Region Östergötland

Genital Herpes

Dokumentnamn:
Genital Herpes
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Utfärdande PE:
Hjärt- och medicincentrum (HMC)
Sökord:
Genital herpes. STI, STD
Giltig fr o m:
2015-08-28
Utfärdande enhet:
Hudkliniken i Östergötland
Målgrupp:
läkare, medarbetare på hudkliniken
Giltig t o m:
2017-08-28
Framtagen av:
Sektionen för venereologi inom Svenska Sällskapet för Dermatologi och Venereologi (SSDV)
Godkänd av:
Lars Falk
Diarienummer:
HMC-2015-248
ICD-10 kod:
(N00-N99) Sjukdomar i urin- och könsorganen
Kön:
Alla
Ålder:
Vuxen/äldre

OBS: Dokumentets giltighetsdatum har passerat.

Dessa riktlinjer är framtagna februari 2015 av en expertgrupp av svenska venereologer på Svenska Sällskapet för Dermatologi och Venereologis initiativ (www.ssdv.se)

 

Genital herpes

 

Bakgrund och klinik


 
Genital herpes kan orsakas av herpes simplex virus typ 1 (HSV-1) eller typ 2 (HSV-2). Båda virus etablerar livslång persisterande infektion i sensoriska nervceller varifrån virus kan reaktiveras och ge kliniska symtom. Vid typiska besvär ses blåsor och sår på rodnad botten. Det kliniska utseendet skiljer sig inte mellan HSV-1 och HSV-2 infektion men täta genitala recidiv brukar orsakas av HSV-2. HSV-1 har däremot visat sig vara den vanligaste orsaken till primär genital HSV-infektion, främst hos kvinnor. HSV-infekterade patienter har ofta så lindriga symtom att herpes inte övervägs som orsak till besvären alternativt så har patienten en helt tyst infektion.
Den primära infektionen kan ge allmänpåverkan med feber och vara utbredd med bilaterala lesioner, svullna lymfkörtlar och långdragna besvär. Inkubationstiden är 2-20 dagar (medel 6 dagar) och utan behandling kan symtomen kvarstå i 2-3 veckor. Recidiverande utbrott är oftast unilaterala, ses inom ett välavgränsat område och läker inom en vecka. Även recidiverande cervicit, uretrit, perianala sår och fissurer kan ses vid herpes. Cirka hälften av patienterna anger prodromalsymtom, några timmar upp till 1-2 dagar, innan recidiv. Atypisk presentation av HSV finns och symtomen kan misstolkas som t.ex. urinvägsinfektion eller candidavulvovaginit. Viremi kan förekomma både vid primär och återkommande infektion med tex meningit, myelit, radikulit som följd. Då den kliniska bilden kan vara mycket va-rierande bör herpes övervägas vid återkommande genitala, ospecifika besvär.
HSV-utsöndring genitalt kan påvisas även utan samtidiga symtom och denna tysta utsöndring står för huvuddelen av virustransmissionen. Både de kliniska symptomen och den tysta virusutsöndringen minskar generellt med tiden. Smitta sker genom sexuell kontakt, inklusive oralsex.

 

Diagnostik

 

Indikation för testning


Genitala blåsor eller sår, samt vid recidiverande atypiska genitala symtom.
Provtagning bör ske vid misstänkt primär herpesinfektion och vid icke-diagnostiserad recidiverande genital herpes. Typning är av vikt då prognosen är olika vid genital HSV-1 respektive HSV-2 infektion.
Sexualanamnesen är viktig och vid genital sårbildning med smitta i Sverige misstänks i första hand HSV-infektion. Vid hållpunkter för utlandssmitta tänk även på syfilis samt ulcus molle. Hos MSM med genitala sår bör prov tas för både herpes och syfilis- NAAT (Nucleic Acid Amplification Test) samt klamydia med tanke på LGV. Erbjud samtidig HIV-test.


Laboratoriediagnostik


Numera används NAAT för direktpåvisning av HSV vilken har cirka 15-30 % större känslighet än den tidigare använda virusisoleringen. På de flesta virologiska laboratorier finns typspecifika antikroppsanalyser baserade på glykoprotein G-1 och G-2 tillgängliga. Dessa tester diskriminerar mellan HSV-1 och HSV-2 antikroppar.

 

Provtagning


NAAT-diagnostik: steril bomullspinne rullas mot blås-, sårbildning och stoppas i 1-2 ml NaCl i plaströr, alternativt i rör med speciellt NAAT-medium. Pinnen kan vara kvar i röret (bryts av).
Virusisolering: lägre känslighet än NAAT, används numera bara vid resistens-bestämning vilket utförs på Virologiska laboratoriet, Sahlgrenska sjukhuset. Resistens-bestämning kan även göras med genotypisk teknik, vilket erbjuds vid SMI. Kontakta respektive laboratorium för ytterligare information.
Typspecifik HSV-serologi: påvisande av HSV-2 antikroppar kan i utvalda fall vara av värde, t.ex. i parförhållande där ena partnern har recidiverande genital HSV-2 infektion, men inte den andra. Det kan framför allt vara aktuellt om mannen har besvär och kvinnan är gravid utan känd HSV-2 infektion. Serologi kan även övervägas vid atypiska, återkommande genitala besvär samt i de undantagsfall med täta skov då suppressionsbehandling är indicerad men där diagnosen inte kunnat verifieras med HSV-2 NAAT. HSV-1 antikroppar kan avspegla både genital och oral infektion och är därför sällan indicerat att ta. I enstaka fall kan provet ändå vara av värde för att påvisa om herpesinfektion över huvudtaget föreligger.

