Region Östergötland

Framfall - Riktlinjer inför kirurgisk behandling (Kvinnokliniken i Linköping)

Dokumentnamn:
Framfall - Riktlinjer inför kirurgisk behandling (Kvinnokliniken i Linköping)
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Utfärdande PE:
Barn- och Kvinnocentrum i Östergötland (BKC)
Sökord:
Gynekologi
Giltig fr o m:
2016-09-25
Utfärdande enhet:
Kvinnokliniken i Linköping
Målgrupp:
Medarbetare inom Kvinnokliniken i Linköping
Giltig t o m:
2018-10-01
Framtagen av:
Maria Sarberg, överläkare Kvinnokliniken Linköping
Godkänd av:
Ninnie Borendal Wodlin, verksamhetschef Kvinnokliniken Linköping
Diarienummer:
BKC-2010-58
ICD-10 kod:
(N00-N99) Sjukdomar i urin- och könsorganen
Kön:
Kvinna
Ålder:
Vuxen/äldre

OBS: Dokumentets giltighetsdatum har passerat.

Framfall - Riktlinjer inför kirurgisk behandling


Alla patienter bör erbjudas ringbehandling som fungerar väl i många fall.

Prolaps är ett symtom på en rubbad funktion av hela bäckenbottenområdet. Inför en prolapsoperation skall man kartlägga följande områden:

• Lokala symtom (något som kommer ut, tryck, skav, drag, blödning)
• Symtom från urinvägar (inkontinens, tömningssvårigheter)
• Symtom från tarm (inkontinens, tömningssvårigheter, obstipation)
• Sexuella symtom (smärta, brist på känsla)

Det är det enda vi säkert kan åstadkomma med ring eller operation är att få bort symptomet att något kommer fram ur slidan. Övriga symptom från tarm, buk och urinvägar är ospecifika.  De samvarierar ofta med prolaps men kan även ha andra orsaker.
Cytologprov skall efterforskas eller tas hos patienter med framväggsprolaps så att man inte behöver skicka PAD vid amputation av frisk cervix.

Oavsett vilken typ av prolaps det rör sig om bör palpation per rektum för bedömning av perinealkroppen (samt sfinkterfunktion inför bakre plastik) ingå i den preoperativa undersökningen. En plastik av en defekt perinealkropp kan sannolikt förbygga recidiv av både cysto- och rektocele och en väl uppbyggd perinealkropp innebär större lyckadefrekvens för ringbehandling och det skulle uppstå ett postoperativt recidiv. Den som önskar får gärna mäta perinealkroppen med vaginalt ultraljud.

Förstagångsprolaps

Enbart prolaps:
Fyll i perioperativ journal inför operation på stora Monark i första hand. För allmänna riktlinjer om var pat ska opereras v.g. se PM ”Val av var patient ska opereras”. Enkompartments-operation tar ca 30 min, det dubbla för två kompartments.  Vid framfall av cervix/uterus kan cervixamputation eller sacrospinousfixation vara aktuellt. Sacrospinosusfixation på frisk patient kan göras på Monark om operationen bara omfattar ett ytterligare komparment, annars bör den göras på c-op pga förväntad lång operationstid. Operatören avgör i praktiken peroperativt vad som ska göras.  Grundprincipen är att bara åtgärda det som kommer ut, dvs som kommer nedanför hymen vid krystning. Nät ska i princip inte användas vid primäroperation. Vaginaltoppsprolaps hos tidigare hysterektomerad kvinna ska alltid bedömmas av erfaren prolaps-operatör.

Prolaps och urininkontinens:

Främre plastik kan lindra men även ge inkontinens. Av patienter med ansträngningsinkontinens blir 60% förbättrade eller symptomfria efter främre plastik, men ca 10% blir försämrade. Ca 10% får de novo-besvär av ansträngningsinkontinens efter sin prolapsoperation. Även om detta ofta så småningom kan åtgärdas med TVT måste patienten informeras preoperativt om risken och erbjudas uppföljning.

Har man en uthängande prolaps kan man operera den först och sen efter operationen fortsätta med inkontinensutredning om det fortfarande behövs. Preoperativ inkontinensutredning tillför i praktiken ingenting eftersom man förändrar anatomin vid ett ingrepp. Operera det som besvärar mest först. Prolaps och inkontinens bör opereras som separata ingrepp pga färre komplikationer. Trängningsinkontinens blir bättre eller helt bra hos 60% efter främre plastik men det finns inga garantier.

Prolaps och tarmtömningsrubbning eller anal inkontinens:

Att bara operera rectocele utan att diskutera tarmvanor är fel. Många patienter med rectocele har en förstoppningsproblematik i grunden som måste tas om hand om operationen ska lyckas på lång sikt.

Vid tarmtömningssvårigheter där patienten manuellt stöttar vaginalväggen vid defekation brukar en bakre plastik med ”midline plication” hjälpa. Om patienten däremot behöver stötta bredvid anus eller plocka sig analt kan samtidig rektalprolaps föreligga och rectoceleoperationen kan förvärra läget. Defekografi bör då utföras preoperativt. Vid rektal prolaps blir inte tarmtömningen bättre i och med prolapsoperationen utan man kan behöva remittera till kirurg för bedömning.

Fecesinkontinenta bör först utredas vidare med hjälp av Bäckenfunktionsenheten. I vissa fall är det bra att göra kombinerade ingrepp, i andra fall är det skadligt att operera rectocele pga att man minskar den rektala reservoarkapaciteten och en inkontinens kan förvärras.
 

Recidivprolaps

Recidiv efter mer än 10 år, framför allt i annat kompartment kan man sannolikt behandla som primär prolaps. Uppenbara postoperativa recidiv bör undersökas av van prolapsoperatör inför op. 

Sjukskrivning

Evidens saknas. Vanligtvis är sjukskrivningstiden efter främre plastik 2-4 veckor och efter bakre plastik 4-6 veckor.

Revisionshistorik:

Reviderat 2010-05-26
Reviderat 2012-04-30
Reviderat 2014-10-26
Reviderat 2016-09-25