Region Östergötland

Brännskadade barn

Dokumentnamn:
Brännskadade barn
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Utfärdande PE:
Sinnescentrum (SC)
Sökord:
Brännskada, barn
Giltig fr o m:
2015-03-01
Utfärdande enhet:
Hand- och plastikkirurgen
Målgrupp:
Medarbetare på HPK och BAVA
Giltig t o m:
2021-12-31
Framtagen av:
Åsa Johansson, Vårdenhetschef
Godkänd av:
Thomas Hansson, Verksamhetschef
Diarienummer:
SC-2012-00374
ICD-10 kod:
(S00-T98) Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre orsaker
Kön:
Alla
Ålder:
Barn

Bakgrund
Region Östergötland har brännskadevård som riksspecialitet. Uppdraget utförs i huvudsak av Hand- och plastikkirurgiska klinikens brännskadeavdelning.
Brännskador på barn i åldrarna 0-18 år består till störst del av skållningsskador, vanligen i åldersintervallet 0-5 år. I syfte att säkerhetsställa ett fullgott omvårdnadsomhändertagande av brännskadade barn, utifrån barnets perspektiv, samarbetar brännskadeavdelningen med Barn- och ungdomskliniken. Avtal är slutet mellan HPK och Barn- och ungdomskliniken med beslut om att BAVA tillhandahåller minst 2 vårdplatser för brännskadade barn. Vid tillfällen då BAVA har hög belastning av barnmedicinska patienter prioriteras de minsta barnen till BAVA och barn/ungdomar äldre än 13 år vårdas på BRIVA. Hand- och plastikkirurgiska kliniken med brännskadeavdelningen har det medicinska ansvaret för barn som vårdas på Barn- och ungdomskliniken och barn som behandlas i Öppenvården.

Omhändertagande av akuta barn
Ansvarig plastikkirurg på BRIVA eller jourhavande på HPK ansvarar för den medicinska bedömningen av det brännskadade barnet och avgör utifrån den om barnet ska behandlas i öppenvården eller i slutenvården. Bedömningen görs i första hand på brännskademottagningen (dagtid) eller på brännskadeavdelningen (jourtid).
Undantagsvis kan bedömningen göras på BAVA om HPK jouren inte finns tillgänglig för bedömning, för att barnet inte ska behöva ha onödig väntan på brännskadeavdelningen.
Grundprincipen är att om möjligt undvika att behandla barnet i slutenvården. Är barnet inte i behov av medicinsk behandling förutom sårvård eller om barnet inte kan vistas hemma pga långa resor till öppenvårdsbehandling kan barnet och dess närstående erbjudas möjligheten att kunna få bo på Ronald McDonald Hus.
Ronald McDonald Hus är bemannat Måndag–Fredag klockan 08-18 och samt under några timmar på söndagen. och nås på telefon: 013-473 13 01. Övrig tid bemannas det av en jourtelefon (samma nummer som ovan).
Brännskademottagningen ansvarar för barn som behandlas i öppenvården under dagtid och BRIVA övrig tid.

 

Inskrivning och rondansvar

1. Barnet skrivs in på BRIVA (HPK) vid ankomst till US. Under hela tiden som barnet är under vård ska det vara inskrivet på HPK (tas aldrig över till Barnkliniken)
2. När barnet läggs på BAVA, direkt efter omläggning, eller efter den eventuella initiala intensivvården rapporteras barnet av BRIVA doktor till barnmedicinspecialist på BAVA. Den kontakten tas via tel 31356 (BAVAs koordinator).
3. Barnmedicinarna finns som fortlöpande konsult dygnet runt.

