Region Östergötland

Bäckensmärta långvarig

Dokumentnamn:
Bäckensmärta långvarig
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Utfärdande PE:
Barn- och Kvinnocentrum i Östergötland (BKC)
Sökord:
Gynekologi
Giltig fr o m:
2016-05-02
Utfärdande enhet:
Kvinnokliniken i Linköping
Målgrupp:
Medarbetare Kvinnokliniken i Linköping
Giltig t o m:
2018-10-01
Framtagen av:
Eva Uustal, överläkare, Kvinnokliniken i Linköping
Godkänd av:
Ninnie Borendal Wodlin, verksamhetschef, Kvinnokliniken i Linköping
Diarienummer:
BKC-2016-47
ICD-10 kod:
(N00-N99) Sjukdomar i urin- och könsorganen
Kön:
Kvinna
Ålder:
Vuxen/äldre

OBS: Dokumentets giltighetsdatum har passerat.

Bäckensmärta, långvarig

Långvarig bäckensmärta (på engelska chronic pelvic pain, CPP) definieras som konstant eller intermittent smärta i nedre buken eller bäckenet under mer än 6 månader som inte är relaterad till mens, samlag eller graviditet.

Långvarig smärta är inte samma sak som akut nociceptiv smärta som varat länge. Därför fungerar akutsjukvårdens behandlingsstrategier dåligt för LBS. Vården frustreras över att inte ha någon hjälp att erbjuda sina frustrerade patienter som inte får någon hjälp. Andra strategier än vid akut smärta behövs. Detta vårdprogram, patientinformationen om långvarig smärta samt Bäckenfunktionenhetens smärtspecialenhet har tillkommit för att vägleda vårdgivare och patienter.

Akut nociceptiv smärta uppstår som en varning vid hotande eller manifest vävnadsskada och försvinner när skadan läker. Vid långvarig smärta tillkommer andra mekanismer som gör att varningssignalerna och smärtan kvarstår även sedan skadan minskat eller upphört:

• Lokala faktorer i vävnaden som toxiska signalsubstanser kan ändra nervernas funktion, sk perifer sensitering.
• Nervskada pga mekanisk påverkan trauma, inflammation, fibros eller infektion spelar in. Smärta som beror på nervskada, kallas neuropatisk och kan vara brännande, molande eller skjutande till sin natur.
• Nedåtgående smärtmodulerande signaler från hjärnan påverkas av tidigare erfarenheter och omständigheter.  Efferent signalmodulering  kan påverka smärtkänsligheten åt båda håll och den viscerala funktionen ( t ex motilitet i tarm, blåsa, kärl,  muskler)  och sk visceral hyperalgesi kan uppstå. 
• LBS innebär nästan alltid fysiska, psykologiska och sociala konsekvenser för patienten. Undvikande beteende, rörelserädsla, depression, sömnstörningar, påverkan på yrkesliv/ studier och samliv kan ge konsekvenser långt utöver den fokala smärtan.

Tidig diagnos och behandling kan minska lidande och felbehandling. Information till patienten är viktig och kräver tid och kompetens. LBS-patienter ska därför erbjudas besök, med 60 minuter avsatt, hos läkare som är bekanta med vårdprogrammet. Finns möjlighet ska patienten i kallelsen få medskickat patientinformation för långvarig bäckensmärta samt frågeformulär om bäckensmärta och funktion.

Dessa frågeformulär ger base-line-data och kan användas för uppföljning

Vid telefonrådgivning är det bättre att erbjuda en avtalad senare tid och rätt information än att boka ännu ett akutbesök. Akutbesök ska undvikas eftersom de frustrerar både läkare och patient. Det gäller förstås inte vid förekomst av larmsignaler som blod i urin eller avföring, olaga blödning eller suicidtankar.

