Region Östergötland

Nutritionsstrategi på Brännskadecentrum

Dokumentnamn:
Nutritionsstrategi på Brännskadecentrum
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Utfärdande PE:
Sinnescentrum (SC)
Sökord:
Nutrition, sondmat, brännskador, Head-neck
Giltig fr o m:
2018-01-10
Utfärdande enhet:
Brännskadecentrum
Målgrupp:
Medarbetare Brännskadecentrum
Giltig t o m:
2021-01-30
Framtagen av:
Carine Yake, sjuksköterska. Josefin Valenzuela sjuksköterska
Godkänd av:
Folke Sjöberg
Diarienummer:
SC-2018-00011
ICD-10 kod:
(K00-K93) Matsmältningsorganens sjukdomar
Kön:
Alla
Ålder:
Vuxen/äldre

Clinifeedingsond sätts av läkare i distala duodenum samt en ventrikelsond så snart möjligt när patienten kommit till avdelningen. Clinifeedingsonden byts efter 12 veckor, ventrikelsonden av typ salemsump byts efter 7 dagar och Vygon nasogastrik sond kan sitta i 4 veckor. Clinifeedingsonden kan kontrolleras med röntgen vid behov.

 

Fresubin 2 Kcal HP Fiber skall användas i 1:a hand om inte kontraindikation finns.

Sondnäringen startas så fort som möjligt (vid säker luftväg) och senast inom 6 timmar efter skadan.

Enteral nutrition startas initialt med 20 ml/h. Ökas successivt med 10 ml/h var tredje timme fram till målvärde. Dygn 1-5 gäller målvärdet 25 kcal/kg/dygn och därefter justeras sondmängden mot uppmätt kaloribehov dag 5.

Räkneexempel: patientvikt 70 kg x 25 = 1750 kcal/dygn = 71 ml/h.

 

Kaloribehovet bestäms med indirekt kalorimetri. Uppmätt värde visar aktuell energiförbrukning under mättiden. Därför ger en längre mättid en mer riktig bild över patientens vilometabolism. Mätningen ska ske i vila och förslagsvis nattetid på respiratorbehandlade patienter och dagtid hos vakna patienter.
Mätningen skall utföras var femte dygn med prioritering av icke operation/omläggningsdygn.

Patienter som inte har respiratorvård, med över 15 % TBSA, utförs mätning med huv. Denna mätning genomförs helst under två timmar (minst >30 min). Respiratorkrävande patienter bör ha en mätningstid på 2-4 timmar.

Om mätning inte går att genomföra beräknas energimålet enligt följande:

25kcal/kg + ”injury factor” för brännskador

<20 %            x 1,2

20-40%           x 1,4

>40 %            x 1,6

Det är viktigt att brännskadepatienter följs med förbestämda blodprover vilka speglar nutritionsstatus; därför är det av vikt att provtagningsschema för BRIVA-patienter följs.

Kaloriräkning

Vi räknar inte med protein (motsv. proteinkalorier) i den totala kalorimängden då vi vill att dessa skall kunna användas som byggstenar för patienten läkning och inte som energikälla. Fettinnehållande läkemedel som Propofol bör räknas med i det totala energi intaget, framförallt vid högre doser.

Exempel:

Fresubin 2kcal HP Fiber (alt. Fresubin 2kcal HP)  1.60 kcal/ml 
Nutrison Protein plus Multifiber   1.00 kcal/ml
Nutrison Multifiber  0.84 kcal/ml
Calogen 4.50 kcal/ml
Calogen Extra Shot 4 kcal/ml
Propofol 1 kcal/ml

 

Head-neck patienter

Patienter med head-neck cancer har ökad risk för malnutrition på grund av tumörens lokalisation, sjukdomsprocess och behandling. Dessa patienter har som regel en nutritionsproblematik redan vid diagnos. Malnutrition kan leda till komplikationer såsom postoperativa infektioner, försämrad sårläkningsprocess, muskelsvaghet, nedsatt livskvalitet, nedstämdhet, reducerad effekt av cellgiftsbehandling och ökad mortalitet. 

