Region Östergötland

Cervixinsufficiens och behandling (Kvinnokliniken Norrköping)

Dokumentnamn:
Cervixinsufficiens och behandling (Kvinnokliniken Norrköping)
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Utfärdande PE:
Barn- och Kvinnocentrum i Östergötland (BKC)
Sökord:
Obstetrik
Giltig fr o m:
2017-05-11
Utfärdande enhet:
Kvinnokliniken i Norrköping
Målgrupp:
Medarbetare Kvinnokliniken i Norrköping
Giltig t o m:
2019-10-01
Framtagen av:
Birgitta Zdolsek, överläkare, kvinnokliniken Norrköping
Godkänd av:
Katri Nieminen, överläkare, Kvinnokliniken Norrköping
Diarienummer:
BKC-2017-77
ICD-10 kod:
(O00-O99) Graviditet, förlossning och barnsängstid
Kön:
Kvinna
Ålder:
Vuxen/äldre

OBS: Dokumentets giltighetsdatum har passerat.

Cervixinsufficiens och behandling

 

Bakgrund/definition:

Cervikal insufficiens innebär oförmåga av cervix att hålla en graviditet i 2:a trimestern med avsaknad av samtidiga sammandragningar. En förkortad cervix i 2:a trimestern är associerat med en ökad risk för prematur förlossning men är inte tillräckligt för att ge diagnosen cervixinsufficiens.

Patofysiologi:
• Oklar etiologi
• Faktorer som ökar risken; tidigare konisering, excision, mekanisk dilatation av cervix vid abort, förlossningsskador, anomalier, brist på cervicalt kollagen och elastin.
• Faktorerna är ej specifikt associerade med cervixinsufficiens och ej heller indikation för cerklage.

Diagnos:
• Anamnes på tidigare smärtfri cervixdilatation efter första trimestern och typiskt före gravvecka 24
• Avsaknad av blödning, infektion, vattenavgång.
• Förkortad cervix ökar generellt risken för prematur förlossning, men är ej specifik markör för cervixinsufficiens.

Indikation för cerklage hos singelgraviditet:
• Anamnes på ett eller flera 2:a trimestern missfall med cervixdilatation utan smärta och i frånvaro av samtidig ablatio placenta.
• Tidigare akut cerklage pga cervixdilatation utan smärta i 2.a trimestern.
• Pågående graviditet med tidigare prematur förlossning före gravvecka 34+0 och nu cervixlängd mindre än 25 mm före gravvecka 24.
• ”rescue cerclage”. Kvinnor med kraftig cervixpåverkan utan anamnes på tidigare prematur förlossning alternativt sent missfall kan eventuellt gynnas av cerklage. Kan förlänga grav med 5 veckor jmf med expektans. Ifall cervixdilat >4 cm eller prolaps av fosterhinnor associeras det med högt misslyckanderesultat av cerklageinsättning (PPROM, prematur förlossning, infektion). Rekommenderas 24 h postop obs.
• Men samtidigt motsägande rekommendation; det finns ingen indikation för cerklage till kvinnor med nyupptäckt förkortad cervix (<25 mm) i 2:a trimestern (mellan vecka 16 och 24) utan anamnes på tidigare prematur förlossning. Således ingen association med minskad prematur förlossning.  Eventuellt istället vaginal progesteron (se PM). Ev Progesteron om ≤ 20 mm ≤ vecka 23+6.
• Obs cerklage kan leda till prematur förlossning ifall tvillinggrav + cervixlängd<25 mm och rekommenderas ej.
• Det finns ingen fördel med cerklage ifall anamnes på enbart tidigare elektrokirurgiska excisioner, konisering eller mullerian anomalier.

Behandling:
• Vaginalt pessar har begränsat effekt i utvalda fall.
• Transvaginal (McDonald alt Shirodkar tekniker) cerklage (jämförbara)
Det läggs i graviditetsvecka 13-14 och kvinnan kommer fastande inför ingreppet som görs i generell/regional anestesi.  Preoperativt vaginalt ultraljud utförs för att försäkra sig om viabilitet samt hinnblåsans läge och cervixstatus. Icke resorberbart suturmaterial används och bandet sys runt cervix med grova tag så proximalt som möjligt samt knyts med lagom långa trådar. Kvinnan observeras sedan över natten inneliggande på Avdelning 16.
I graviditetsvecka 36-37 avlägsnas cerklage på Förlossningsavdelningen om vaginal förlossning planeras.  Patienten kvarstannar ett par timmar för observation. Vid elektivt sectio avlägsnas cerklaget samtidigt tex i gravvecka 38+6 (dock medveten om ev spontan start innan). Vid smärtsamma sammandragningar eller blödning alternativt tilltagande cervixpåverkan ska cerklaget avlägsnas för att undvika att det skär genom cervix. Ifall PPROM,  kan cerklage lämnas kvar, men har i vissa studier visat ökad risk för infektion (försöka ha kvar i 48 h för lungmognad ifall ej tecken på infektion). Förlängd antibiotikaprofylax >7 dagar, är ej rekommenderat i dessa fall. 
• Transabdominal cervicoisthmus cerklage: via laparotomi/laparoskopi
Indikation; cervixinsufficiens med anatomiska svårigheter för vaginalt cerklage (tex efter trachelectomi) eller tidigare misslyckat transvaginalt cerklage resulterat i missfall i 2:a trimestern. Läggs i gravvecka 10-14 eller i
icke-graviditets tillstånd. Kvarstannar 48 h postop för obs. Suturerna kan lämnas kvar mellan de planerade kejsarsnitten.
• ”Ultraljudsföljd cerklageinsättning” (tex vecka 14, 18, 22 och 24). Ifall cervix slutna del är <25mm före gravvecka 24 överväg cerclage (om tidigare förl före 34+0). Slutna delen är normalt >25 mm.  Ifall riskpatient för cerivxinsufficiens kan kvinnan följas med vaginalt ultraljud från gravvecka 16 till 24. I 50% av fallen kan cerklage undvikas. Om förkortning av cervix sker, med eller utan funneling, kan dock cerklage rekommenderas.
• Vila förhindrar ej prematur förlossning.
• Kontroller och sjukskrivning efter att cerklage lagts får individualiseras men bra att kontrollera att det inte glider av och hur cervix ändras.

 

Cerklage och risker
• Vaginalt cerklage; låg risk för komplikationer som blåsskador, vattenavgång, chorioamnionit, cervixskador, blödning och felsatta suturer.
• Abdominellt cerklage: större risk för blödningar, även livshotande.
• Antibiotika ger inte minskad risk för infektion men vid behov peroperativt enligt operatör.
• Tocolytica har ingen effekt. Eventuellt ordinera NSAID både som smärtlindring och eventuellt för att motverka sammandragningar.
• Efterföljande ultraljudskontroller behövs ej.
• Stanna över natten på KK för observation.
• Sex efter cerklage påverkar ej utfallet.
• Progesteron rekommenderas ej efter cerklage
 

Övriga åtgärder:
• Behandla eventuell vaginos.
• Sjukskrivning vid behov, där risken för förtidsbörd poängteras
• Överväg profylaktisk kortisonbehandling för fosterlungmognad.
• Vid stor risk för hotande extrem förtidsbörd övervägs tidig transport till rätt vårdnivå i lugnt skede.

Källor:
Cerclage for the Management of Cervical insufficiency, Practice bulletin number 142 febr 2014
Cervical Cerclage RCOG Green-top Guideline NO. 60 May 2011