Region Östergötland

Bröstrekonstuktioner-med latissimus dorsi-lambå (Fleur de lis)

Dokumentnamn:
Bröstrekonstuktioner-med latissimus dorsi-lambå (Fleur de lis)
Dokumenttyp:
Medicinsk rutin/checklista
Utfärdande PE:
Sinnescentrum (SC)
Sökord:
latissimus dorsi, fleur de lis, bröstrekonstruktion
Giltig fr o m:
2017-04-05
Utfärdande enhet:
Hand- och plastikkirurgen
Målgrupp:
Medarbeterae Hand-och Plastikkirurgen
Giltig t o m:
2021-04-02
Framtagen av:
Johann Zdolsek, överläkare
Godkänd av:
Thomas Hansson, verksamhetschef
Diarienummer:
Sc_2017-00077
ICD-10 kod:
(C00-D48) Tumörer
Kön:
Kvinna
Ålder:
Vuxen/äldre

Indikation för Fleur de lis (FdL)lambå

Patient med gott allmäntillstånd och utan grava komplicerande komorbiditeter som genomgått uni- eller bilateral mastectomi där fri lambårekonstruktion inte är möjlig eller önskvärd. Komplicerande faktorer kan vara anamnes kardiovaskulär- eller lungsjukdom eller led- och muskelbesvär från skulderregionen. BMI på 30 eller mer är en absolut kontraindikation, medan BMI mellan 28 och 30 är en relativ sådan. Metoden är aktuell i de fall implantatbaserad rekonstruktion är ett mindre lämpligt alternativ, t.ex. efter strålbehandling mot bröstkorgsväggen. Metoden är särskilt lämplig om volymsbehoven inte är särskilt stora och om patienten har relativt generöst med överskottsvävnad på ryggen/flanken. Behov av sekundär korrigerande kirurgi i form av volymsförstärkning av lambån med fettransplantation och/eller kontralateral reduktionsplastik är inte ovanligt.

Inläggning

Förberedelser på avd
Patienten anländer till avd 53 kl 15:00 dagen före operation om hon skall opereras som pat nr 1. Om pat planeras som nr 2 kan hon komma till avd kl 07:00 operationsdagen.
Sköterskeinskrivning med blodprovstagning: blodgrupp, bastest, blodstatus, elektrolytstatus ink kreatinin, APTT, PK-INR. Bröstkorgsomfång för postop BH. En BH med rätt mått tas fram.


Avdelningsunderläkare el PAL skriver in pat, sammanfattar sjukhistorien och ta ett somatsikt status inklusive blodtryck. Läkemedelslista/ordinationslista aktiveras, Innohep resp. Ekvacillin eller Dalacin vid pc-allergi och smärtlindring sätts in (se nedan).
Operatören markerar incisionslinjer på em/kväll eller vid ankomst op dagen samma morgon.


Patienten duschar på morgonen före op.

Op-dagen

Helst tidig opstart, dvs patienten skall ner till op senast 07:15 efter duschning. Med patient följer förutom opanmälan även Ekvacillin 2 g (alt Dalacin 600 mg) och postop BH.

Uppställning
Pat i sidoläge med rekonstruktionssidan upp samt rekonstruktionssidans arm inklädd så att armen kan röras fritt – OBS! ingen Risslerbåge eller armbord. Pneumatiska kompressionsstrumpor skall anbringas.

Peroperativt
Helst två team approach med två kirurger och en op ssk. Helst två mono- och två bipolära diatermier (om det är två kirurger).

Ryggen
• Injicera ev. 0,5 % Carbocain-adrenalin under incisionslinjerna. Lambån reses. Volymen på lambån mäts med undanträngningsmetoden och noteras i op-berättelsen.
• Rygghudens undersida kan sutureras ned mot bröstkorgsväggen (progressive tension sutures) med enstaka Vicryl 2-0 suturer att minska dead-space och minska serombenägenheten.
• Scarpas fascia sutureras med enstaka Vicryl 2-0 och eller 3-0. Dermala suturer med enstaka inverterade Vicryl 3-0. Fortlöpande intrakutant med Monocryl 3-0. 1 aktivt ryggdrän Ch14. Injicera 20 ml 0,5 % Marcain i dränet efter tejpning av såret. Låt dränet vara stängt i 30 min.
• Micropore tejp direkt på såren.
• Torra 10x20 cm kompresser samt ev Hypafix på ryggsåret därefter BH.

