Region Östergötland

Patientfallsdiskussion

Dokumentnamn:
Patientfallsdiskussion
Dokumenttyp:
Administrativ rutin/checklista
Utfärdande PE:
Sinnescentrum (SC)
Sökord:
Morbidity and mortality, M&M, patientfallsdiskussion
Giltig fr o m:
2014-11-06
Utfärdande enhet:
Briva
Målgrupp:
Medarbetare
Giltig t o m:
2021-12-20
Framtagen av:
Jenny Lagerström, Sjuksköterska
Godkänd av:
Folke Sjöberg, professor
Diarienummer:
SC-20015-00046
ICD-10 kod:
Kön:
Alla
Ålder:
Alla

Bakgrund
Det har varit vanligt med s.k. debriefing då ett patientfall uppstod som inte blev som förväntat. Dessa möten har handlat om personalens känslor och ofta saknas upplevelsen av att man kommit fram till nått konsensus, vilket bidragit till negativa eller oroliga känslor. Återkommande lärotillfällen behövs inom intensivvården. Det har visat sig värdefullt att genomföra patientfalls diskussioner (1,2). En studie har visat minskad dödlighet (3) och upplevelsen av tillfredställelse från personalen förstärks när diskussionerna sker regelbundet och en bestämd struktur används under mötet (1). Genom att diskutera ett förbestämt patientfall möjliggörs ett meningsfullt lärotillfälle där interprofessionell kunskap kan främjas.

Syfte
Genom regelbundet återkommande patientfallsdiskussioner ges möjlighet för interprofessionellt lärotillfälle/utbildningstillfälle. Diskussionerna kan exemplifiera avgörande personal-, system- eller patientavvikande händelser som förhoppningsvis kan förhindras så de inte uppstår igen.

Genomförande
Det aktuella patientfallet och datum delges samtliga medarbetare och kommer att återkomma varannan till var tredje månad. Aktuellt patientfall utses i samråd med kompetenssamordnare och medicinskt ledningsansvarig läkare. Fallen kan hämtas från inkomna avvikelser, dödsfall eller uppkomna problem i vården kring en patient. Samtliga dödsfall skall diskuteras.
Genomgång hålls av patientfallet, där diagnos, förväntad prognos och behandling tas upp. Här bör även personal-, system- och patientavvikande delar diskuteras som påverkat fallet. Slutligen sker en öppen dialog om hur problemen kunde ha undvikits och eventuella övriga kommentarer ges utrymme. Patientfall och en sammanfattning av de viktigaste avvikelserna skall dokumenteras.

Referenser
1. SAFE anastesia liason group. Ferguson K, Arora S, Mitchel E. SAFE anastesia liason group. Anasthesia morbidity and mortality meetings: A practical toolkit for improvement. 2013; Okt.

2. Thomas et al., Educational value of morbidity and mortality (M&M) conferences: are minor complications important? Journal of Surgical Education. 2012; Maj-juni; 69 (3): 326-9.

3. Mcveigh et al., Increasing reporting of adverse events to improve the educational value of the morbidity and mortality conference. Journal of the American College of Surgeons. 2012; Jan; 216(1):50-6.