 

Behandling

 

Antiviral behandling blev tillgänglig redan i mitten av 1980-talet. Trots detta är resistensutveckling ovanlig. Det kan dock ses hos främst immunsupprimerade patienter och beror då oftast på förändring av tymidinkinas, det enzym som fosforylerar och därmed aktiverar den antivirala medicinen. Vid infektion hos immunsupprimerad patient och vid resistent herpesinfektion kan högre antivirala doser och längre behandlingstider krävas. Om detta inte har effekt kan natriumfoskarnet iv (Foscavir, licenspreparat) övervägas. Fallrapporter har även visat att imiquimod kan ha effekt mot resistent HSV.
NAAT-provtagning med typning till HSV1 eller 2 bör ske innan behandling insätts.

 

Indikation för behandling

 

Primär herpesinfektion
Behandling kan påtagligt reducera och förkorta besvären vid primär infektion och är indicerat att sätta in så länge infektionen är aktiv. Peroral behandling ges med valaciklovir 500 mg x 2, aciklovir 200 mg x 5 alt. 400 mg x 3, eller famciklovir 250 mg x 3. Behandlingstiden är 5-10 dagar. Tänk på att många patienter även behöver smärtstillande lokal eller peroral behandling.
Avvakta spekulumundersökning om patienten har mycket besvär och v.b. ges ny tid för uppföljning, och t.ex. klamydiaprovtagning, efter utläkning. Enstaka patienter kan behöva inneliggande vård p.g.a. urinretention, meningism eller allmän påverkan och intravenöst aciklovir (doser se FASS) kan vid behov då ges.

Recidiverande herpesutbrott
Vid få och korta utbrott är behandling sällan indicerad, men vid mer uttalade besvär ges i samråd med patienten: valaciklovir 500 mg x 2, aciklovir 200 mg x 5 alt. 400 mg x 3, eller famciklovir 125 mg x 2 per oralt. Behandlingstid 3(-5) dagar. Starta behandling tidigt för effekt. Data visar även effekt av en-dagsbehandling vid recidiv.

Suppressionsbehandling
Positivt laboratorieresultat krävs före insättning. Ges vid täta (≥ 6 skov/år), långdragna eller komplicerade skov. Det kan även vara aktuellt vid recidiverande herpes med tillfällig psykisk belastning. Per oral behandling kan ges med valaciklovir 500 mg x 1, aciklovir 400 mg x 2 alt. 250 mg x 2 eller famciklovir 250 mg x 2. Vid täta skov (≥ 10 skov/år) är behandling uppdelad på två doser/dag att föredra. Trots suppressionsbehandling kan patienten få enstaka genombrott med herpes och dosen kan då ökas till valaciklovir 500 mg x 2 i 3 dagar alt. aciklovir 400 mg x 3. Gör uppehåll och utvärdering av långtidsbehandlingen med cirka 4-6 månaders mellanrum. Suppressionsbehandling minskar även tyst virusutsöndring, men risken för virustransmission till eventuell partner försvinner inte helt.

Vid graviditet
Vid primär infektion under graviditet eller under förlossning finns en betydande risk att fostret/barnet smittas. Vid recidiv finns också en smittöverföringsrisk, framförallt i samband med förlossningen. Hur behandling skall ske måste alltid lösas individuellt, goda erfarenheter finns dock av aciklovirbehandling under graviditet och vid förlossning.
För riktlinjer se www.lakemedelsverket.se (se behandlingsrekommendationer herpes simplex, herpes zoster), www.infpreg.com eller www.janusinfo.se

Vid amning
Aciklovir och valaciklovir hör till grupp II och försiktighet rekommenderas vid behandling under amning. Famciklovir hör till grupp IVa och uppgift saknas om famciklovir passerar över i modersmjölk.

Speciella överväganden
Behandlingsalternativ vid läkemedelsallergi: allergisk reaktion mot aciklovir, valaciklovir eller famciklovir (samtliga dessa hör till gruppen nukleosidanaloger) är extremt ovanligt.
Om allergi föreligger finns inget riktigt bra alternativ, men möjligen kan licenspreparatet natriumfoskarnet iv (hör till gruppen fosfonsyraderivat) övervägas om patienten har svåra besvär och behandling är av stor vikt. Desensitisering mot aciklovir finns beskrivet.
Hos patienter, speciellt äldre, där njursvikt kan misstänkas eller hos patienter med känd njursjukdom kan neurotoxiska symtom uppstå. Vid misstänkt neuro/nefrotoxicitet rekommenderas koncentrationsbestämning av aciklovir och dess metabolit CMMG vilket utförs på avdelningen för klinisk farmakologi, KS Huddinge.

 

Uppföljning


 

Efter diagnos är det väsentligt att informera patienten om genital herpes, recidivrisk, behandling och smittsamhet inklusive den s.k. tysta virusutsöndringen, då smittan huvudsakligen sprids på detta sätt. Vid eventuellt återbesök kan partnern erbjudas att komma med för information.
Kondom reducerar, men tar inte bort, risken för smitta.


Genital herpes lyder inte under smittskyddslagen och är därför inte anmälningspliktig.