Region Östergötland

Behandling med odlade autologa keratinocyter

Dokumentnamn:
Behandling med odlade autologa keratinocyter
Dokumenttyp:
Medicinsk rutin/checklista
Utfärdande PE:
Sinnescentrum (SC)
Sökord:
Odlade celler, keratinocyter
Giltig fr o m:
2015-01-27
Utfärdande enhet:
Hand- och Plastikkirurgiska kliniken, Briva
Målgrupp:
Vårdpersonal BRIVA
Giltig t o m:
2016-12-31
Framtagen av:
Matilda Karlsson, sjuksköterska Liselott Åstrand, Biomedicinsk analytiker
Godkänd av:
Folke Sjöberg, professor
Diarienummer:
SC-2015-00047
ICD-10 kod:
(L00-L99) Hudens och underhudens sjukdomar
Kön:
Alla
Ålder:
Alla

OBS: Dokumentets giltighetsdatum har passerat.

Riktlinjer vid hantering och behandling med odlade autologa keratinocyter

Kriterier för behandling med odlade autologa hudceller
Patienter med TBSA ≥ 30 % ska behandlas med odlade hudceller.

Biopsitagning
2 fullhudsbiopsier bör tas, företrädelsevis från oskadad hud i axiller, ljumskar eller från buken. Inför biopsitagning skall området rakas, avtvättas med klorhexidin sprit. Biopsitagning bör ske inom 48 timmar efter skadetillfället för att minska risken för kontaminering. Om området lokalbedövas är det viktigt att lokalbedövning inte sprutas i området för biopsitagning utan runt om.

Biopsier skärs ut med skalpell för vuxna med måtten 6 cm lång och 2 cm bred (ellipsformad) och för barn bör vävnadsbiten vara 3 cm lång och 1 cm bred. Biopsierna omhändertas av personal från vävnadsinrättningen (VI) som normalt är med vid biopsitagningen. Om personal från Vävnadsinrättningen ej finns tillgänglig skall personalen på BRIVA själva ombesörja att biopsin läggs i avsedd burk med medium, märks upp samt förvaras i Vävnadsinrättningen, såsom vid omhändertagandet av autolog hud.
 
I samband med ingreppet ska dokumentet ”Tillvarataganderapport för odling av autologa celler” ifyllas av ansvarig kirurg. Rapporten ska tillsammans med provet till VI laboratorium. Finns inte personal från laboratoriet med under biopsitagningen finns kontaktuppgifter till laboratoriet i Vävnadsinrättningens lokaler på Briva. Laboratoriet utför hämtning av provet/proverna samt Tillvarataganderapport.
           

I väntan på autologa keratinocyter
Att odla fram celler tar i regel minst 2-3 veckor. Behovet, d.v.s. ytans täckning är avgörande för tidsåtgången. Ju mer yta som behöver täckas ju mer celler behöver odlas upp. Tidig planering för behov och återgivning av de odlade cellerna är viktigt för att laboratoriet ska kunna göra sin process effektiv. Behovet/mängden celler som önskas anges i % där 1% motsvarar en (1) vuxen hand inklusive fingrar. Således, är ytan som ska täckas motsvarande fem (5) händer anges att behovet är 5 %.

I förberedelsen ska även planeras för att delhud finns att tillgå vid transplantationstillfället.  De autologa cellerna sprayas på delhud, som är meshad 6:1–4:1.
 
I väntan på celler, som odlas parallellt, ska brännskadorna excideras inom 1-2 veckor efter brännskada med temporär hudtäckning med pigskin/nekrohud. De skadade områdena bör ”fräschas upp/debrideras” två till tre gånger i veckan fram till påläggning av celler. Borttagen temporär hud som ex vis släppt ersätts med ny så att ingen yta är utan skydd. Inför påläggning av celler bör regelbundna sårodlingar tas för att hantera eventuella infektioner.

Om hudytorna är infekterade och kräver antibakteriell behandling har följande agenter lite/ingen hämmande effekt på hudcellerna:

AmBisome
Cefadroxil/Cefamox
Ciprofloxacillin
Gentamicin
Neomycin
Mycostatin
Tobramycin
Vancomycin

Antibiotikan bereds då som vid intravenöst bruk men sprutas istället på vanliga kompresser som efter ordentlig utvridning läggs fuktiga på de infekterade sårytorna/cellerna.

