Region Östergötland

Munvård

Dokumentnamn:
Munvård
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Utfärdande PE:
Närsjukvården i västra Östergötland (NSV)
Sökord:
Munvård
Giltig fr o m:
2015-10-01
Utfärdande enhet:
Medicinska specialistkliniken Lasarettet i Motala
Målgrupp:
Medarbetare inom avancerade hemsjukvård LiÖ och inom Medicinska specialistkliniken LiM
Giltig t o m:
2018-10-31
Framtagen av:
Birgitta Rindborn, vårdenhetschef
Godkänd av:
Ulf Rosenqvist bitr verksamhetschef/MLL
Diarienummer:
NSV 59/2011
ICD-10 kod:
Kön:
Alla
Ålder:
Alla

MUNVÅRD


Riskbedömningsinstrument ROAG, http://www.palliativ.se/mainfrm.aspx

God munstatus är viktigt för allmäntillstånd och välbefinnande. Munnen har flera funktioner förutom att äta, dricka och känna smak används den för kommunikation i form av tal men också för olika känsloyttringar. Dessutom har munnens och tändernas kondition betydelse för utseendet och självkänslan. Problem från munnen påverkar människan inte bara fysiskt utan även i psykosocialt hänseende och kan ytterst leda till social isolering.
För en patient med en allvarlig sjukdom är tandvård/munvård extra viktig, till exempel vid en malign sjukdom eller vid behandling av den, kan dolda infektioner i munnen blossa upp.
Målet vid svåra sjukdomstillstånd och i livets slutskede är att patienten ska ha så lite obehag från munnen som möjligt, därför är det viktigt att tänder och munhåla blir omsedda så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet. Som hjälp för en strukturerad bedömning och dokumentation använd riskbedömningsinstrumentet ROAG (Revised Oral Assessment Guide), som finns på Svenska Pallitivregistrets sida (För vårdpersonal, Kunskapsstöd, Korta dokument, Munvård).
En fortsatt kontakt med den egna tandläkaren är i flesta fall mest naturlig, i annat fall kan sjukhustandvården vara behjälplig.
 
Enligt tandvårdslagen 8a § har vissa personer rätt till nödvändig tandvård vilken ingår i högkostnadsskyddet (se länken nedan). För dessa personer krävs det att ett intyg om rätt till uppsökande och nödvändig tandvård utfärdas. Kommunens omsorgspersonal, sjukvårdspersonal inom primärvård, avancerad hemsjukvård, psykiatri och habilitering utfärdar intygen efter genomgången utbildning.
Grundat på intyget utfärdas ett personligt tandvårdskort.
Läs mer om landstingets tandvårdsstöd till äldre.
Vid frågor kontakta Tandvårdsgruppen, tel: 010 -103 73 27 eller e-post: landstinget@regionostergotland.se

Mycositschema 


Generella råd och vårdåtgärder vid problem från munnen

  • Huvudprinciperna för munvård: status/bedömning, åtgärd, utvärdering samt dokumentation.
  • Inspektera: vad som ska rengöras, har patienten egna tänder, proteser eller implantat, frakturerade vassa tänder, hur ser tandköttet, tungan och munslemhinnan ut, sår, blåsor, svamp.
  • Rengör regelbundet, helst morgon och kväll samt gör daglig inspektion.
  • Rengör/borsta även tungan vid behov.
  • Använd extra mjuk tandborste vid tandborstning och undvik vanlig tandkräm som kan vara stark och irriterande för slemhinnorna, pröva t ex Zendium®, Salutem®, Biothéne®.
  • Rengör proteser med vanlig tandborste eller med särskild protestandborste. Var speciellt noga med ytor som ligger an mot munslemhinnan. Använd tandkräm utan slipmedel eller oparfymerad flytande tvål. Lägg rengjord protes i vatten med Corega tabs® över natten.
  • Smörj munnen och läpparna t.ex med saliversättningsmedel eller smakfri matolja, gärna 1 gång/timme.
  • Om patienten ”samlar mat”, tvätta ur munhålan efter måltider. Kontrollera så att inte läkemedel ligger kvar i munhålan, risk för frätskador.
  • Håll kvar vid tandborstningen så länge det går oavsett om andra åtgärder sätts in. Använd gärna eltandborste.
  • Undvik het och starkt kryddad mat.
  • Använd sugrör vid dryck.
  • Grädde/olja före maten kan minska smärtor och underlätta ätandet.
  • Medel i förebyggande syfte: - fluorlösningar Dentan®  0,2%, Flux®  0,2%
    - munsköljning med Klorhexidin flux® 0,12 %, alkoholfritt preparat som är skonsam för slemhinnan
    - tandborstning med Corsodyl® gel 1 % 1-2 ggr dagligen, 2 cm gel på tandborsten och borsta ca 1 minut.
    - munsköljning med Hexident 1 mg/ml, Klorhexidin glukonat, bakteriedödande medel.