 

I barnmedicinarnas konsultuppdrag ingår:
• Daglig förmiddagsrond och eftermiddagsrond enligt BAVAs rutiner med daglig rondanteckning av läkare. BAVA läkare bedömer barnet vid akut försämring på ord arbetstid.
• Rapport till pågående barnmedicinjour och bakjour som har konsultuppdraget på jourtid.
Barnmedicinarna måste ALLTID markera ALLA enheter när beläggningslistan tas upp på BAVA så man inte missar att rapportera BRIVA barnen.
•  Barnmedicinjouren bedömer barnet akut vid försämring oavsett om det vistas på RMD eller på Bava. Vård i samråd med BRIVA doktor görs vb - informera alltid BRIVA om återinläggningar från RMD.
• Handläggning av vätskebehandling, smärtlindring och infektioner (vid behov med stöd från smärtssk, infektionsklin, BRIVA läk osv.)
• Daglig avstämning med ansvarig BRIVA läkare företrädesvid genom att BRIVA läkaren kommer till läkarexp på BAVA mellan 08.30 och 09.00 vardagar. Vid behov görs gemensam påtitt på patienten före ordinarie BAVA rond. BRIVA läkare att stämma av med och rådfråga finns på sökare nr 97311 (läkare B2, vardagar) och på 97310 (BRIVA jour, jourtid).
• Kommunikation med BRIVA läkare angående när barnet kan vårdas på Ronald Mc Donalds hus. Tydlig anteckning angående fortsatt smärtlindring när barnet inte längre är på BAVA. Recept till familjerna vb.

4. Konsultuppdraget dygnet runt upphör när barnet inte längre finns på BAVA om inget annat bestäms beroende på barnets behov.
5. BRIVA doktor skriver ut barnet.

 

Läkemedelslista
Utöver barnets aktuella läkemedel (begär alltid läkemedelslista samt ordinationer från hemortslasarettet inför överflytt) ska följande läkemedel vara inskrivet i barnets läkemedelslista innan inläggning på BAVA sker.

 

Läkemedel / Dosering


Paracetamol, Panodil, Alvedon 25 mg/kg. Denna dos ges 4 gånger/dygn. (Maxdos: 100mg/kg/dygn)
Efter 3 dygn reduceras dosen med 25 %.
Dosen gäller leverfriska barn.
Dosering på ovanstående läkemedel ges oral eller rektalt.

Oxicodon, OxyNorm 1 mg/ml  0.1 mg/kg. Dosen ges 4 gånger/dygn.
    (Maxdos: 0,4mg/kg/dygn)
Om denna dos inte räcker de tänkta 6 timmarna, ges 0.05 mg/kg vid behov max 5 gånger per dygn.
Dosering på ovanstående läkemedel ges oralt eller rektalt
OxyNorm kan sättas in enbart vid behov.

Naloxonehydroklorid 40 mikrogram/ml 1 – 2 mikrogram/kg.
Dosen ges 4 gånger/dygn.
(Maxdos:4-8mikrogram/kg/dygn)

Dosering på ovanstående läkemedel ges enbart oralt. Naloxonehydroklorid sätts enbart in vid regelbundet opioidbehadling.

 

Läkemedel / Dosering

Klonidinhydroklorid 20 mikrogram/ml  1 mikrogram/kg.  Dosen ges 4 gånger/dygn
    (Maxdos: 4 mikrogram/kg/dygn)

Dosering på ovanstående läkemedel ges oralt eller rektalt. Klonidinhydroklorid kan sättas in enbart vid behov.
Vid ny patient eller otillräcklig effekt av insatt smärtbehandling ska alltid patientansvarig sjuksköterska kontakta Barnsmärtenheten på tel:38686 eller 33185, dagtid. På jourtid kontakta jourhavande läkare.

 

Droppordination
Alla barn som har brännskador som innefattar mer än 10 % får under första dygnet intravenös vätskeersättning enligt Parklands formel, dvs 3ml x kg kroppsvikt x procent bränd yta.
Detta ges i form av Ringer-acetat där hälften av mängden ska tillföras på 8h och resterande under kommande 16 timmar. Tecken på korrekt vätskeersättning är en diures om 1 ml/kg kroppsvikt hos barn (< 30 kg). För låg urinproduktion korrigeras med ökad vätsketillförsel.