Detta vårdprogram är en sammanfattning och bearbetning av RCOG Guidelines från 2012 och EAU Guidelines från 2016 utifrån svenska förhållanden. För referenslista hänvisas till de dokumenten.

https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_41.pdf
http://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain/

Anamnes

Sedvanlig gynekologisk anamnes innefattande paritet, menshistoria, preventivmedel, miktion, avföring, och sexuell funktion.

Sociala förhållanden- relationer, arbete, utsatthet, sociala nätverk.

Smärthanteringsstrategier: hur hanterar man smärta, alkohol, läkemedel, naturläkemedel, annat

Genomgångna operationer

Egna teorier om vad som orsakar och upprätthåller smärtan.

 


 

Behandling

Värdera anamnes och undersökningsfynd och etablera att patienten är med på resonemanget. Sammanfatta fynden med patienten. Se till att hon får ställa de frågor hon behöver. Understryk även allt som är friskt och berätta vad man inte funnit som kan oroa (malignitet).

Etablera vad som är patientens behandlingsmål.  Man bör inte lova smärtfrihet utan försöka se hur man kan hjälpa patienten att återfå sin önskade funktionsnivå. Informera om att långvarig smärta tar lång tid att behandla och att det sällan finns enstaka mediciner, åtgärder eller operationer som tar bort smärtan. Ge patienten skriftlig patientinformation om långvarig bäckensmärta och poängtera att informationen är en viktig del av behandlingen. Försäkra dig om att hon kan läsa den, erbjud vb hjälp av sköterska.

Informera om eventuell fortsatt utredning som kan innefatta t ex cystoskopi, laparoskopi, CT/MR, anala tryckmätningar, diagnostiska nervblockader, px från hud. Laboratorieprover kan innefatta thyroideaprover, blodstatus, CRP, autoimmuna parametrar och Ca 125 framför allt hos kvinnor >50 år med funktionella buksymtom.

• Vid cykliskt förvärrad smärta (misstanke om endometrios, adenomyos, dysmenorré) rekommendera alltid behandling som ger stabil amenorré, t ex kontinuerlig Proverabehandling, Gn RH-analoger eller vid svåra gestagenbiverkningar tillfälligt Esmya. Först efter minst tre månaders amenorré som inte ger förbättring går man vidare enligt vårdprogrammet.
• Vid behov av smärtsamma undersökningar/ operationer, undvik i möjligaste mån opioider som kan bli en inkörsport till en behandling som är svår att avsluta. Vid laparoskopi/ cystoskopi ska lokalanestetika användas i hud, bukhåla och blåsa.  Paracetamol och NSAID används för perioperativ smärta. Vid operationer på kvinnor med långvarig smärta ska man överväga att ge Gabapentin 1200 mg 2 timmar före operationen för att minska risken för smärtintensifiering.
• Tidigare har diagnostisk laparoskopi varit referensmetod vid långvarig bäckensmärta.  Operationen har biverkningar, dödsfall förekommer i 1/10 000 och organskada i 2.4/1000 med behov av laparotomi i hälften av fallen.  Postoperativ smärtbehandling med opioider kan övergå i långvarigt bruk som är svårt att bryta.  Förbättring av smärtan är ovanligt och den enda faktor som korrelerar till nöjdhet hos patienter är att de velat bli opererade.
• Laparoskopi ska därför utföras bara om det finns misstanke om täta sammanväxningar, endometrios eller andra sjukdomar som behöver behandlas kirurgiskt inför t ex IVF-behandling.
• Lindrig sammanväxningar i buken är sällan orsak till LBS. Delning av tätare sammanväxningar kan ge smärtlindring men är också förenat med komplikationer.
• ”Pelvic congestion” pga bäckenvaricier förknippas ibland med smärta men det finns inget evidens för att  emboliserande behandling eller kirurgi hjälper. GnRHanaloger har prövats med viss effekt.
• Behandla alltid förstoppning med förslagsvis Inolaxol eller i svårare fall Movicol. Undvik gasbildande medel och motilitetspåverkade laxantia. Ge kostråd. Ungefär hälften av de kvinnor som söker gynekolog på grund av långvarig smärta har även och eller IBS och basal  information om och behandling för IBS ska erbjudas primärt.
• Erbjud alltid amitriptylin för optimering av sömn och central modulering av smärtupplevelsen.   Initialdos 10 mg tn, upp till 50 mg.
• Ge råd om neuromuskulär kontroll, spänning och avslappning. Vid uppenbar muskelsmärta, internremittera direkt till klinikens fysioterapeut. Ge inte råd om träning till en patient som inte kan slappna av i musklerna.
• Åtgärda förlossningsskada/framfall eller inkontinens som kan ge kronisk muskelspänning på grund av rädsla för läckage eller tyngd.  Man kan prova med  prolapsring för att se om patienten kan slappna av vid t ex trängningar. I samband med ev. operation ska Gabapentin övervägas preoperativt och opioder undvikas om det går.
• Vid misstanke om allvarlig depression eller akut behov av psykologhjälp, internremittera direkt till psykosociala specialistteamet.
• Informera om att det finns möjlighet till fortsatt utredning och behandling hos Bäckenfunktionsenhetens specialteam ( läkare från andra specialiteter, psykolog, sjuksköterska eller sjukgymnast.)
• Klyvning av presakrala nerver har inte visats ge behandlingseffekt.

