Region Östergötland

Extrauterin graviditet- handläggning

Dokumentnamn:
Extrauterin graviditet- handläggning
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Utfärdande PE:
Barn- och Kvinnocentrum i Östergötland (BKC)
Sökord:
Gynekologi
Giltig fr o m:
2016-09-30
Utfärdande enhet:
Kvinnoklinikerna i Östergötland
Målgrupp:
Medarbetare inom Kvinnoklinikerna i Linköping och Norrköping
Giltig t o m:
2018-10-01
Framtagen av:
Ninnie Borendal, verksamhetschef Kvinnokliniken Linköping, Preben Kjölhede överläkare Kvinnokliniken Linköping
Godkänd av:
Katri Nieminen överläkare Kvinnokliniken Norrköping; Ninnie Borendal Wodlin, verksamhetschef Kvinnokliniken Linköping
Diarienummer:
BKC-2007-83
ICD-10 kod:
(O00-O99) Graviditet, förlossning och barnsängstid
Kön:
Kvinna
Ålder:
Vuxen/äldre

OBS: Dokumentets giltighetsdatum har passerat.

Extrauterin graviditet - handläggning

• Cirka 1-2 % av alla graviditeter blir en extrauterin graviditet. Diagnosen är klinisk och grundas på anamnes, gynekologisk undersökning, ultraljud och (ofta upprepade) S-HCG-värden. I vissa fall måste exeres med snabbsvar på PAD göras innan diagnosen är klar.
• 95 % av de extrauterina grav är placerade i tuban och återstoden kan hamna i cervix, ovarier, parametriet eller intraabdominellt. Studier har visat att upp till 69 % resorberas spontant.
• Patientens symtom och kliniska bild är avgörande för utredning och behandling.
• Kirurgisk behandling är i de flesta fall förstahandsalternativ, men i utvalda fall kan patienten behandlas exspektativt eller medicinskt.
• Extrauterin graviditet kan vara en potentiellt livsfarlig sjukdom och ska behandlas därefter.

Operativ handläggning
1. Laparoskopi
Kan väljas om pat är cirkulatoriskt stabil och har en begränsad blödning. Öppen laparoskopi kan övervägas om pat tid opererats flera gg i buken och det finns risk för adherensbildning i anslutning till naveln.


• Radikal teknik vid tubargraviditet
Förstahandsmetod som består av salpingektomi alt. resektion av del av tuban.
HCG värden behöver ej kontrolleras postop.

• Konservativ teknik vid tubargraviditet
Kan väljas om patienten önskar ha kvar möjlighet till spontan graviditet och den andra tuban redan är skadad eller exstirperad alternativt om annan fertilitetsbehandling ej är möjlig.
Tubotomi; tuban öppnas över graviditeten, ev. efter föregående injektion av Carbocain adrenalin som hemostas. Grav extraheras. Noggrann hemostas kontroll. Tubotomin lämnas öppen  för sekundärläkning.
Konservativa operationsmetoder kan med fördel kompletteras med Methotrexate im. Postop. enl. dosering vid medicinsk behandling, då det kan vara svårt att säkert få bort all graviditetsvävnad vid operation. Pat ska följas enl. riktlinjer för enbart Methotrexatebehandling..
Vid snabbt sjunkande S-HCG värden postop. (minst halverat första postoperativa dagen i jämför preop. värde) kan man överväga att avstå Methotrexatebehandling.

Alla konservativa operationsmetoder ska också följas upp med HCGvärden tills man har icke mätbar nivå.

2. Laparotomi
Bör väljas om patienten är i chock och man misstänker en pågående större intraabdominell blödning. Bör också väljas om laparoskopiutrustning och/eller operationsassistans inte är optimal eller om man inte är förtrogen med den laparoskopiska tekniken.


Exspektativ handläggning
Förutsätter;
1. Väsentligen symtomlös patient
2. HCG <2000 och sjunkande värden
3. Blod/vätska i buken <50ml som motsvaras grovt av < 2cm mätt ant.-post.
4. Tubarresistens < 2 cm
5. Inget synligt foster

• Pat följes polikliniskt med S-HCG tills värdet ej är mätbart. Initialt ex provtagning 1-2gg/vecka som sedan glesas ut beroende på provsvar. Pat ombeds ta kontakt om symtom tillkommer.
• Viktigt att kontakt med patienten upprätthålls under hela vårdtiden. Erbjud stöd av kurator vb.


Medicinsk handläggning med Methotrexate
Förutsätter;
I princip samma kriterier som vid exspektativ handläggning
men pat. kan tillåtas ha HCG värden upp till 5000.

• Methotrexate är en antimetabolit (folsyreantagonist) som förhindrar växt av snabbt delande celler genom att påverka DNAsyntesen. Den har god effekt på graviditetsvävnad såväl intra- som extrauterint och även på mola och choriocarcinom.
Mest dokumentation finns för intramuskulär injektion. Biverkningar är sällsynta.
• Kontraindikationer är grav njur- och leverinsufficiens, amning, pågående infektion och tecken till ruptur av extrauterin grav.
• Inför behandlingsstart tas HCG och blodstatus. ASAT, ALAT och kreatinin bör också tas. Om onormala provsvar ska ordinerande doktor kontaktas för bedömning om behandling kan ges.
• Doseras 50mg/m2 kroppsyta, max 100 mg im. som engångsdos. För kalkyl av kroppsyta vg. se nomogram som bilaga till PM (finns också i FASS).
• Ny provtagning och undersökning 1 vecka efter given dos, då tas HCG och blodstatus. Överväg också förnyad provtagning avseende ASAT, ALAT och kreatinin.
• Fortsatta kontroller av HCG tills värdet är omätbart. Vid snabbt sjunkande värden räcker det med mätning var 14: e dag och vid mycket låga värden kan mätningen bestå av urin-HCG.
• Vid platåvärde kan ny injektion alt operation övervägas.
• Det är inte ovanligt att pat. får buksmärtor ett par dagar efter Metotrexate-behandling, ibland beroende på en blödning som retar peritoneum. Om inga tecken på större intraabd blödning behöver pat. inte opereras.
• Pat bör upplysas om att undvika graviditet 3 månader efter given Metotrexate-behandling pga. ökad risk för missbildningar.

 

 

Revisionshistorik:

Reviderat 2006-11-01
Reviderat 2007-10-01
Reviderat 2008-09-15
Reviderat 2010-03-28
Reviderat 2012-04-30
Reviderat 2014-10-04
Reviderat 2016-09-30
Reviderat 2018-07-30