Man bör undvika att ge diuretika under det första dygnet för att kunna bibehålla diuresen som ett mått på vätskebehandlingen. Barn (under 30 kg kroppsvikt) skall utöver vätskan enligt Parkland ges vätska för att täcka basalbehovet. Volymen som adderas till Parkland skall utgöras av 5% glukoslösning med elektrolyttillsats.
Basalbehovet kan uppskattas till: 100 ml per kilo kroppsvikt de första 10 kilo plus 50 ml per kg nästa 11-20 kg plus 20 ml per kilo för vikt över 20 kg. Första tre vårddygnen ska barnets energiintag mätas tillsammans med vätskeintag och diures.

 

Nutrition
                                                                                                                             
Ålder Kcal/kg/dag
1 mån 93
3 mån 87
6 mån 85
12 mån 85
18 mån  85


Ålder      Pojkar Kcal/kg/dag  Flickor Kcal/kg/dag
2 år        85                           85
3 år        85                           79
4 år        79                           76
5 år        78                           76
6 år        78                           76
7 år        78                           73
8 år        74                           68
9 år        71                           63


Monitorering av vätskeintag sker första vårddygnet och därefter enligt önskemål. Vid intravenös vätskebehandlig ska diuresen alltid mätas, och om inga speciella riktlinjer är satta så är den önskvärda diuresen 1 ml/kg/dygn. Energimätning görs på nutritionslista där 100kcal motsvarar 1 energipoäng.


Tolk
Många av barnen som läggs in via BRIVA har föräldrar med utländsk härkomst där man ibland kan vara i behov av tolk. Planering av tolkhjälp får ske under ronden. Personalen på BAVA ansvarar för beställningen och kostnaden för tolk ingår i dygnspriset på BAVA.

 

Såromläggning
Brännskademottagningen har huvudansvaret för barnens såromläggningar. Omläggningarna sker på brännskademottagningen eller på procedurrummet på barnsmärtenheten. Brännskademottagningens personal ansvarar för planering och bokning av såromläggning. Brännskademottagningen finns i anslutning till brännskadeavdelningen på plan 19 i huvudblocket och har telefonnummer: 010-103 19 54 och bemannas mån-fre 07.30-16.00. Barnet ska alltid vara fastande inför första bedömningen om narkos skulle bli nödvändigt.
Övrig tid hänvisas till BRIVA på telefon: 010-103 11 54. Finns behov av narkos i samband med barnets såromläggningar samarbetar brännskademottagningen med barnsmärtenheten. Barnet bokas då in på de fasta tider som finns för detta samarbete.
Barnsmärtenhetens narkostider är: Mån-tors kl. 10-11-13 och fredag kl. 9-10-11.
Uppvakning efter narkos sker på brännskademottagningen eller på barnkirurgens procedurrum. Barnet ska inte vara i behov av övervakning på BAVA. För att undvika väntan på brännskademottagningen ringer personalen där till BAVA när det är dags för BAVA personalen att transportera upp barnet inför såromläggning. När barnen hämtas på BRIVA eller barnsmärtenheten efter omläggning så ska portabel syrgas samt saturationsmätare tas med av ansvarig sjuksköterska från BAVA.

 

Förband
Det används många olika förband på BRIVA. Efter omläggning ska ansvarig BAVA sjuksköterska få klara direktiv över när nästa omläggning ska ske samt basala skötselinstruktioner. Detta ska även dokumenteras i patientjournalen.
Vanligen används xenograft (pigskin) som förband på ytliga brännskador. Har barnet fått pigskin vid ankomst görs omläggningen vanligen efter 3 dagar. Är förbandet smetigt, illaluktande eller om barnet har tydliga tecken på infektion kan omläggning vara nödvändig tidigare. Om ytterförbandet (kompresser eller tubifast) skulle trilla av i samband med toalettbesök eller mobilisering eller om förbandet bara behöver förstärkas med ytterligare kompresser eller liknande kan personalen på BAVA själva sköta omläggningen.

 

Pigskin
Grishud som fästs på brännskadade ytor som förband i läkningssyfte eller i väntan på operation. Ovanpå detta appliceras dermanet (tunn silikonduk), ibland flamazine (antibakteriell salva), fluffade kompresser och en förbands tröja i lämplig storlek.

