Region Östergötland

Barnkirurgi: Funktionshinder i arm-hand vid CP-skada (Barn- och ungdomssjukhuset)

Dokumentnamn:
Barnkirurgi: Funktionshinder i arm-hand vid CP-skada (Barn- och ungdomssjukhuset)
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Utfärdande PE:
Barn- och Kvinnocentrum i Östergötland (BKC)
Sökord:
Barnkirurgi
Giltig fr o m:
2015-11-05
Utfärdande enhet:
Barn- och ungdomssjukhuset
Målgrupp:
Medarbetare inom Hand- och plastikkirurgen samt Barn- och ungdomssjukhuset
Giltig t o m:
2019-10-01
Framtagen av:
Göran Nylander, överläkare hand- och plastikkirurgiska kliniken
Godkänd av:
Ulf Samuelsson,Bitr. verksamhetschef, Barn-och ungdomssjukhuset i Linköping;
Diarienummer:
BKC-2011-252
ICD-10 kod:
(G00-G99) Sjukdomar i nervsystemet
Kön:
Alla
Ålder:
Barn

OBS: Dokumentets giltighetsdatum har passerat.

Funktionshinder i arm-hand vid cp-skada
 

Struktur för handkirurgkonsultverksamhet i regionen


Den organisation vi har i regionen går till så att handkirurg och arbetsterapeut från Hand- och Plastikkirurgiska kliniken (HPK) en gång per termin gör konsultresor till olika habiliteringsenheter i regionen. Praktiskt sker det till Hab-enheten i Jönköping och Hab.enheten i Oskarshamn (samordnad där för respektive läns landstings habiliteringar) för att få tillräckligt antal patienter per mottagningspass. I Östergötland sker konsulterna pga kortare resväg på Hab.enheterna i Motala, Norrköping och Linköping.
 
Barn vilka hör till habiliteringsenheterna och har funktionshinder i övre extremiteterna (barn med resttillstånd efter hjärnskador, barn med juvenil reumatoid artrit, barn med hand-armmissbildningar, barn med obstetrisk plexusskada) bedöms tillsammans med föräldrar, barnets habiliteringspersonal inklusive habiliteringsläkare, handkirurg och arbetsterapeut från Hand- och Plastikkirurgiska kliniken. En behandlingsplan läggs upp för att förbättra övre extremitetens funktion avseende ortosbehandling, operativa åtgärder samt mål för dessa och en planering i tiden.
 
Målsättningen är att varje barn med funktionshinder pga hjärnskada skall få en handkirurgisk bedömning och gärna vid några års ålder. Ställningstagande till eventuell operation handkirurgiskt görs i detta forum, där en realistisk målsättning med de operativa åtgärderna formuleras i teamet tillsammans med föräldrarna. Alla slutkontroller görs vid handkirurgkonsultationerna för avstämning av resultat och om målsättningen med operationen uppnåtts.
 
Vid Hand- och Plastikkirurgiska kliniken sköts pre- och postoperativ behandling och operationer av två specialistkompetenta handkirurger och två arbetsterapeuter.

Indikationer för behandling

Funktionellt hinder med
1 Supinationsinskränkning
2 Bristande förmåga att sträcka i handled och/eller fingrar
3 Adduktionskontraktur med bristande öppningsgrepp i tumme.
4 Svanhalsdeformitet med startflexionssvårigheten

 

Konservativ behandling
Ortosbehandling i diagnostiskt och/eller terapeutiskt syfte.
Supinationsslynga och tumslynga för bättre opponensfunktion – minska adduktionskontrakturen för att se om funktionen kan öka dvs användning av handen. Bästa tidpunkt för operativ åtgärd är när ingen spontan bättring sker, det finns ett funktionellt hinder som kan balanseras om kirurgiskt och barnet klarar av den postoperativa träningen dvs oftast innan skolan startar. Svanhalsdeformitet med startflexionssvårigheter kan diagnostiskt behandlas och kanske terapeutiskt med översträckningsskena eller 8-ortos, som tar bort hyperextensionen och därmed flexionssvårigheten vid start. Innan sträckning i handled och fingrar är korrigerade operativt är detta knappast lönt pga av de övriga deformiteterna och funktionshindren.

Operativ behandling – se under operation

Inläggning
Patienten kommer kvällen innan operationen. Träffar arbetsterapeut, handkirurg och narkosläkare på operationsdagen.
Barnet får ligga på Barnkirurgisk avdelning och föräldern erbjuds plats i extrasäng på rummet.

Spec preoperativa förberedelser
Principen vid CP-kirurgi i arm-hand är att balansera om krafterna.
Sedvanliga handkirurgiska principer med undersökning av muskelkraft i enskilda muskler enligt den femgradiga skalan görs. Ingen annan person är den andra lik utan varje patient är sin egen kontroll där resultatet mäts i hur man nått uppsatt mål preoperativt.

Operation
Operationen utförs i narkos.