Smärtor i munnen
Orsaker

  • Svampinfektion är den vanligaste orsaken till smärta i munhålan inom den palliativa vården.
  • En annan vanlig orsak till smärtor i munnen är stomatit, inflammation i munslemhinnan.
  • Torra, sköra slemhinnor orsakade t ex av läkemedel som minskar salivutsöndringen.
  • Känslig, irriterad och sårig munslemhinna orsakad av nedsatt allmäntillstånd, dålig nutrition eller järn-/vitaminbrist.
  • Afte, blåsor i munnen.
  • Skavsår eller trycksår av dåligt passande tandprotes eller trasiga permanenta tänder.
  • Cytostatikaterapi och lokal strålbehandling kan ge en inflammation, vilken medför att det lätt blir infektioner med bakterier, svamp eller virus.
  • Dålig munhygien kan vara en bidragande faktor liksom det faktum att tänderna är dåliga eller misskötta sedan tidigare.

Vårdåtgärder och behandling

  • Se avsnittet Generella råd och vårdåtgärder vid problem från munnen.
  • Medicinsk behandling, av smärta vid svamp, är att behandla svampinfektionen.
  • Sköljning av munnen med Xylocain® viskös, 20 mg/ml, som sedan spottas ut.
  • Ett annat alternativ är Andolex®, lokalanestetikum för munsköljning, är alkoholbaserat vilket kan irritera sköra slemhinnor, 15 ml var 1,5 – 3 timme till munsköljning eller gurgling.
    OBS! Ska ej sväljas.
  • Medel mot afte: Aftex Aloclair® (gel, skölj eller spray)

Muntorrhet

Salivens normala funktion är att fukta och skydda munslemhinnan, hålla den frisk. Den hjälper till att spola munnen och tänderna rena så att bland annat karies motverkas. Salivens uppgift är också att fukta födan, underlätta nedsväljningen och starta matsmältningen.

Torrhet i munnen är vanligt förekommande problem inom palliativ vård. Muntorrhet, ibland med krustbildningar av intorkad saliv, är ofta orsakad av grundsjukdomen och/eller läkemedelsbiverkan. Patienter som andas med öppen mun får lätt besvär av torra slemhinnor.

Muntorrhet kan medföra olika besvär:

  • svårigheter att tala och svälja, tungan klibbar, svårigheter att tugga utan att dricka
  • dålig andedräkt, främmande smaksensationer, metallsmak
  • förändrad smak, vilket kan leda till minskad aptit
  • ökad risk för olika infektioner
  • munvinkelsår, spruckna läppar
  • rodnande, blank, ömmande och skör munslemhinna
  • snabbt utvecklande karies
  • svårigheter att bära avtagbara proteser
  • sömnstörningar

