Region Östergötland

Nu-Desc Nursing Delirium Screening Scale

Dokumentnamn:
Nu-Desc Nursing Delirium Screening Scale
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Utfärdande PE:
Sinnescentrum (SC)
Sökord:
bedömningsinstrument, Nu-desc, delirium
Giltig fr o m:
2015-05-21
Utfärdande enhet:
Briva
Målgrupp:
Medarbetare Briva
Giltig t o m:
2020-05-21
Framtagen av:
Sofia Gustavsson ssk
Godkänd av:
Folke Sjöberg, professor
Diarienummer:
SC-2015-00158
ICD-10 kod:
(F00-F99) Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar
Kön:
Alla
Ålder:
Vuxen/äldre

Bakgrund
Forskning visar att delirium är ett vanligt fenomen på intensivvårdsavdelningar och förknippas med ökad dödlighet, förlängda vårdtider, ökade vårdkostnader samt nedsatt kognitiv funktion vid utskrivning.                                                                                                                                                   American Psychiatric Associations definierar delirium som en fluktuerande störning i den kognitiva eller motoriska funktionen och som utvecklas under en mycket kort tid, timmar till dagar. Förvirringstillståndet kan vara hypoaktivt, hyperaktivit eller en blandning av båda tillstånden. Vanligast och svårast att upptäcka är hypoaktivt delirium då patienten blir mer inåtvänd, apatisk och psykomotoriskt långsam. Tillståndet kan lätt misstolkas som att patienten är deprimerad och riskerar då att felbehandlas. Hyperaktivt delirium med motorisk oro, agitation och rastlöshet är mindre vanligt men enklare att upptäcka. Delirium orsakas av predisponerade och utlösande faktorer. Hög ålder, tidigare nedsatt kognitivförmåga, multisjukdom samt tidigare missbruk hör till de predisponerade faktorerna. Smärta, hypoxi, hypotension, infektion, elektrolytrubbningar, anemi, och läkemedel tillhör de utlösande faktorerna.


Bedömningsinstrument NuDESC är ett validerat bedömningsinstrument som används för att delirium ska upptäckas i ett tidigt skede och att patienten snabbt kan få adekvat vård. Instrumentet går snabbt att använda, är enkelt och påverkar inte patienten. Det är fem områden som ska bedömas och poängsättas, minsta möjliga poäng = 0 och högsta möjliga poäng = 10.      

                                                         
Områden som bedöms
*Desorientering/Förvirring: Verbala eller beteendemässiga symtom som tyder på att personen inte är orienterad till tid och rum eller förväxlar en person med en annan eller feltolkar personerna i omgivningen.   

                                                                                                                                   *Inadekvat beteende: Inadekvat beteende i relation till situationen; tex personen drar ut kanyler, katetrar eller tar bort förband eller försöker ta sig ur säng när det är kontraindicerat.

*Inadekvat kommunikation: Inadekvat beteende i relation till situationen; tex osammanhängande, obegripligt eller meningslöst tal.   

*Illusioner/hallucinationer: Ser eller hör saker som inte existerar; feluppfattning/misstolkning eller förvanskning av synintryck.                                                                                                       *Psykomotorisk förlångsamning: Fördröjd reaktion, få eller inga spontana reaktioner/ eller svar; tex när man stimulerar patienten får man ingen reaktion (oväckbar) och /eller reaktionen är mycket fördröjd.

NuDESC poäng
0= symtomet förekommer aldrig under arbetspasset. 

1= Symtomet förekommer under någon del av arbetspasset men av lindrig art.

2= Symtomet förekommer under någon del av arbetspasset och var mycket uttalat eller störande.


Utförande
Ansvarig sjuksköterska och undersköterska skall om möjligt tillsammans bedöma alla vakna patienter på BRIVA. En gång under arbetspasset enligt NuDESC. Den totala poängsumman dokumenteras sedan under sökordet medvetandegrad i Cosmic. NuDESC summa > 2 poäng; patienten har delirium.
Behandling
Vid uppkomst av delirium bör vårdpersonalen försöka identifiera utlösande faktorer samt minimera de. Tänk på att behandla; hypotension, hypoglykemi och hypoxi. Kontrollera Hb, elektrolyter samt infektionsparametrar och eftersträva en feber och smärtfri patient.  God omvårdnad och en tyst, lugn och behaglig vårdmiljö kring patienten är viktigt. Orientera patienten till nutid, upprätthåll en normal dygnsrytm med god sömn samt optimera syn och hörsel.
Alternativa val av farmakologisk behandling vid delirium
Engångsdos eller intermittent
• Midazolam 1mg/ml iv (Dormicum®, Midazolam®) Dos: 1-2 ml iv vb
• Oxazepam Tablett 5, 10 mg (Oxascand®, Sobril®) Dos: 10-15 mg x 3
• Haloperidol 1mg/ml (Haldol®) Vid måttliga symtom som agitation, hallucination- Dos: Injektion 0.5mg-1 mg iv x 2-3.
Vid akuta psykotiska symptom som agitation, hallucination- Dos: injektion 5 mg iv vb

Infusion
• Dexmedetomodin 4mikrogram/ml (Dexdor®).

Vaken patient-Dosintervall: 0,2-1,4 mikrog/kg/h.
Intuberad intensivvårdspatient-Startdos: 0,7 mikrog/kg/h, vilket kan titreras till önskat sederingsdjup. Dexdor kan stängas av direkt utan sänkning. Halveringstid 6 min.

• Klonidin 15mikrog/ml (Catapresan®) Dosintervall:1-6 ml/h. Catapresan bör trappas ut innan utsättning. Halveringstid 5-25h.

Referenser
1. Gaudreau JD, Gagnon P, Harel F, Tremblay A, Roy MA. Fast, Systematic, and Continuous Delirium Assessment  in Hospitalized Patients: The Nursing Delirium Screening Scale. Journal of Pain and Symptom Management. 2005;29(4):368-375.  
                                                                                                                                                        2. Girard T, Pandharipande P, Ely EW. Delirium in the intensive care unit. Critical Care. 2008;12.
3. Reade M, Phil D, Finfer S. Sedation and Delirium in the Intensive Care Unit. The New England Journal of Medicine. 2014;(370):444-454 
                                                                                                                                              4. Page V, Ely EW. Delirium in Critical Care. Cambridge University Press. 2011.