Region Östergötland

Hypospadi

Dokumentnamn:
Hypospadi
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Utfärdande PE:
Sinnescentrum (SC)
Sökord:
Hypospadi, missbildning, urinrör
Giltig fr o m:
2016-10-31
Utfärdande enhet:
Hand- och plastikkirurgen
Målgrupp:
Medarbeteare Barnkirurgen
Giltig t o m:
2019-10-31
Framtagen av:
Lennart Krysander, Överläkare.
Godkänd av:
Thomas Hansson
Diarienummer:
SC-2016-0017
ICD-10 kod:
(Q00-Q99) Medfödda missbildningar, deformiteter och kromosomavvikelser
Kön:
Alla
Ålder:
Barn

OBS: Dokumentets giltighetsdatum har passerat.

INDIKATION


Missbildning av uretra med anomalt mynnande meatus +/ - kurvering.

Våra vanligaste rekonstruktionsmetoder
1. Glanuloplastik     
2. Rekonstruktion enl. Snodgrass     
3. Rekonstruktion i två seanser    

ALLMÄNT
Oavsett operationsmetod är vårdförloppet grovt detsamma. Lämplig ålder för rekonstruktionerna är vid ca 6-8 mån ålder, innan barnet är alltför motoriskt aktivt. Ställs diagnosen efter 1½ års ålder bör man avvakta med operation till barnet är 4 – 5 år. Man bör strikt avråda föräldrar med muslimskt tillhörighet att låta omskära barnet innan rekonstruktionen är klar.


INLÄGGNING
Pojken kommer läggs in kvällen före operation eller fastande operationsdagens morgon beroende på bostadsort och operationsplanering.


OPERATION
Se under respektive metod.
OPERATIONSDAGEN
Infektionsprofylax: mixt. Bactrim 5 ml preoperativt ca 1 timma för operation.
Smärtstillande: Enbart Panodil ska ge adekvat smärtstillning. Krävs ytterligare medicinering – morfin eller dyl. måste man utesluta komplikation i form av stentstopp eller bandageproblem. Barnen ”mobiliseras” till sitt/liggvagn och äter normalkost för åldern. Pyjamas av overall-modell, hel sparkdräkt är utmärkt att använda då bättre förhindrar att pojken kommer åt att dra i stent eller förband. Postoperativa förhållningsorder och planering vid samtliga rekonstruktionsoperationer, se PM ”Information till föräldrar. Omvårdnad efter hypospadioperation” (finns översatt till flertalet språk, ligger i G-mappen).


VÅRDTID
Om det postoperativa förloppet är okomplicerat skrivs barnet ut till hemmet dagen efter åtgärd.
DAG 1 – 6
Följ nedanstående PM.
DAG 7
Omläggning och kateterdragning under sedering 7-10 dagar postoperativt. Bactrim 5ml vid omläggningstillfället och ytterligare 2 dagar. När pojken kissat får han åka hem.


EFTERVÅRD
Duschning/badning rekommenderas inte förrän efter 14 dagar och inte utan att såret förefaller läka komplikationsfritt. Därefter går det dock bra men se till att området inte hålls fuktigt under längre perioder. Undvik att torka hårt med handduk.


MOTTAGNINGSBESÖK
Återbesök efter 3 månader. Om komplikationsfritt vårdförlopp, kontroll när pojken är blöjfri, dvs i 3 års åldern. Utvärdering på PNUT-enheten (närmaste Barnklinik) med flödesmätning och registrering av residualurin.


FORTSATT UPPFÖLJNING
Återbesök och flöde vid 5 års ålder samt avslutande kontroll efter genomgången pubertet, 15 år.

1.GLANULOPLASTIK

Modifierad från Barn- och Ungdomsmedicinska kliniken, SUS, Lund.
Illustration, Överläkare Gunnar Westbacke.


INDIKATION
Hypospadi med meatus inom glans och sulcus, rakt penisskaft. Meatusstenos inget hinder för åtgärd i en seans.

 
OPERATION      
Operationen genomförs i narkos med ev. kompletterande sacral bedövning. Vanligtvis sätter vi en stent Ch 6-8. Försänkta enstaka vicrylsuturer i yttre förhudsbladet varför suturtagning ej blir aktuell. Kompressionsbandage genom lindning med Snögg. Ett op-site förband kan sättas närmast anus för att skydda mot nedsmutsning. Blöjor används som ytterförband. Vid lindrig missbildning används varken stent eller förband, och då ej heller sacralbedövning.
Skulle bandage eller stent lossna under dessa dagar avlägsnas allting och pojken får kissa via sin nya uretra.

