Region Östergötland

Diabetes: Diabetes mellitus - akutbehandling (Barnkliniken)

Dokumentnamn:
Diabetes: Diabetes mellitus - akutbehandling (Barnkliniken)
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Utfärdande PE:
Barn- och Kvinnocentrum i Östergötland (BKC)
Sökord:
Diabetes
Giltig fr o m:
2013-07-01
Utfärdande enhet:
Barn- och ungdomsklinikerna i Östergötland
Målgrupp:
Medarbetare inom Barn- och ungdomsklinikerna i Östergötland
Giltig t o m:
2017-10-01
Framtagen av:
Ulf Samuelsson, bitr.verksamhetschef, Barn- och ungdomssjukhuset Linköping-Motala
Godkänd av:
Ulf Samuelsson bitr.verksamhetschef Barn- och ungdomssjukhuset Linköping-Motala; Tobias Ekenlie, verksamhetschef Barn- och ungdomsmedicinska kliniken Norrköping
Diarienummer:
BKC-2007-151
ICD-10 kod:
(E00-E90) Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar
Kön:
Alla
Ålder:
Barn

OBS: Dokumentets giltighetsdatum har passerat.

DIABETES MELLITUS – AKUTBEHANDLING

 

Intravenös infusion av låga doser insulin via infusionspump är en enkel och säker metod för normalisering av metabolismen vid diabetisk ketoacidos. Denna har utvecklats under lång tid och det är viktigt att sänkningen av blodsocker och korrektion av elektrolytrubbningar inte går för snabbt, vilket kan innebära risk för livshotande hjärnödem.
Även vid hyperglykemi utan ketoacidos är intravenös insulinterapi som regel det bästa alternativet. Denna tillåter en gradvis normalisering av blodsockret och därefter en kvarstående jämn blodsockernivå. Upprepade subcutana insulininjektioner är dock ett möjligt alternativ.
Barnets tillstånd, grad av dehydrering och ketoacidos, ålder mm avgör vilket av nedanstående behandlingsalternativ som skall väljas.

I. Patient med hyperglykemi utan ketoacidos eller svår dehydrering (BE> -10 och pH >7,30)

I allmänhet mår patienten relativt bra. Äter och dricker utan problem.

Provtagning

Kapillärt plasmaglukos, kapillärt syrbasstatus och HbA1c initialt. Venöst plasmaglukos(skickas till lab), venöst Na och K och blodstatus. Vid nyinsjuknande forskningsprover enligt speciella anvisningar.
 
Blodsockret bestäms på avdelningen och följs varje timme så länge man ger intravenöst insulin. Därefter blodsockerprofil (d v s blodsocker före måltid i samband med insulingivning och 90 min efter måltid samt vid sänggåendet/ kl 22 och 02). 
Na och K och syrabasstatus kontrolleras om initialt avvikande. Uringlukos och urinketoner i varje urinportion tills urinen är ketonfri, därefter 1-3 gånger dagligen.
 

Vätska Intravenös vätska ges med en hastighet av 2-4 ml/kg/timme.
Börja med Ringer-Acetat. Tillsätt 20 mmol/L av Addex-Kalium när patienten kissat eller S-Kalium <5 mmol/L.
När blodglukos<11 mmol/L byt till Glukos 50 mg/ml med 40 NA + 20 K/L, byt tillbaka till Ringeracetat om blodsockret stiger till > 11 mmol/L igen (som ges fortsättningsvis även om blodsockret stiger igen. Detta skall i så fall åtgärdas med höjd insulininfusionshastighet.)
 

Insulin

Insulin intravenöst.
Gör ett insulindropp bestående av 100 E Actrapid/100 ml 0,9 % NaCl-lösning (insulinkoncentration 1 E/ml).
Riktlinjer för insulindosering
Plasmaglukos Insulindos
> 10,0 mmol/l 0,1 E/kg/tim
5,0 – 10,0 mmol/l 0,075 E/kg/tim
3,0 -  4,9 mmol/l 0,05   E/kg/tim
<  3 mmol/l 0,025  E/kg/tim
           

Lämpligt blodsockerfall 3 - 5 mmol/tim. Observera att detta är riktlinjer och insulindosen kan behöva justeras för att undvika att barnet sjunker för snabbt i blodsocker eller ligger kvar på för höga doser. I behandlingens slutfas eftersträvas en blodsockernivå på 4 - 8 mmol/l. Justering av insulindoserna enligt läkarordination.