 

Mepitel one
Silikonförband som ibland används istället för pigskin på färska brännskador/skållningsskador. Detta förband innehåller porer för att avlägsna sårvätska. Ovanpå detta läggs fluffade kompresser och detta fästs med en förbandströja alt krep-linda. Kompresserna byts ut var- till varannan dag, medan mepitelet kan sitta kvar upp till 7 dagar.

Mepilex
Polytanskumförband som används vid vätskande sår. Får ej täckas med plast eller andra ocklusiva förband. Fixeras med hjälp av förbandströja alt tubifast. Byts som regel var 3:e dag.

Mepilex Ag
Används vid vätskande infekterade sår. Fixering görs som vid Mepilex. Byts som regel var 3:e dag.

Dermanet +Flamazine
Silikonduk + antibakteriell salva som används vid infekterande sår. Byts varje dag alt varannan dag, enligt ordination. Oftast används denna regim vid vätskande infekterade sår, där man önskar tätare omläggningar.

Tagställe
Där man tagit delhud lägger man oftast fyra lager med aquacel, där man har en tegadermfilm ytterst. Ibland väljer man att lägga på pigskin. Tagstället låter man vara 2-3 veckor och därefter avlägsnar man tegadermfilmen. Pat får sedan duscha av sig aquacelen.

Ansiktsbrännskador behandlas i regel öppet, dvs utan förband, men ska behandlas med terracortilsalva enligt ordination. Oftast innebär detta att teracorrtil påstrykes morgon och kväll alt då såret ser torrare ut. Ibland väljer vi att ordinera prontosangel (sårrengöringsmedel) istället för terracortil, och detta ska påstrykas flera gånger dagligen för att hålla såren fuktiga.

Läkta brännskador ska smörjas med en mjukgörande salva, ex decubal, två ggr/dag. Läkta delhudstransplantat läggs om med jelonet, fluffade kompresser och förbandströja alt krep-linda. Denna regim brukar fortgå 1-3 veckor postoperativt, enligt ordination.

Vid operation med delhudstransplantat så läggs dermanet, flamazine, fluffade kompresser samt vadd på delhudstransplantatet. Som regel fästs allt detta med stapels alt suturer. Ovanpå detta en förbandströja alt krep-linda. Detta förband ska ej röras på 4-5 dagar, om det inte föreligger infektionstecken.

 


Vanliga problem:

Vid läckage av tagställe förstärk med abs-förband, blåa sidan uppåt, alt kompresser och fäst med krep-linda/tubifast.

Om ev. förband glider av såret/sårytan är blottad så täck med jelonet/mepitel one + kompresser, täck sedan med befintlig tröja alt tubifast.


Fasta inför anestesi på BRIVA/Brännskademottagningen/Barnsmärtenheten
             
Födoämne: Minimum tid för fasta:     
              
klar vätska   2 h       
             
modersmjölk   4 h       
              
barnmat     6 h       
              
vanlig mjölk   6 h       
              
lätt måltid     6 h       


Operation
Barn som är i behov av operation opereras på BRIVA eller på centraloperation. Används ”pigskin” som förband i samband med operationen är det viktigt att varje förpacknings etikett sparas för kommande registrering på BRIVA. Etiketterna ska fästs på ett journalblad där datum och patientdata finns och lämnas till ansvarig på BRIVA. Uppvakning sker på BRIVA eller postop.
Narkosbedömning görs av ansvarig anestesiolog på BRIVA. Operationsanmälan faxas till centraloperation av BRIVA koordinatorn. Om anmälan görs under jourtid måste centraloperation kontaktas på tel:34297 eller sök:97387. Originalet av operationsanmälan följer patienten och förvaras i patientpärmen på BAVA och kopia på BRIVA. Opererande BRIVA doktor ansvarar för att göra en operationsanteckning i Cosmic.
Första omläggningen efter operation sker vanligen efter 3-5 dagar, om inget annat anges eller om tecken på infektion uppstår. Eventuella restriktioner anges i operationsberättelsen och rapporteras till BAVA-sköterskan. Barnets tagställe kan ibland behöva förstärkas innan första omläggningen och detta kan göras av BAVA personalen.


Omvårdnad
BAVA- personalen ansvarar för allmän omvårdnad av patient och anhörig under vårdtiden.
Brännskademottagningens personal ansvarar för den huvudsakliga sårvården.

