Region Östergötland

Abort från och med graviditetsvecka 12 (Linköping)

Dokumentnamn:
Abort från och med graviditetsvecka 12 (Linköping)
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Utfärdande PE:
Barn- och Kvinnocentrum i Östergötland (BKC)
Sökord:
Gynekologi, Obstetrik
Giltig fr o m:
2017-11-06
Utfärdande enhet:
Kvinnokliniken i Linköping
Målgrupp:
Medarbetare inom Kvinnokliniken i Linköping
Giltig t o m:
2018-10-01
Framtagen av:
Eva Uustal överläkare kvinnokliniken i Linköping, Jan Brynhildsen överläkare Kvinnokliniken i Linköping
Godkänd av:
Ninnie Borendal Wodlin, verksamhetschef Kvinnokliniken Linköping
Diarienummer:
BKC-2014-52
ICD-10 kod:
(O00-O99) Graviditet, förlossning och barnsängstid
Kön:
Kvinna
Ålder:
Alla

OBS: Dokumentets giltighetsdatum har passerat.

Abort från och med graviditetsvecka 12

Första kontakten med kliniken
Patienten som överväger abort ringer närmaste gynekologiska mottagning och talar med en sköterska.
Det är då viktigt att ”känna av” hur många frågor patienten har.
Sköterskan:
- informerar kort om olika abortmetoder.
- informerar om hur läkar/barnmorskebesöket går till och erbjuder mannen att vara med.
- erbjuder kuratorskontakt till alla och rekommenderar det till alla som är 18 år eller yngre.

Läkar/barnmorskebesöket
Bör ske inom 5-10 dagar efter att patienten kontaktat gynekologisk mottagning och beställt tid.

Anamnes
Utförlig sjukhistoria både gynekologiskt och allmänt.
Samtal kring abortönskemålet.
Information om de abortmetoder som är tänkbara vid den aktuella graviditetslängden.
Preventivmedelsrådgivning.
Kuratorskontakt erbjudes.
Patient under 18 år: Uppmuntra starkt till att berätta för vårdnadshavare. Kuratorskontakt om patienten ej vill/vågar detta. I samråd med kurator görs sedan bedömning om det är aktuellt med anmälan till socialnämnden.
Relevant patientinformation utdelas.

Status
Gynekologisk undersökning.
Chlamydiaprov på alla.
Vid misstanke om bakteriell vaginos görs även snifftest och pH-bestämning. Om bakteriell vaginos föreligger ordineras patienten behandling.
Vaginalt USG för fastställande av intrauterin graviditet och datering.
CRL vid 8+6 är < 22 mm.
CRL vid  11+6 är < 52 mm. BPD är < 19mm.
Blodtryck samt hjärt/lungauskultation.
Kontroll av blodgruppering.

Abortbeslutet
Beslutet om graviditetsavbrytande är patientens! Beslutet om abortmetoden fattas i samråd med patienten.
Benämn abortmetoderna korrekt:
1. Tidig medicinsk abort  - upp till v 8+6.
2. Medicinsk abort            - v 9+0 tom v 11+6.
3. Kirurgisk abort  - upp till v 11+6.
4. Sen abort  - från v 12+0 (från v 18+0 ansökan till Socialstyrelsen). Tid för aborten bör ges ca. 5-10 dagar efter läkar/barnmorskebesöket om inte särskilda skäl föreligger.

Senabort (v12+0 -18+0)

Abortinduktion i andra trimestern med mifepriston och misoprostol.
. Vid medicinsk abort används en kombination av mifepristone och prostaglandinet misoprostol. Mifepristone är ett antiprogesteron, som dessutom ökar myometriets känslighet för prostaglandin. Den kombinerade dosen av mifepristone och misoprostone är avgörande för effekten.

Medabon® ( En tablett Mifepristone 200 mg  och 4 tabletter Misoprostol 0,2 mg)
Mifegyne® (Mifepristone = antiprogesteron)
Cytotec® (Misoprostol= prostaglandinanalog PGE1)
Medabon är registrerat på indikationen medicinsk abort och ska användas som grundpreparat.  Behövs mer Misoprostol ges Cytotectabletter.

När man använder mediciner med liknande  preparatnamn finns en förväxlingsrisk och de som ordinerar och delar medicin måste vara extra vaksamma.
En minnesregel för att minska förväxlingsrisken;
 ” prosten har alltid sällskap i misosoppan ”. Misoprostol ger man alltid flera tabletter av.
 ”MIF 1”  Mifepriston ges som 1 tablett, vid tidig abort.