Bröstet
• Injicera ev. 0,5 % Carbocain-adrenalin under incisionslinjerna. Excidera ärret och öppna upp ärr efter mastektomin.
• Ett aktivt drän Ch14 läggs i bröstets nederkant.
• Lambån sys in med enstaka inverterade Vicryl 3-0, därefter Monocryl 3-0. Ic. Injicera 10 ml 0,5 % Marcain i dränet efter tejpning av såret. Låt dränet vara stängt i 30 min.
• Micropore tejp, kompresser samt postop BH.

Trombosprofylax
Innohep 2500 E ges s.c. kvällen före.
Innohep 4500 E ges s.c. 6 tim efter operationens slut, därefter Innohep 4500 E s.c. i totalt 7 dagar.

Antibiotikaprofylax
Ekvacillin 2 g ges med i.v. injektion 30 min innan knivstart. Därefter med 4 tim mellanrum under opdagen.

Smärtlindring (postop)
Alvedon extend 665 mg 2x3 med början kl 22:00 op-dagens kväll
Targiniq 5 mg 2x2 med början kl 22 op-dagens kväll, när pat:s status tillåter minskas dosen till 1x2.

Op-dagen - Dag 1-4

Övervakning
Pat observeras vanligen på postop under de första timmarna efter op. Lambåhudens cirkulation behöver vanligen inte kontrolleras men däremot bör sår och förbandskontroller göras under det första dygnet postop.

Sårskötsel och dränage
I normalfallet byts inte sårtejpen förrän vid det första återbesöket såvida den inte blivit solkig och blöt av blod eller sårvätska. Dränage dras på mobiliserad pat när det kommer 50 ml eller mindre per dygn.

Mobilisering
Pat får omedelbart mobiliseras fritt så snart det är möjligt helst efter instruktioner från sjukgymnast. Pat skall ha på sig postop BH vid mobilisering.

Utskrivning
Pat skrivs tidigast ut den första postoperativa dagen dvs. dagen efter op. Pat får då gå hem med sina drän, men skall då ringa och rapportera dränmängder varje morgon. Drän kan antingen dras på hemortssjukhus eller hos oss på HPK. Pat skall komma till bröstsjuksköterska eller till ssk på HPK mott för sårkontroll 7-10 dgr postop och till ansvarig operatör 4-6 veckor postop. Vid behov skrivs recept på analgetika. Postop BH används dygnet runt under dessa 4 veckor. Därefter kan pat använda välsittande sport BH i 4 veckor. Utskrivningsmeddelande skall skrivas. Pat skall sjukskrivas 3 veckor vid kontorsarbete och 4 veckor om pat har ett fysiskt tyngre arbete. Pat skall successivt öka armbelastning belastning så att återgång till arbete är möjlig vid sjukskrivningstidens utgång.

Uppföljning
Vid det första postoperativa återbesöket till bröstsköterska eller sköterska på HPK mottagning skall sårtejp bytas och sårlinjerna inspekteras. Föreligger störande serombildning på ryggen skall operatör underrättas – mindre serom bör man låta vara ifred. Vid återbesök till operatör 4-6 veckor postop skall samtliga sårlinjer inspekteras och förekomst av andra komplikationer undersökas. Nästa återbesök sker 3-4 månader postop då ställning tas till att gå vidare med vårtrekonstruktion och ev andra korrektioner som t.ex. kontralateral reduktionsplastik. 3-6 månader efter vårtrekonstruktion kan vårtgårdstatuering ske. 2-3 månader efter vårtgårdtatuering skall pat bokas till ansvarig operatör för slutkontroll inklusive tagning av slutfotografier.