På Brännskadecentrum har vi därför valt följande nutritionsstrategi för denna patientkategori:

  • Enteral nutrition (EN) rekommenderas att starta inom 24h postoperativt. Den ska startas med låg hastighet, 20 ml/timme. Det kan ta 5 till 7 dagar att uppnå det beräknade energimålet och detta anses inte vara skadligt.
  • Fresubin 2kcal HP Fiber används i första hand.
  • Energimål 30-35kcal/kg/dag och 1,2g protein/kg/dag.
    Vid kaloriberäkning för denna patientkategori skall protein räknas.
  • Monitorering av vikt dagligen.
  • PEG rekommenderas om enteral nutrition kommer att behövas mer än 4 veckor.
    Om enteral nutrition används i max 4 veckor kan nasogastrisk sond användas.

Enteral nutrition IVA- patient
Följ IVA:s PM.

Nutrition Parenteralt och Enteralt IVA US

Flödesschema för enteral nutrition på IVA

Hantering och förvaring av sondnäring

  • Sondnäringen skall förvaras i rumstemperatur (15-25° C). Omskakas väl före användning!
  • Öppnad förpackning skall användas inom 24 timmar, detta förutsätter dock en god hygienhantering. Viktigt att skriva klockslag och datum på sondpåsen när den öppnas.
    Om sondmaten pausas och kopplas bort från patienten, kan samma påse återanvändas inom 24 timmar om aggregatet avlägsnas från påsens port. Detta tack vare Fresubins återförslutande membran. 
  • Använd inte påsen om den är skadad, uppsvälld eller om innehållet klumpat ihop sig.
  • Sondsprutor och sondaggregat byts efter kl. 24.

Tillvägagångsätt

  • För att undvika aspiration under pågående sondmatning ska huvudändan alltid vara upphöjd med minst 30 grader (minskar risken för ventilator associerad pneumoni).
  • Handdesinfektion är viktig vid allt arbete med sond och sondnäring.
  • Sondläget ska kontrolleras innan sondmatningen startas. Det kan kontrolleras genom att luft sprutas ned i sonden samtidigt som man med ett stetoskop lyssnar efter bubblande ljud i magen.
  • Använd avsedda sondsprutor. Sprutor för intravenöst bruk får EJ användas.
  • Om patienten blir illamående eller kräks:

Stäng av sondmaten 1 timma och lyssna efter tarmljud. Kontrollera sondläge och halvera tidigare mängd/timma av sondmaten. När patienten mår bra öka hastigheten successivt. Blir patienten åter illamående eller kräks stäng då av sondmaten. Sätt en sondpåse på sonden eller på avlastningssonden

  • Under bad och operationer av patienter skall alltid fortsatt sondnäring ske under förutsättning att säker luftväg har fastställts (efter täthetskontroll av kuff).
  • Retentionskontroller görs aldrig rutinmässigt.
  • Vid ordination för att tillgodose mycket stora kaloribehov kan fettillskott vara angeläget.
    Detta ges som Calogen, ex. 30ml x 3/dygn alt. Spola efter med minst 10 ml vatten. Fettillskottet reducerar den totala sondnäringsmängden vid höga kaloribehov och minskar ventilationsbehovet hos patienter med mycket stora skador genom att den relativa mängden producerad koldioxid minskar.
  • När sondnäring ges skall patienten samtidigt tillföras 1000 ml vatten/dygn, ex 250 ml x 4 tillfällen/dygn.

Referenser

https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/21939/Nutrition%20-%20tillbeh%c3%b6r%2c%20handhavande.pdf?a=false&guest=true              

Rousseau A. F, Losser, M.R., Ichai,C. & Berger, M.M. (2013). ESPEN endorsed recommendations: Nutritional theraphy in major burns. Clinical  nutrition, 32, 497-502. 

Talwar,B.,Donnelly R.,Skelly,R.& Donaldson,M. (2016). Nutritional management in head and neck cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. The Journal of Laryngology and Otology, 130(2),32–40.

Revisionshistorik:
Senast reviderat, datum: Reviderat av: Godkänt revidering:
 180219  Carine Yake  Folke Sjöberg