Kontraindikationer
Känd överkänslighet mot Mifepristone
Misstanke om extrauterin graviditet.
Kronisk binjurebarksinsufficiens och/eller långvarig korticosteroidbehandling.
Koagulations/fibrinolysrubbning och/eller behandling med antikoagulantia.
Svår terapiresistent astma.
Ärftlig porfyri.

Försiktighet
Hjärtsjukdom. Hypertoni.
Njur- och leverinsufficiens
Amning. Pat bör helst pumpa och kasta bröstmjölk 24-36 timmar efter Mifepristone-intag. Därefter kan amningen återupptas.
Tidigare kejsarsnittade patienter

Dag 1
• Patienten erhåller på respektive mottagning eller avdelning t Mifepriston 200 mg 1st  (engångsdos).
• OBS! Dokumentation i journalen.
• Säkerställ att blodgruppering finns.

Dag 3
• Patienten kommer till avdelningen på morgonen för inläggning. Avdelningsläkaren skall läsa journalen, ha ett samtal med patienten och vb skriva kort journalanteckning. Anteckningen från mottagningsbesöket får fungera som inskrivningsjournal. Patienten får inta flytande kost.
• Cytotecbehandlingen påbörjas snarast enligt läkarordination: 4 st t misoprostolà 0,2 mg lägges i bakre fornix. Patienten ska vara sängliggande 30 minuter efter applikationen. Därefter ges 2 st  tabl. misoprostol  peroralt var 4: e timma tills patienten aborterat. Max under 24 timmars tid, maximal dygnsdos 2,0mg.
• Har patienten ej aborterat efter 12 timmar upprepas dosen t mifepriston 200mg 1st till kvällen och omstart av Cytotec 0,8mg på morgonen.
• För smärtlindring ges 2st T. Panocod samt 2st. T. Diklofenak à 50 mg alt Ibumetin 400 mg. Använd VAS el NRS. Ytterligare smärtlindring vid behov i form av Ketogan, PCB eller EDA.
• Graviditetsrester lämnas för destruktion.

Vid behov
Har patienten inte aborterat efter 24 timmar görs gynekologisk undersökning inklusive ultraljud och vidare behandling enligt något av nedanstående alternativ:
A/ Cervix opåverkad: Ny behandlingsomgång medmisoprostol per os.
B/ Cervix påverkad: Oxytocin iv (49,8 ug i 500 ml NaCl, initial dropptakt 6 ml/tim)
C/  alt *     Prostinfenem 2,5 mg intraamniotiskt, se FASS!
*     Prostinfenem 0,25 mg i.m. (kan upprepas med 2-3 timmars intervall.)
OBS! Kontraindikationer och försiktighet enligt FASS.
D/ I sista hand instrumentell evakuering i narkos.

När patienten aborterat bedömer vederbörande läkare om exeres behöver utföras.
Laktationshämmande läkemedel skall ges efter grav.v 14+6.
Beträffande Rh-profylax, var god se separat PM.

Återbesök om det bedöms indicerat, erbjuds frikostigt vid komplicerad senabort.

Hormonell antikonception kan påbörjas samma kväll eller dagen efter att patienten aborterat. Spiral insättes vid vårdtillfället, ev. återbesök eller hos barnmorska på MVC efter c:a 4 veckor.

Sen senabort (v18+1 – v 21+6)

Abort efter vecka 18 är ovanligt och medför andra medicinska risker än tidigare aborter. Ett bra teamarbete kring patienten med kurator, barnmorska/sköterska, undersköterskor, gynekolog och anestesiolog kräver extra god kommunikation, rapportering och öppenhet om upplevda svårigheter. Läkare är ansvarig för vårdförloppet.  

Kurator meddelar avd 21 när ansökan om abort går in till Socialstyrelsen. VEC på vd 21 meddelar bitr VEC på på mottagning eller förlossning arbetar för personalplanering så att det finns barnmorskekompetens tillgänglig för patientens vårdtid. I första hand ska patienten vårdas på avd 21. Om det saknas kompetens där sker aborten på förlossningsenheten.
Läkaren som har patienten på mottagningen där beslut om abort fattas ordinerar läkemedel i Cosmics läkemedelsmodul enligt nedanstående och ordinerar blodgruppering om det saknas.  Vid förväntat behov av EDA: När datum för aborten bestämts skriver läkaren på mottagningen remiss till anestesikliniken i Cosmic. Vid behov av EDA ska man ta koagulationsprov och blodstatus.