Om plasmaglukos < 2,5 mmol/l avstänges insulindroppet i 10 - 15 minuter. Sätt igång insulindroppet när plasmaglukos >4 mmol/l. Ge inget extra druvsocker.

OBS! Barn < 5 år börja alltid med 0,05 E/kg/tim oberoende av plasmaglukosnivå. Fortsatt insulindos enl läkarordination beroende på hur snabbt blodsockret sjunker. 

Vid måltid Vid måltid ges 0,15-0,2 E/kg/tim från det att maten står på bordet och under 60 min framåt. Kontrollera därefter blodsockret och anpassa dosen enl ovan.
Vid större mellanmål kan man behöva ge denna dos under 30 minuter.
 
Övergång till sc insulin

Efter 1 - 3 dygn övergår man till subcutan insulinbehandling, som regel med direktverkande och medellångverkande insulin. Som riktlinje för första dygnets insulindos uträknas föregående dygns insulindos given i intravenösa droppet. Ge 70-100 % av denna dos (små barn kräver ofta mindre och fördela enl. följande: frukost cirka 20 %, lunch cirka 15 %, middag cirka 20 %). Ordinera ca 40-50% som basinsulin. ( Ofta behövs också en liten mängd insulin till något mellanmål under dagen). Måltidsdoserna ordineras inte, utan kolhydrtatkvoter räknas ut via 500-repektive 350-regeln. Därefter räknas kolhydrater till varje måltid och inulindoser räknas ut efter kvoterna. 
Första dosen insulin ges lämpligen som måltidsinsulin varvid det intravenösa insulindroppet tas bort 2 timmar senare. Ge inte måltidhastighet men anpassa annars dropphastigheten som vanligt efter blodsockret. Ofta måste insulindoserna sänkas raskt de därefter följande dygnen. 


 

II. Patient med hyperglykemi, dehydrering och ketoacidos (B-E < -10 och pH <7,30). 


Överväg IVA-vård vid allvarlig allmänpåverkan, framförallt små barn. Tillståndet är potentiellt livshotande och fordrar noggrann klinisk och laboratoriemässig uppföljning av behandlingen. Nedanstående riktlinjer måste alltid individualiseras.
Påbörja alltid vätskebehandlingen först! Ge först därefter insulin (chockfasen skall vara hävd).

Provtagning Kapillärt blodsocker, syrabasstatus och HbA1c initialt. Därefter venöst Na och K, serumosmolalitet, CRP, blodstatus, venöst plasmaglukos(till lab). Vid nyinsjuknande forskningsprover enligt speciella anvisningar (om barnets tillstånd tillåter). Därefter blodsocker varje timme så länge man ger intravenöst insulin. Serumosmolalitet, Na och K, syrabasstatus varannan timme tills metabolismen normaliserats. Serumnatrium skall stiga under behandlingen. Annars ökad risk för hjärnödem!
EKG vid risk för hypokalemi.( Kontinuerlig EKG-övervakning om serumkalium < 3,0 eller >6,0) 
Kontroll uringlukos  + urinketoner i varje urinportion tills urinen är ketonfri, därefter 2 gånger dagligen, när man gått över till subcutant insulin initialt blodsockerprofil.
 
Vätska 1. Snabb rehydrering under 2 timmar vid prechock/chock(= tydligt nedsatt perifer cirkulation och/eller sänkt blodtryck.)
0,9 %  NaCl 12,5 ml/kg /tim , max  500 ml/tim. Tillsätt 20 mmol K/L(Addex Kalium) om hypokalemi (K< 3,5 mmol/L)
Ges tills god perifer cirkulation (klinisk bedömning) eller barnet kissat en gång.
2. Långsam rehydrering 2 – 48 timmar. Vätskevolym 4 ml/kg/tim under 2 dygn. (Barn < 20 kg 5 ml/kg/tim). Max 250 ml/tim. Dra av för peroral vätska!
Börja med Ringer acetat. Vid plasmaglukos < 15 mmol/l byt till glukos 5 % med 80 Na + 40 K/l (eller enl elektrolytsvar). Vid för snabb sänkning av blodsockret kan man behöva byta till 10 %-ig glukos. Om serumosmolaliteten sjunker ≥6mOsm /tim eller serumnatrium inte stiger, sänk rehydreringstakten eller öka natriumtillförseln. Alternativt kan man behöva minska sänkningstakten av blodsocker.  
Fortsätt med glukoshaltig lösning även om blodsockret tillfälligtvis stiger över 15 mmol igen. 
 