Vårdåtgärder

  • Se avsnittet Generella råd och vårdåtgärder vid problem från munnen.
  • Viktigt med utökad fluoranvändning vid muntorrhet. Använd gärna fluortabletter eller tuggummi på dagen i kombination med fluorsköljning morgon och kväll.
  • Tänderna kan även tvättas med fluorlösning om patienten inte kan skölja. Fluorlösningar med hög fluorhalt: Dentan® 0,2%,  Flux® 0,2%.
  • Rengöring av uttorkad slemhinna: Lös upp och avlägsna ev. krustor med Bisolvon® oral lösning 0,8 mg/ml eller Oral Cleaner® (receptbelagt). Tvätta slemhinnan med fysiologisk koksaltlösning. Smörj varje timma, även läppar med vitt vaselin, alt Ducubal salva.
  • Prova något saliversättningsmedel munspray/munfuktgel t ex Proxident®, Saliva natura®, Zendium Saliva®, DentiPro, Biotene Oral balance.
  • Pensla munnen med smakfri matolja.
  • Drick eller skölj munnen med kran- eller vichyvatten.
  • Isbitar, glass, fryst yoghurt i kuber eller frusna bär att suga på.
  • Akupunktur.

Patienten får pröva sig fram för att hitta det som hjälper bäst.

Svampinfektion (Candida)

Svampinfektion är mycket vanligt förekommande då allmäntillståndet är nedsatt. Andra riskfaktorer är bland annat behandling med antibiotika, cortison, cytostatika- eller strålbehandling samt läkemedel som orsakar muntorrhet. Svampinfektion kan ge en mycket varierande symtombild. Ofta ses en vit eller missfärgad beläggning på tungan, i gommen och neråt svalget. Ibland ser man endast en rodnad munslemhinna, men blandformer av symtom förekommer ofta. Det är vanligt med sveda, svårigheter att svälja, förändrad smakupplevelse och problem att bära eventuell tandprotes. Svampinfektionen återkommer lätt.

Behandling och vårdåtgärder

  • Vid lindriga svampbesvär ge mixtur Mycostatin® 1-2 ml x 4. Håll kvar mixturen så länge som möjligt innan den sväljs ned. Behandling i minst 4 veckor samt 2 dagar efter symtomfrihet.
  • Även protesen ska behandlas. Borsta protesen (se Generella råd) och lägg därefter i Hexident® eller Corsodyl®lösning över natten.
  • Vid uttalade besvär av svamp ge kapsel Fluconazol® /Diflucan® 50 mg 1 x 1 under en vecka, därefter mixtur Mycostatin® som ovan.
  • Skölj munnen och/eller drick Vichyvatten.
  • Se även avsnittet Generella råd och vårdåtgärder vid problem från munnen.

Munvård vid cytostatikabehandling

Olika cytostatika kan orsaka stomatit. Symtomen kan uppträda redan ett par dagar efter behandlingsstarten och kulminerar oftast 1 – 2 veckor senare. Initialt upplever patienten ömhet i munnen, som övergår i en kraftig inflammation med ilsket röda slemhinnor. Så småningom avstöts epitelet och man ser vita beläggningar på slemhinnan. Stomatiten är primärt en inflammatorisk process men blir ofta sekundärinfekterad framför allt av svamp.

Vårdåtgärder

  • Borstning med specialtandborste, TePe-special care, 2 gånger dagligen så länge det går. Använd mild tandkräm t ex Salutem®, Zendium®, Biotene®, Proxident care, mild tandkräm.
  • OBS! tänkt på att tandborsten utgör en bakteriefälla, noggrann rengöring av tandborsten med Corsodyl®lösning alternativt byt tandborste ofta. Borsten skall lufttorka, ej läggas i tandborstfodral.
  • Skölj munhålan med vatten efter måltider och efter illamående/kräkningar.
  • Isbitar att suga på, under pågående behandlingsperiod.
  • Andolex®, lokalanestetikum för munsköljning eller gurgling. OBS! Ska ej sväljas.
  • Sköljning av munnen med Xylocain® viskös som sedan spottas ut.
  • Undvik het och starkt kryddad mat.
  • Glass eller fryst yoghurt i kuber eller frysta bär som jordgubbar och hallon.