Dag 1
Patienten erhåller på respektive mottagning eller avdelning  mifepriston 200 mg 1st (engångsdos). Vid Socialstyrelsebeslut (oftast fredagar) ges mifepriston lördag till tisdag..
OBS! Dokumentation i journal och på läkemedelslista.
Återbesök bokas då beslut om senabort tas.
Blodgruppering skall finnas.

Dag 3
Patienten kommer till avdelning 21 måndag-torsdag klockan 07.00  för inläggning. Patienten vårdas på avdelning 21 med hjälp av barnmorska med särskild utbildning för senabort fram till och med aborten. Läkare är ansvarig för förloppet och ska informeras vid avvikande vårdförlopp. Avdelningsläkaren skall läsa journalen, ha ett samtal med patienten och skriva inskrivningsanteckning i samband med ronden. Hänsyn till obstetriska riskfaktorer ska tas.
Uterus känslighet för prostaglandiner ökar med graviditetslängd. Ansvarig barnmorska eller läkare måste aktivt bedöma patientens kontraktioner. Vid intensivt värkarbete ska dosen av misoprostol minskas.
Kvinnor med tidigare kejsarsnitt kan ha en ökad risk för uterusruptur vid misoprostol behandling. Dosen skall därför hos dessa vid avbrytande >18+1 minskas till ¼ enligt nedan.

misoprostol behandling påbörjas snarast enligt läkarordination gjord vid besök 1

Normal dosering: 4 st t misoprostol à 0,2 mg lägges i bakre fornix. Patienten ska vara sängliggande 30 minuter efter applikationen. Därefter ges 2 st tabl. misoprostol peroralt var 4: e timma tills patienten aborterat. Max under 24 timmars tid, maximal dygnsdos 2,0mg.
Observera!
Dosering vid  ökad risk för uterusruptur: 2 st T. misoprostol à 0,2 mg lägges i bakre fornix.
Patienten ska vara sängliggande 30 minuter efter applikationen. Därefter ges ½ st tabl. misoprostol peroralt var 4: e timma tills patienten aborterat. Max under 24 timmars tid.

Har patienten ej kommit i värkarbete efter 12 timmar med Cytotecbehandling upprepas dosen mifepriston 200mg 1st till kvällen och omstart av misoprostol på morgonen i samma dosering som användes dag 3.

Vid avvikande förlopp ska patienten läkarundersökas inkl. ultraljud och fynd/beslut dokumenteras i Cosmic.

För smärtlindring ges 2st T. Panocod samt 2st. T. Diclofenak à 50 mg alt Ibumetin 400 mg. Använd VAS el NRS. Ytterligare smärtlindring vid behov i form av Oxynorm, Ketogan, PCB eller EDA. EDA ska anläggas i preop-arean på Operation Nord. Koagulationsprover tas om patienten har anamnes på koagulopati och/eller tecken på aktuella blödningsproblem.

Graviditetsprodukter lämnas till destruktion.Vid abort på grund av kromosomavvikelse eller missbildning ska foster och placenta vanligen skickas för PAD. Avdelningsläkare/jourläkare skriver PAD-remiss i Cosmic i anslutning till aborten.

Vid behov
Ansvarig barnmorska måste vara uppmärksam på avvikande förlopp och rapportera till läkare. Har patienten inte aborterat efter 24 timmar görs gynekologisk undersökning inklusive ultraljud. Om inga avvikande fynd kan vidare behandling enligt något av nedanstående alternativ:

A/ Cervix opåverkad: Ny behandlingsomgång med misoprostol per os.
Om patienten trots upprepade behandlingsomgångar med misoprostol inte svarar på behandlingen kan man överväga mekanisk dilatation.

B/ Cervix påverkad: Oxytocin iv (49,8 ug i 500 ml NaCl, initial dropptakt 6 ml/tim)

C/ alt * Prostinfenem 2,5 mg intraamniotiskt, se FASS!
* Prostinfenem 0,25 mg i.m. (kan upprepas med 2-3 timmars intervall.)

OBS! Kontraindikationer och försiktighet enligt FASS.
D/ I sista hand instrumentell evakuering i narkos.

När patienten aborterat bedömer vederbörande läkare om exeres behöver utföras.
Laktationshämmande läkemedel ska ges.
Beträffande Rh-profylax, var god se separat PM.

Hormonell antikonception kan påbörjas samma kväll eller dagen efter att patienten aborterat.
Spiral insättes vid vårdtillfället, ev. återbesök eller hos barnmorska på MVC efter c:a 4 veckor.

 


 

Revisionshistorik:

Reviderat 2014-11-18
Reviderat 2015-01-24
Reviderat 2017-11-06