Kalium Tillsätt 40 mmol K/l (Addex Kalium) i Ringer acetat när patienten kissat eller när S-kalium är < 5 mmol/l. Öka ytterligare om S-Kalium < 4 mmol/l. Ev korrigering efter lab-svar. Max K-tillförsel 0,5 mmol/kg/tim.
 
Buffring Endast i undantagsfall om pH < 7,0 och inte stiger trots adekvat vätske- och insulinbehandling. 
Tribonat mmol = 0,1 x kg x BE. Ges på 2 tim. Max dos 2 mmol/kg.
 
Vätskebalans Väteskebalanslista med urinmätning. Peroral vätska kan ges när pH >7,30. Undvik hypoton vätska såsom vatten. Korrigera infusionstakten per timme för peroral vätska. Urinproduktionen bör vara ≥1,5 ml/kg och timme. Vid för låg diures överväg Furosemid 0,5 – 1 mg/kg intravenöst.
 
Insulin

Gör ett insulindropp bestående av 100 E Actrapid/100 ml 0,9% NaCl-lösning (insulinkoncentration 1E/ml).
 
Riktlinjer för insulindosering
 

Plasmaglukos Insulindos
> 10,0 mmol/l 0,1   E/kg/tim
5,0 – 10,0 mmol/l 0,075 E/kg/tim
3,0 -  4,9 mmol/l 0,05   E/kg/tim
< 3 mmol/l 0,025  E/kg/tim

Lämpligt blodsockerfall högst 4-5 mmol/tim.
 
Blodsockernivån bör vara cirka 12 - 15 mmol/l tills pH är > 7,30. Insulindosen bör inte understiga 0,05 E/kg förrän pH >7,30.
 
Om blodsockerfall >8 mmol/l/tim efter första 2 timmarna överväg byte till glukoshaltig vätska (5 eller 10 %).
 
När pH>7,30 bör P-glukos vara 6 – 10 mmol/ under de följande 12-24 timmarna, då det fortfarande finns risk för hjärnödem.
 
I behandlingens slutfas eftersträvas en blodsockernivå på 4 - 8 mmol/l.
 
OBS ! Barn under 5 år börja alltid med 0,05 E/kg/tim oberoende av plasmaglukosnivån .
 
Om plasmaglukos < 2,5 mmol/l stängs insulindroppet i 10-15 min.
Justering av insulindoserna enl läkarordination.
 

Vid måltid Vid måltid ges 0,15-0,2 E/kg/tim från det att maten står på bordet och under 60 min framåt. Kontrollera därefter blodsockret och anpassa dosen enl ovan. Vid större mellanmål kan man behöva ge denna dos under 30 minuter.
 
Övergång till
sc insulin
Efter 2 - 3 dygn övergår man till subcutan insulinbehandling på samma sätt som under I ovan.
 
Hjärnödem

Alltid risk för hjärnödem, framförallt hos små barn. Kan komma upp till 36 timmar efter påbörjad behandling.  Livshotande! Mortalitet ca 80%.

Varningstecken: Motorisk oro, irritabilitet, huvudvärk, kräkningar, dåsighet, somnolens, instabilt blodtryck, låg temp.
Symtom talande för manifest hjärnödem: Bradycardi ,sträckkramper, ataxi, hemianopsi, dilaterade pupiller, cyanos, andnöd, apné.
 
Vid klinisk misstanke påbörjas omedelbart behandling med Mannitol inom 10 minuter. Mannitoldroppet skall hänga färdigberett vid sängen under de första 2 dygnen.

  • Ge Mannitol (150 mg/ml), 7 ml/kg under 15 minuter. Därefter 7 ml/kg under 2 timmar. Kan upprepas vid behov.
  • Höjd huvudända.
  • Vätskerestriktion. Minska initialt dropptakten till hälften, överväg diuretika. Sträva efter normovolemi med normalt albumin och Hb.
  • Ev Decadron 1-2 mg/kg intravenöst som engångsdos – därefter 0,5 mg/kg x 4.
  • Akut CT, men först när barnets tillstånd stabiliserats.

Lumbalpunktion är kontraindicerat.

IVA-fall! Normo/hyperventilatoin i respirator kan vara aktuellt. Fortsatt handläggning i samråd med narkosläkare.

 

 

Revisionshistorik:

Reviderat 2011-03-01
Reviderat 2013-07-01