Planera alltid för uppföljning, antingen med besök eller telefonsamtal inom tre månader.  Patienten ska gå hem med vetskapen om att hon kommer att följas upp, det har en viktig roll i rehabiliteringen.

Om patienten inte upplever avsevärd förbättring vid uppföljningen ska hon remitteras vidare till BFES.

Bäckenfunktionsenhetens specialteam för LBS, Forum pelvicum special

Arbetssätt: En biopsykosocial modell med en holistisk angreppsätt med egenansvar är grunden. Enstaka interventioner är i sällan verksamma på lång sikt. I teamet ingår koordinator, fysioterapeuter/uroterapeuter/ psykologer/sjuksköterskor, administratör och läkare från olika specialiteter.

Behandlingen ska ges med realistiska mål. Individanpassad behandling och kontinuitet är grundstenar och en patient som upplever sig ”bortglömd” får stegrad ångest vilket förvärrar smärtupplevelsen.
En sammanhållande koordinatorfunktion är därför viktig. För att en koordinator ska klara av att stödja ett stort antal patienter behövs god strukturerad tillgång till terapeutiska resurser som läkare, fysioterapeuter, uroterapeuter och psykologer samt tid för samtal och intern handledning

Remiss till teamet skrivs av sjukhusspecialist på respektive klinik vid kvarstående smärta när basal behandling enligt vårdprogrammet inte gett tillräckliga resultat. Patienter som remitteras för bedömning får orienterande frågeformulär om livskvalitet, smärtkaraktär och depression/ångest.

När frågeformulären besvarats sammanställs de av vårdadministratör i en sammanfattande journalanteckning. Vid påföljande FPS-möte värderas remiss och enkätsvar och beslut fattas om vem som är lämpligaste första vårdkontakt beroende på vad som redan är undersökt/ gjort. Mötet kan också rekommendera vidare utredning hos remittenten. Radiologiska undersökningar och annan utredning bekostas av inremitterande klinik.

Vid första besöket etableras behandlingsmål och en behandlingsplan vid behov i samråd med FPS-mötet.

Teamets insatser kan bestå i fysioterapi, KBT, nervblockader, operationer, uroterapi, tarmterapi och behandlingstiden sträcker sig över ett år. Normalt sätt 10-12 besök hos en eller flera av teamets medlemmar. Koordinator ansvarar för att patienterna följs upp och sköter vid behov telefonkontakter och uppföljning. När man nått behandlingmålen eller när ett år har gått avslutas patienten och ansvaret återgår till den inremitterande läkaren.

Patienter från regionen och övriga landet ska föst bedömas av läkare i respektive specialitet.