Viktig omvårdnad för brännskadade barn:
• Infektionstecken: feber, ökad smärta, illaluktande- och eller vätskande förband m.m. Därför är det viktigt att mäta kroppstemperatur 2 ggr/dag, registrera samt inspektera förbanden. Återrapportera till ronden.
• Smärta; behandla smärta med regelbunden smärtlindrig. För att mäta och utvärdera smärta används Flacc eller Cas- skala. Utvärdera även aktivitetssmärta. Målet är att smärtlindra så att inte smärtan är en begränsad faktor för välmående och aktivitet. Viktigt att tänka på att vid behov ge extra smärtlindring inför rehabiliteringen. Generell ordination finns i Cosmic. Barnsmärtenheten kan kontaktas vid behov av stöd i barnets smärtlindingsstrategi på tel:38686, 33185.
• Mat och dryck: Alla barn som behandlas i slutenvården ska ha ett bra närings- och vätskeintag för att optimera betingelser för sårläkning. Barnet och deras närstående ska få information om näringens betydelse för sårläkningen och vikten av ett fullgott näringsintag samt hjälpa vårdpersonalen att registrera detta på barnets energilista. Individuell energimätning ska vid behov ordineras av ansvarig doktor och eftersträvas av vårdpersonalen. Under dygn 1-3 bör energimätning (mat och dryck) alltid utföras såvida inte annat ordineras. Efter dygn 3 behöver barn > 1 år som mår bra och försörjer sig peroralt på ett adekvat sätt behöver inte energi mätas rutinmässigt. På barn som inte försörjer sig adekvat peroralt samt alla barn< 1 år skall energimätning alltid göras till annat beslutas. För barn som inte uppnår sitt energimål bör en strategi finnas för åtgärder. Vätskebalansen skall alltid mätas på barn som får intravenös vätsketillförsel. Återrapportera på ronden.
• Elimination: Omvårdnadspersonalen ansvarar tillsammans med närstående att observera barnets elimination. Behandlas barnet med dropp är det vara nödvändigt att mäta urin eller väga blöjor för att ha kontroll på barnets vätskebalans. Ansvarig doktor beslutar om vätskebalans ska registreras och vilket vätskemål som ska eftersträvas. För att förhindra förstoppning som kan vara vanligt vid behandling av viss smärtlindring ska omvårdnadspersonalen kontrollera att barnet sköter magen regelbundet och vara observant på tecken på forstoppning.

Rehabilitering
Sjukgymnaster och arbetsterapeuter på BRIVA är ansvariga för rehabiliteringen på barnen som är inneliggande på BAVA. Det omfattar utformning av rehabiliteringsplanering och information till såväl BAVA-personal och patient och närstående. BAVA-personalen ansvarar för att barnet uppnår adekvat smärtlindring så att förutsättningar finns för rehabilitering och rehabiliteringspersonalen ansvarar för återkoppling av utvärdering av smärtlindring och rehabilitering tillbaka till BAVA-personalen. BRIVA bistår med att låna ut eller hyra material som krävs för rehabiliteringen. Personalen på BAVA konaktar BRIVAs sjukgymnaster (sök: 1879 eller 6297) vid behov.

Riktlinjer för lekterapi och Ronald McDonalds hus
Brännskadade barn som inte har öppna sår eller läckande förband får vistas på Ronald Mc Donald Hus och på lekterapin enligt vårdhygien. Brännskadat barn med övre luftvägsinfektion eller obehandlad infektion, öppna sår och läckande förband bör vårdas på enkelrum utifrån smittrisken och får inte vistas på Ronald McDonald Hus eller lekterapi. Personalen på BAVA ansvarar för att göra bedömning och ställningstagande om vad som gäller för barnet i samband med morgonarbetet.

Städrutin
Daglig städning enligt checklista från BRIVA.
Slutstädning (vid utskrivning) enligt pm från BRIVA.
Städningen sker av personal på BAVA eller av ISS.
Städkostnaden på BAVA ingår i avtalet med HPK.