Vårdåtgärder vid svåra besvär

  • Ingen tandborstning
  • Bedöva med Xylocain® viskös, 20mg/ml.
  • Tvätta slemhinna/tänder med fysiologisk koksaltlösning.
  • Smörj med saliversättningsmedel, även läppar.
  • Man kan även använda sig av Oral Cleaner® (Lidokainhydroklorid 5mg/ml i Oral Cleaner). Det är ett smärtstillande och fuktighetsbevarande medel för patienter som är muntorra och har sårigheter i mun och svalg.
  • Kontakta gärna sjukhustandvården för ytterligare råd.

Munvård i livets slutskede

Munvård, när den svårt sjuke inte längre orkar borsta tänderna eller har sänkt medvetande, kan göras på följande sätt:

  • Kontinuerlig inspektion av munhålan och god munvård är viktig när personerna är så sjuka att de inte orkar be om hjälp eller beskriva sina problem.
  • Berätta för personen vad du ska göra, även om han/hon är medvetslös.
  • Inspektera munhålan, med ficklampa och spatel. Titta efter om det finns skador på tänder eller protes, om det finns sår, rodnader och beläggningar på slemhinnor eller tunga.
  • Borsta ev. tänderna 1–2 ggr/dygn med mjuk tandborste. Tag ut och rengör proteser om den svårt sjuke har sådana. Tänk på att protesen kan behöva tas ut om den sitter dåligt i munhålan.
  • Munsköljning är olämplig om personens medvetande är sänkt.
  • Torka ur hela munhålan inkl. tänder, tunga, gom, munbotten och kindernas insida med plastpinnar med fastsatt skumgummitork.
  • Ibland biter dock personen ihop munnen, rengör då försiktigt det som är möjligt.
  • Det viktigaste är att fukta slemhinnorna.
  • Smörj munhålan med fuktbevarande gel eller spraya med vatten och matolja blandat i en pumpflaska. Munhålan bör fuktas minst två gånger i timmen.
  • Smörj läppar med vaselin, cerat eller liknande.
  • Droppa lite vatten i mungipan med hjälp av ett sugrör eller en spruta. Ge det personen föredrar, t.ex vatten, krossad is eller, om han/hon fortfarande kan svälja, små bitar av frukt.
  • Vid tecken på munsmärta kan lokalt smärtstillande medel prövas, t.ex Xylocain viskös. 

Förslag på litteratur:

  • Ericson, E. & T. Medicinsk vård och specifik omvårdnad. Studentlitteratur, Lund 2008
  • Friis-Liby, J. & Groth, A. ÖNH-handboken, Studenttlitteratur, Lund 2010
  • Rolling Ferrell, B. & Coyle, N. Textbook of Palliative Nursing. Oxford University Press, New York 2006
  • Waller, A. & Caroline, N.L. Palliative Care in Cancer. Butterworth-Heineman, 2000
  • Watson M. et al. Oxford Handbook of Palliative Care, Oxford University Press, 2009
  • Vårdhandboken 
  • Öhrn, K & Andersson, P. Munvård inom vård och omsorg, Studentlitteratur, Narayanas Press 2006 
Revisionshistorik:

Utgåva nr:  Kommentar till ny utgåva: Godkänd av:
1
2010-11-01
Första utgåvan Bengt-Olof Rydén, medicinsk verksamhetschef
2
2011-12-01

Andra utgåvan - reviderad

Bengt-Olof Rydén, medicinsk verksamhetschef
3
2012-03-05
Tredje utgåvan - reviderad Bengt-Olof Rydén, medicinsk verksamhetschef
4
2012-06-04
Fjärde utgåvan - reviderad Bengt-Olof Rydén, medicinsk verksamhetschef
5
2013-09-26
Femte utgåvan - förlängd Bengt-Olof Rydén, medicinsk verksamhetschef
6
2014-11-01
Sjätte utgåvan - förlängd Bengt-Olof Rydén, medicinsk verksamhetschef
7
2015-09-30
Sjunde utgåvan - reviderad Ulf Rosenqvist, bitr verksamhetschef
Medicinskt ledningsansvarig läkare
8
2017-10-04
Åttonde utgåvan - förlängd Ulf Rosenqvist, tf verksamhetschef