Agenter som kan ha hämmande effekt på odlade hudceller är:

Klorhexidin
Ättiksyra
Polymyxin B (Terracortril med hydrokortison)
Canesten
Cortimyk
Daktacort
Hibiscrub
Flamazine
PHMB (Prontosan)


Silverförbandet Acticoat®/ Acticoat flex ®(se separat PM) kan med fördel användas inför påläggning av celler men det är då mycket viktigt att förbandet avlägsnas minst 24 timmar innan påläggning av hudceller.

 
Transplantation av autologa hudceller
Börja med att tina det antal Artiss®kit som behövs för att bereda de odlade cellerna. Artiss® förvaras mörkt då det är ljuskänsligt. Se stycke ” Beredning av odlade keratinocyter i Artiss®”.

Inför transplantation skall sårytan debrideras/excideras ner till lättblödande, ren yta där fullständig hemostas uppnåtts. En väl rengjord och reviderad yta skapar mest optimala förutsättningar för god take av den transplanterade vävnaden och cellerna. Mikrobiologisk odling tas från hudytor där celler ska läggas.

Meshad hud (4:1–6:1) läggs på den exciderade ytan och staplas fast. Ovanpå det sprayas de odlade autologa cellerna, som är blandat med trombindiluenten i Artiss® Trycket på pumpen ska vara 1. Används ett högre tryck finns risk att cellerna tar skada. Håll den aktuella ytan som ska sprayas på i så horisontellt läge som möjligt för att undvika för mycket avrinning från området vid lutning av kroppsdel. Börja med att först blåsa luft över aktuellt område. När ytan ser torr ut påbörjas sprayningen. Svep med sprutan fram och tillbaka och med visst överlapp för att inte missa något parti. Bejaka hela tiden att en aerosol kommer från sprutan. Ses ingen aerosol kontrollera pumpen. Börja proceduren igen med luft. 

Låt partiet ”vila” några minuter innan förbandet Adaptic® läggs på sprayat område. FLYTTA INTE förbanden då det medför att cellerna riskerar släppa mot ytan. Adaptic® ska ligga slätt mot ytan(inga veck) och staplas. Ovanpå det läggs luftiga kompresser och ytterst linda.

Det går bra att lägga odlade celler ovanpå Integra, om inläkning av Integra bedömts som god (välvaskuliserad). Celler bör ej läggas på infekterade sårytor.


Beredning av odlade keratinocyter i Artiss®
Cellerna anländer till Briva i ett eller flera rör från VävnadsInrättningen.
Cellsuspensionen blandas i Artiss® sprutans trombindel på följande sätt:

1. Börja med att blanda cellerna genom att försiktigt slå mot rörets botten. Cellerna sedimenterar och lägger sig snabbt som en massa i botten.
2. Sug upp cellsuspensionen med en kanylförsedd spruta (rosa kanyl är bra). Lösgör trombinsprutan från Artiss®kitet och för ner cellsuspensionssprutans kanyl i trombinsprutan (djupt ner). Tryck ut cellsuspensionen i trombinet, vilket då får effekten att precis överflödig volym trombin rinner ut ur trombinsprutan. Blandningen ska vara 1:1.
3.Skölj röret genom att dra upp lite av cell/trombinlösningen i trombinsprutan och resuspendera det i röret för att ta tillvara ev. kvarvarande celler. För ner innehållet i trombinsprutan. Se till att blandningen har en homogent rosa färg, vilket innebär att cellerna är jämnt blandade med trombindiluenten. Vicka sprutan försiktigt fram och tillbaka.
4.Sätt tillbaka trombinsprutan i kitet och applicera cellerna.
 
Vid brist på delhudstransplantat
Vid dålig tillgång på delhud används MEEK teknik. Återgivningen blir då i omvänd ordning där cellerna sprayas på väl reviderad hud och på detta läggs MEEK huden. Dukarna staplas fast på normalt sätt. Ingen Adaptic® läggs ovanpå transplanterat område då dukarna fungerar som förband. All efterföljande rutin sker enligt nedan.

Daglig sårbehandling fram till bryt (takedown)
Varje dag skall samtliga ytterförband ner till Adaptic® (eller MEEK dukar)avlägsnas och patienten luftas. Daglig luftning/öppen behandling krävs för att minska risken för ackumulering av vätska under förbanden och utveckling av infektion. Patienten bör luftas minst 4 timmar per dag. De odlade hudcellerna ska ha en torr miljö för att uppnå god take och tillväxt. Om Adaptic® fortfarande ser fuktigt ut efter 4 timmar förlängs luftningstiden.


