinpenna ska förskrivas?

Fyra alternativ finns:

Emerade 0,5mg/dos till vuxna >60 kg
              0,3 mg/dos till vuxna och barn över 5 år
              0,15 mg/dos till barn under 5 år

Anapen 0,3 mg/dos till vuxna och barn över 5 år    
Anapen junior 0,15 mg/dos till barn under 5 år

Epipen 0,3 mg/dos till vuxna och barn över 5 år               
Epipen junior 0,15 mg/dos till barn under 5 år

Jext 0,3 mg/dos till vuxna och barn över 5 år               
Jext 0,15 mg/dos till barn under 5 år

Emerade har en lång nål vilket kan ge säkrare im administrering. Den har också längst hållbarhet. Minst två pennor bör förskrivas och receptet itereras. Vid svår anafylaxi kan adrenalininjektion behöva ges upprepat.
Antihistamin och kortisontabletter skall alltid förskrivas tillsammans med adrenalinpenna
Dokumentera i Cosmic under sökord överkänslighet samt under varningssymbolen vad som föranleder förskrivningen och att patienten har fått adrenalin förskrivet.

Adrenalin till barn <10 kg

Adrenalin 1mg/ml, 0,01 mg/kg(= 0,01 ml/kg) im. Diskutera gärna med barnallergolog om och när 0,15 mg-dosen kan ges till yngre barn än ett år.

Patientundervisning vid ordination

Patienten skall lära sig hur pennan fungerar och användes och hur han/hon skall injicera sig själv. Patienten skall träna att injicera med övningspenna eller helst riktig penna så att hon lär känna adrenalineffekten. Man använder då barndosen, d.v.s. 0,15 mg. När det gäller mindre barn kan föräldrarna ge sig själva sprutan.  Dokumentera att informationen har givits.

Bra informationsmaterial finns på internet.
Emerade: http://www.emerade.com/se
Epi-pen: http://www.medicininstruktioner.se/Product.asp?ProductId=3
Jext: http://www.medicininstruktioner.se/Product.asp?ProductId=76

Patienten skall veta vilka symtom som föranleder indikation för injektion.
Adrenalinet skall ges före antihistamin och kortison.
Patienten skall veta hur hon bör bete sig efter injektionen (larma omgivningen, ringa 112, uppsöka sjukvård, undvika fysisk ansträngning och kall dryck).
Behandlingsplan för akutsituationer skall ges. Blankett för detta finns i Cosmic (Blankettbibliotek, alla blanketter, övrigt, allergi)

Vid receptförnyelse skall patienten erbjudas repetition av ovanstående

Vilka patienter skall förskrivas kortisontabletter och antihistamin för akuta allergiska tillstånd?

• Alla som får adrenalinpenna förskrivet enligt ovanstående riktlinjer
• Personer som haft upprepade svåra allergiska reaktioner där enbart antihistamin tabletter inte ger tillräcklig symtomlindring men där adrenalin inte är indicerat
• Patienter med risk för livshotande astmaattacker
• Astmatiker skall dessutom ha tillgång till snabbverkande luftrörsvidgande behandling

OBS Effekten av peroralt (eller parenteralt) tillfört kortison kommer först efter cirka ½ timme och maximal effekt efter cirka 4 timmar.
Avsikten med medicineringen är att blockera sena effekter av den allergiska reaktionen. 
 

Vilka preparat skall förskrivas?

Kortison :
Vuxna
T. Prednisolon 10 mg
5 tabl vid akut allergisk reaktion
Eller
T. Betapred 0,5 mg
10 tabletter vid akut allergisk reaktion, skall lösas upp i vatten eller tuggas.
Blisterförpackning som kan vara svår att öppna i akuta situationer.


Barn
T. Betapred 0,5 mg
Skall lösas upp i vatten eller tuggas.
Blisterförpackning som kan vara svår att öppna i akuta situationer.
< 10 kg 6 tabl
> 10 kg 10 tabl


Antihistamin:
Vuxna
Det antihistamin som patienten använder sedan tidigare i dubbel dos eller
T. Loratadin 10 mg, 2 tabl.
T. Clarityn S 10 mg, 2 tabl.

Barn
Aerius munsönderfallande tablett
1-5 år 2,5 mg
> 5 år 5 mg
Aerius, oral lösn, 0,5 mg/ml
6 mån-1 år 2 ml
1-5 år 2,5-5 ml

Frystorkade tabletter har inte snabbare tid för tillslag men är lätt att ge även till små barn, tabletten smälter snabbt i munnen och är lättare att ha med sig än mixtur. 

 

Litteratur/Källor

SFFAs kompendium om Anafylaxi
www.SFFA.nu 

EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines Allergy 2014 May 69 (5):590-601

Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report. J Allergy and Clin Immunol 2006;117:391-7.

2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis.
Curr.Opin. Allergy Clin Immunol. 2012 Aug;12(4):389-99.
Simons et al

Gemensamma riktlinjer för vård och omhändertagande av barn och ungdomar med adrenalin som anafylaxiprofylax i Dalarna. 2006-11-01
http://www.sjukhusbiblioteken.se/webfiler/Docs/FaLas/BarnKlin/Adrenalinprojektet.doc

Svenska Barnläkarföreningens sektion för barnallergologi, stencilsamling
Stencil D1.