Utskrivning
Ansvarig plastikkirurg bedömer när barnet är utskrivningsklar och ansvarar för att skriva utskrivningsanteckning, intyg, läkemedelsrecept m.m
Uppföljning planeras till brännskademottagningen enligt rutin. Vid behov av sjukvårdskontakt efter utskrivning från BAVA hänvisas föräldrarna till brännskademottagningen eller BRIVA i första hand. BAVA ansvarar för att utskrivningen i Cosmic blir gjord samt att informationsbroschyr delas ut. Personalen på BAVA ansvarar för att ordna barnets hemresa.

Permissionsresor/sjukresa
Vid permission står familjerna själva för hemresa. När barnet skrivs ut får barnet och följeslagare en sjukresa/behandlingsresa som vanligt.

Resor för sjukbesök
Ersättning ges vid resor för sjukbesök hos barn under 16 år (ett besök i veckan, vid remissvård i annat landsting). Vanlig egenavgift (som vid ordinarie sjukresor) tas ut, därefter kan ersättning ansökas om i efterhand hos respektive hemlandstings sjukreseenhet. Kurator kan vid behov skriva ett intyg för detta ändamål. Ev biljetter ska sparas och bifogas ansökan.

Patient- och anhörigstöd
Kurator ger stöd till både patienter och anhöriga. Det kan handla om krisstöd/bearbetning, praktisk hjälp, information och rådgivning samt viss behandling (beroende på hur länge patienten vistas på sjukhuset). Vid behov kan kurator även ordna samtalskontakt på hemorten.
BRIVAs kurator finns på telefon: 010- 103 43 63.

Personalstöd
Kurator kan även ge BAVA-personalen psykosocialt stöd i patientrelaterade fall.

Intyg
Följande intyg är de vanligast förekommande bland BRIVA-barnen:

• Intyg om föräldrapenning (vid ”vanlig” VAB) kan skrivas av doktor eller sjuksköterska på brännskademottagningen. De flesta intyg skrivs i dagsläget av sjuksköterska.
• Intyg om föräldrapenning vid allvarligt sjukt barn kan bara skrivas av doktor (ger särskilda förmåner gällande tid).
• Intyg gällande reseersättning för sjukbesök skrivs av kurator.
• Intyg till t.ex. privata försäkringsbolag skrivs av den som försäkringsbolaget gjort en officiell förfrågan till (kan bl.a. vara doktor, kurator eller sjuksköterska).
• Övriga intyg till Försäkringskassan skrivs i regel av doktor.
Om ni är osäkra på vem som skriver vilket intyg kan ni fråga kurator för information.

Registrering av brännskadade barn
De brännskadade barnen skrivs in på BRIVA i Cosmic och registreras sedan på BAVA som en teknisk vårdplats. Alla brännskador registreras även i BRIVAs kvalitetsregister BUD, Burn Unit Database. Personalen på brännskademottagningen ansvarar för att dagligen registrera inneliggande barn i BUD. Även vård som utförs utanför BRIVA ska registreras i BUD eftersom det är underlag för debitering och forskning.


Uppföljning av läkta brännskador
Brännskadeavdelningen ansvarar för uppföljning av brännskador som vårdats på kliniken.
Uppföljning av ärr görs om skadan tagit mer än 14 dagar att läka. Vanligen sker uppföljning 3, 6 och 12 månader efter läkning. Patienten kallas till BRA-mottagningen enligt gällande rutin.

Kontakt

BRIVA

BRIVA koordinator: tel.34037
Brännskademottagningen: tel.31954
BRIVA: tel.31154
Plastikjour: sök:97310 (primärjour), 97311 (B2)
Barnsmärtenheten: tel.38636, 33185
Operationskoordinator: sök 97050 (dagtid) 97387 (jourtid)
BRIVA kurator: tel.34363
BRIVA sjukgymnast: sök:91879 eller 996297
BRIVA arbetsterapeut: sök:91886 eller 91899


BAVA

BAVA koordinator: 31356
BAVA sjuksköterska: 31356 modul Tarzan
Barnmedicinsk läkare: dagtid 31356 via koordinator jourtid från 16.00 sök:97030