Särskilda restriktioner
När du handskas med patienter med odlad hud är det viktigt att bära skyddskläder och begränsa antalet människor i patientens närhet. Skyddskläder innebär förkläde, munskydd, mössa och handskar. Undvik mobilisering av patienten. Patienter med celler på ryggen läggs antingen i bukläge alternativt sida/sida. Tänk på att ha varmt på patientens rum då denne ligger exponerad under lång tid. Extremiteterna skall vara lätt upphöjda om celler är applicerade på baksidan/posteriort d.v.s. att det finns en luftspalt mellan cellerna och underlaget. Undvik gips som inte enkelt går att avlägsna över odlade hudceller.


Infekterade brännskador
Sårodla celltransplanterade patienter enligt klinisk rutin för brännskadade patienter. Om kliniska tecken på infektion uppstår bör ytorna sårodlas, om du väljer att odla under Adaptic® iaktta stor försiktighet. När sårodling utförts (invänta ej svar från Mikrobiologen) fuktas nya yttre kompresser med antibakteriell lösning innan de läggs på huden (se stycket ”I väntan på autologa keratinocyter”). Innan kompresserna läggs på de infekterade ytorna är det viktigt att de inte är genomblöta utan endast ”fuktiga”, kraftigt fuktade kompresser kan orsaka maceration av hudcellerna. Kompresserna bör ligga på 2 tim, detta kan upprepas 1-2 ggr/dygn, viktigt är att denna behandling ej inskränker på luftningstiden. Hur länge behandling med topikal antibiotika skall fortgå bedöms av ansvarig kirurg i samband med utvärdering av sårytorna.

Vid små infekterade områden kan Bactroban® salva användas utanpå Adaptic ®istället för den tidigare beskrivna antibakteriella lösningen.

På områden som ser fortsatt blöta eller infekterade ut trots behandling med topikal antibiotika klipps Adaptic ® bort för att undvika spridning av ev. infektion. Undvik att fukta med vätska tex koksalt då den blandas med det infekterade och lätt sprider sig till omkringliggande partier. På områden där Adaptic® klippts bort (blöta/infekterade områden) används antibakteriell lösning alt. Bactroban® salva beroende på ytans storlek. Viktigt att ”fina” områden inte belastas med Bactroban® då den har negativ inverkan på de sköra cellerna.

Vid svar från Mikrobiologen anpassas den topikala antibiotikabehandling efter resistensmönster.


Takedown/Bryt 7-10 dagar efter påläggning av celler
Brytet innebär att samtliga förband ner till cellerna (d.v.s. även Adaptic®) avlägsnas under rena förhållanden. Ser området torrt och fint ut och inga tecken till infektion ses kan brytet av Adaptic® förbanden förskjutas fram till 14 dagar efter påläggning av cellerna. Om infektion misstänks tidigareläggs eventuellt brytet (<7 dagar).Om Adaptic® sitter fast vid borttagandet/bryt kan dessa fuktas med steril koksalt. Avlägsna agraffer och därefter tas Adaptic® försiktigt bort, använd steril öronpinne vid behov.

Förband efter takedown (7-20 dagar efter påläggning av celler)
Om cellerna ter sig sköra används i första hand Adaptic® i andra hand används Jelonet®/Mepitel one® och över detta sterila kompresser. Det är mycket viktigt att efter take down INTE använda Kerlix med PHMB (AMD). Vi kommer att ha Kerlix utan PHMB tillgängligt. Dessa byts dagligen för att undvika vidhäftning och för att hålla området torrt, avlägsnandet måste vara mkt försiktigt, vid behov används koksalt för att underlätta avlägsnandet. Om god take av celler och endast mindre öppna sårytor eftersträvas öppen behandling dygnet runt, frånsett vid aktivitet. Smörj patienten med mjukgörande kräm på läkta ytor.

Särskild försiktighet efter take down
Undvik produkter som kan hämma cellväxten (se stycket ”I väntan på autologa keratinocyter”). Lufta posteriort behandlade extremiteter genom förhöjning av extremiteten. Försiktig mobilisering då förbanden är avlägsnade. Undvik badning (tvättning och skrubbning) av odlade celler fram till områdena är helt läkta. Lätt avduschning är accepterat.

Långtidsbehandling (3 veckor efter påläggning)
När cellerna mognat kan patienten duschas och avtvättas med mild tvål. Vid behov kan patienten saltbadas, om de tranplanterade områdena bedöms som stabila. 
Cirka 6 veckor efter påläggning av hudceller kan tryckbehandling startas vid behov.

Vid eventuella frågor kring odlade hudceller kontaktas:
Liselott (Lotta) Åstrand 010-1037455, 070-5765066
Matilda Karlsson 010-1031954 alternativt 0730-460461