2. REKONSTRUKTION ENLIGT SNODGRASS

INDIKATION
Hypospadi av penil och i vissa fall scrotal typ. Rakt eller lindrigt kurverat penisskaft


OPERATION
Operationen genomförs i narkos med kompletterande sacral bedövning. En stent Ch 6-8 sätts i uretran ("modellerare" för den nya urinrörsrekonstruktionen). Kompressionsbandage genom lindning med Snögg. Ett op-site förband kan sättas närmast anus för att skydda mot nedsmutsning. Blöjor används som ytterförband. Cystofix sätts endast i de fall operatören anser det nödvändigt.
Är en Cystofix lagd, använd korta kateterpåsar som fixeras vid benet.  Detta minskar risken för att barnet snor in sig i kateterpåsens slang, vilket skulle kunna orsaka skador på operationsområdet.
Skulle bandage och kateter komma på ”drift” ska man, om huden ser läkt ut, överväga att avlägsna såväl bandage som kateter. En rekatretrisering kräver stor försiktighet och narkos.


3. DENIS BROWNE / BRACKA / SNODGRASS, TVÅ SEANSFÖRFARANDE

INDIKATION
a. Hypospadi med proximalt på penis eller skrotalt. Speciellt lämplig
metod för fall med kurvering av penisskaft.
b. Kongenital kort uretra.
SEANS I - Uppresningsplastik
Operationsålder vid 6 månader.


OPERATION
Operationen genomförs i narkos med kompletterande sacral bedövning. Är man varsam med hudtillgången går det att bevara/rekonstruera förhuden, ej i överenstämmelse med skissen ovan. Ibland används slemhinnetransplantat (se fig. ovan, bild c) från munnen vid mjukdelsrekonstruktion. Tryckkudde (bild d), mot preputielambåer eller slemhinnetransplantat, för att rekonstruera glansfåran. En silikonkateter nr 8 anläggs i den nu mer proximalt belägna meatus. (bild d). Använd korta kateterpåsar som fixeras vid benet.  Detta minskar risken för att barnet snor in sig i kateterpåsens slang, vilket kan orsaka skador på operationsområdet.
Kompressionsförband genom lindning med Snögg.


DAG 5 - 7
Omläggning och kateterdragning under sedering.
När pojken har kissat får han åka hem.


EFTERVÅRD      
När förbandet är avlägsnat går det bra att duscha barnet men se till att inte området hålls fuktigt under längre perioder. Undvik att torka hårt med handduk.
Sårområdet kan fettas in med ett tunt skikt av vaselin om det känns tort och hårt.


MOTTAGNINGSBESÖK
Återbesök efter 3 månader och vid ca 6 månader för inplanering av seans II som görs ca 8-12 månader efter seans I eller efter individuell bedömning av ärrmognad.

SEANS II 
Operationsålder vid ca 1½ - 2 års ålder.  Uppfattar man att barnet är för aktivt och att man på grund av det riskerar operationsresultatet, bör man överväga att istället avvakta med åtgärden till nästa ”fönster”, i 4 – 5 års åldern.


OPERATION
Operationen genomförs i narkos med kompletterande sacralbedövning. Som urinavlastning läggs en Cystofix Ch 10. Kompressionsförband med Snögg. Pre/per-op ges 2,5 ml Eusaprim i.v. spätt enligt anvisningar.
Vid seans II kan man beroende på anatomi och hudtillgång välja olika tillvägagångssätt enligt Denis Browne, Bracka, eller Snodgrass. Vid rekonstruktion enl. Denis Browne läggs ingen stent i urinröret utan enbart en Cystofix Ch 10. Följer man Bracka eller Snodgrass operationsmetoder följs rekommendationerna ovan under punk 2. – Snodgrass, dvs stent i rekonstruktion och även avlastande Cystofix. Koppla korta kateterpåsar till Cystofixen, vilka fixeras vid benet.  Detta minskar risken för att barnet snor in sig i kateterpåsens slang, vilket skulle kunna orsaka skador på operationsområdet.
Kompressionsförband genom lindning med Snögg.