De operativa åtgärderna kan delas upp i tre delar:

1  Underarm – supinationsinskränkning
En adekvat supination gör att patienten lättare kan se in i handflatan och detta är viktigt vid uttalad supinationsinskränkning framförallt i kombination med sämre känsel.
Med pronatorförlängning trappstegsformad vid insertionen på radius sys senspeglarna side-to side med underarmen i maximal supination.
Gips över armbågen med denna i 90 grader och med handen i maximalt supinerat läge i 4 veckor.

2  Handled – bristande balans med extensiondefekt i handled-fingrar-tumme.
Typiskt felaktig i balans i handled-fingrar (flekterat läge med extensionsdefekt i fingrar och/eller handled) undersöks. Finns en isolerad handledsextension? Finns en isolerad fingerextension? Zancollis klassifikation används. Grupp 1: Med mindre än 20 grader i flexion i handleden, normal fingerextension. Grupp 2A: Fingerextension med mer än 20 grader flexion i handleden. Isolerad normal extension i handledsextensorer. Grupp 2B: Fingerextension med mer än 20 grader flexion i handleden. Handledsextension saknas. Grupp 3: Ingen finger- eller handledsextension aktivt finns.

Sentransferering av FCU till EDC om EDC saknas. Om EDC finns men ej ECRB görs transferering av FCU-ECRB. Om både EDC + ECRB + ECRL saknas transfereras FCU till EDC.
Gips med handled och fingrar t.o.m. MCP-lederna i maximalt extenderat läge. Om patienten är barn gips över armbågen i 90 grader för att förhindra att gipsläget försämras.

3  Tumme – bristande öppningsgrepp
Noggrann analys av om adduktionskontraktur föreligger (vanligaste felställningen), finns zig-zag kollaps med hyperextension i MCP (vanligt) och finns aktiv sträckfunktion eller spasticitet i FPL?
Vid adduktionskontraktur förlängning av adduktorn trappstegsformat vid distala fästet vid MCP 1 ulnart och sutureras proximalt om MCP-leden så att en förlängning på ca. 10 – 15 mm åstadkoms.
Vid kapselrekonstruktion för hyperextension reinsertion av volara kapseln och transferering av en portion av korta flexorn i tenaregionen volart mellan FPL och volara kapseln till distalt om MCP 1 leden.
Gips över handled och till tummens MCP-led med tummen i ett mellanläge mellan adducerat och abducerat läge i totalt 4 veckor.
Operation seans II.

4  PIP-leden – hyperextension med startflexionssvårigheter
Detta korrigeras först när sträckningen i MCP-lederna fungerar bra. Den metod som används är sentransferering am Zancolli dvs en dynamisk tenodes när ena laterala bandet förs in till FDS-skänkeln och A3-pulleyn sutureras som en hälla över laterala bandet för att hålla den på sin nya plats.
Gips över handled och opererade och intilliggande finger volart till DIP-leden med liten skena dorsalt för att behålla extensionsdefekten efter operation över PIP-leden.
Efter 4 veckor mobiliseras PIP-leden med översträckningsskydd dygnet runt med 20 graders sträckdefekt. Detta skydd skall vara kvar 8-10 veckor dygnet runt till den gjorda rekonstruktionen är stabil.
Samtliga sår under punkt 1-4 sutureras med Vicryl rapid som faller bort av sig själv varför op-bandaget för sitta kvar till mobilisering efter 4-6 veckor.
 
Operationsdagen
Efter operationen skall handen vara i högläge.
 
Dag 1.
Oftast kan patienten gå hem dagen efter operation om smärtan släppt.
 
Vårdtid
1-2 dagar
 
Eftervård
Bandaget sitter kvar tills mobilisering enligt nedan. Vid ev stiftextraktion där stiftet sticker ut utanför huden (temporär athrodes) tas stiftet bort på delegering på Barnsmärtenheten. Remissen dikteras vid utskrivningen.
 
När det är dags för mobilisering dvs 4 veckor efter pronator- och adduktorförlängning, 4 veckor efter svanhalsdeformitetskorrigering och 6 veckor efter sentransferering till handled och fingrar läggs patienten in på gästhemmet (ev.avdelningen), avgipsas av arbetsterapeut som startar mobilisering enligt vårdprogram. Vid avgipsning också kontroll hos operatör.
Efter 1-2 dagars träning brukar patienten vara införstådd med träningen och fortsatt träning sker av habiliteringsarbetarterapeut och föräldrar.
 
Åtta veckor efter operation kontroll hos operatör och arbetsterapeut. Fortsatt träning med belastningsövningar under dagen hos klinikens arbetsterapeut.
 
Slutkontroll
Sker vid handkirurgkonsultation vid hemmahabiliteringsenheten.
 
Resultat
Slutbedömning efter 6-12 månader.
Kontroll att det preoperativa målet uppnåtts. Det kan bestå av förbättrad rörlighet under punkt 1-4 och någon ADL-funktion patienten lättare klarar att göra postoperativt jmf preoperativt.

Revisionshistorik:

Reviderat 2015-11-05