DAG 10  
Förbandet avlägsnas under sedering på procedurrummet. Ta suturen som låser Cystofixen. ”Klampa Cystofix katetern. Se till att den nya meatus inte är ockluderad av koagel/krustor. När pojken har kissat ett par gånger dras Cystofixen och pojken får åka hem. (Detta tillvägagångssätt rekommenderas eftersom barn i den här åldern kan ”kan knipa” till sig en retention när de känner att det svider då de kissar första gången)

PM Information till föräldrar. Omvårdnad efter hypospadioperation

Råd och riktlinjer för att underlätta eftervården.

• Efter operationen kvarstannar man vanligen på avdelningen till påföljande dag.
• Barnet bör vara ”hemma” i 3 veckor.
Att tänka på vid hemkomst:


• Urinen avleds via en slang (stent eller kateter) som sitter i urinröret in i urinblåsan.
• Urinen ska droppa fritt ut i blöjan. Kontrollera flera gånger dagligen att stenten fungerar.

 

Förband:
• Blöjan är ett bra förband. Låt inte pojken springa utan den. Innanför blöjan ska en ”sönderklippt” binda användas för att minska fukt på förbandet. Ni kommer att få information om detta på avdelningen.
• Det går inte att undvika att inte bajs kommer upp mot förbandets undersida.  Tvätta rent efter bästa förmåga.  Man behöver inte vara orolig för att operationssåret ska bli infekterat.
• Använd löst sittande kläder, gärna av modell ”hel” sparkdräkt/ pyjamas som fungerar som ett hinder för barnet att dra i stenten.

Medicinering:
• För att förebygga urinvägsinfektion får ditt barn mixtur Bactrim operationsdagen. Man ger även antibiotika då man avlägsnar förbandet samt ytterligare 2 dagar.
• Som smärtlindring använder vi Alvedon/Panodil vilket bör vara tillräckligt. Förefaller barnet ändå smärtpåverkat bör man utesluta att det inte är några problem med förband och stent.


Allmänna föreskrifter:
• Det är viktigt att pojken dricker mycket, detta för att undvika saltutfällningar som kan bildas när man ej får i sig tillräckligt med vätska, något som kan leda till stopp i stenten.
• Var observanta på ev. blod i urinen, så kallad hematuri, ofarligt men ökar risken för kateterstopp. Ge då riklig med dryck!
• Undvik att bära ditt barn på höften utan bär barnet med ryggen mot dig.
• Barnet ska inte grensla leksaker, såsom t.ex. Bobby cars, gungor och dylikt, för att undvika tryck mot operationsområdet. Barnstol går bra om man kan undvika tryck!
• De större barnen ska inte delta i gymnastik, bollspel, cykling etc. två veckor efter operationen.


• Innan förband och stent har avlägsnats bör bad och dusch undvikas, tvätta barnet med tvättlappar under tiden. Duschning är tillåten då förband är avlägsnat förutsatt att såret är läkt komplikationsfritt men bad ska helt undvikas under tre veckor. Försök ej att dra tillbaka förhuden efter operationen.


Återbesök efter operationen:
• 7-10 dagar efter operationen får ni en återbesökstid tid till Barnsmärtenheten för att avlägsna förband, stent och ev. kateter, vilket görs under en ”lättare narkos”, smärtstillande och lugnande i låg dos. Barnet ska vara fastande 4 tim. innan åtgärd. (Fast och flytande föda.) Efter 3-4 timmar kan man återvända hem.
• Något förband mer än blöja brukar inte behövas efteråt.


• Därefter planerar vi för en uppföljning på mottagningen ca 3 månader efter operationen och sedan en s.k. flödesmätning när pojken är fri från blöjor, vid 3-4 års ålder. Den undersökningen kan utföras på barnmottagningen vid ert närmaste sjukhus.


Om stenten skulle glida ut eller om andra problem uppstår, dra er inte för att kontakta oss. Vi ser helst att inte andra vårdinstanser blir inkopplade utan att vi fått ta ställning till det.
Dagtid: HPK mottagningen 010-105 96 25 och
Kvällar och helger: Barnkirurgisk avdelning 010-103 45 05.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Revisionshistorik:

Översyn med tillägg av bilder 161031 av Dr. Krysander