Region Östergötland

Symtomatisk specifik uretrit och ospecifik cervicit

Dokumentnamn:
Symtomatisk specifik uretrit och ospecifik cervicit
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Utfärdande PE:
Hjärt- och medicincentrum (HMC)
Sökord:
Uretrit, cervicit, STD, STI
Giltig fr o m:
2015-08-28
Utfärdande enhet:
Hudkliniken i Östergötland
Målgrupp:
Läkare, medarbetare på hudkliniken
Giltig t o m:
2020-03-31
Framtagen av:
Sektionen för venereologi inom Svenska Sällskapet för Dermatologi och Venereologi (SSDV)
Godkänd av:
Lars Falk
Diarienummer:
HMC-2015-241
ICD-10 kod:
(A00-B99) Vissa infektionssjukdomar och parasitsjukdomar
Kön:
Alla
Ålder:
Alla

 

 OSPECIFIK URETRIT OCH OSPECIFIK CERVICIT. RIKTLINJER FÖR BEHANDLING.

I dessa riktlinjer definieras begreppet ospecifik uretrit/cervicit där behandling är indicerad om det föreligger en symtomgivande infektion där prov för gonorré, klamydia och M genitalium är negativa och nedan angivna kliniska kriterier är uppfyllda. På svenska STD/STI-mottagningar brukar dessa fall omfatta knappt en tredjedel av alla med uretrit.

Bakgrund och klinik

Uretrit, urinrörskatarr dvs inflammation av uretra har flera orsaker, men i de flesta fall är orsaken en sexuellt överförd infektion. Hos mannen ger uretrit upphov till sveda vid miktion (dysuri), klåda i urinröret och ibland en diffus obehagskänsla i penis och åtföljs oftast av en mer eller mindre påtaglig flytning från urinröret. Hos kvinnan är symtomen miktionssveda, men mer sällan uretral flytning. I ett färgat utstryk av sekret från uretra ses vid mikroskopi en ökning av polymorfnukleära neutrofila leukocyter (PMNL). Subjektiva besvär kan saknas, vara diskreta eller ibland intermittenta. Graden av flytning varierar och genom att den ofta är färglös uppfattas den inte alltid som en flytning. Hos kvinnor är bilden ofta mer komplex, men en isolerad uretrit kan handläggas såsom hos män.

Cervicit, livmoderhalsinflammation, kan förorsaka dova smärtor nedåt i buken och ökad vaginal flytning samt ibland mellanblödningar och blödningar efter samlag. Vid undersökning kan ses en varig flytning från yttre modermunnen (YMM) på livmodertappen (Brunhams definition), som också kan ömma vid palpation (oftast ett endometrittecken). YMM kan också vara lättblödande (Lindners definition) vilket inte är ovanligt vid icke-gonorrhoisk cervicit. Vid mikroskopi av färgat utstryk från endocervix kan ses en ökning av vita blodkroppar liksom i våtutstryk från vaginalsekret. Enbart fynd av ökat antal vita är ospecifikt då mängden kan variera med menscykeln eller bero på andra faktorer (till exempel spiraltrådar). Det finns tyvärr ingen konsensus globalt hur cervicit ska definieras eller verifieras. Detta är också orsaken att det saknas internationella riktlinjer för handläggning av cervicit.

Kända orsaker till uretrit/cervicit som infektion med Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis och Mycoplasma genitalium beskrivs under respektive kapitel. Trichomonas vaginalis infektion är numera mycket sällan förekommande i Sverige och i övriga Europa och därför nästan aldrig ett alternativ som orsak (differentialdiagnos). Herpes simplex virus (HSV) infektion kan ibland hos män yttra sig som enbart uretrit (utan blåsor och sår) och typiskt är då en mycket kraftig dysuri distalt i uretra. I det färgade utstryket kan ofta även ett inslag av mononukleära celler ses. Vid primärinfektion med HSV med blåsor och sår finns det ofta en mikroskopisk uretrit som kan vara symtomatisk. Adenovirus samt andra luftvägspatogener såsom Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis kan i sällsynta fall förklara en uretrit. Infektion med Ureaplasma urealyticum kan ge symtom särskilt vid ”hög bacterial load” medan Ureaplasma parvum anses vara apatogen. Uretrit kan ses vid samtidig förekomst av kondylom eller balanit. Strikturer i uretra eller främmande kropp ger också upphov till uretrit.

HSV kan också förorsaka cervicit. Sannolikt finns okända mikroorganismer som kan förorsaka uretrit och eller cervicit även om man hittills, trots förfinad diagnostik med nucleic acid amplification test (NAAT) inte säkert har kunnat påvisa detta. Några av de anaeroba bakterier som hos kvinnor ger bakteriell vaginos och som är vanligt förekommande också hos män har föreslagits som orsak till uretrit och cervicit. Flera studier har gjorts och görs. Evidens saknas för att fastställa samband mellan förekomst av anaeroba bakterier och uretrit hos män. Bakteriell vaginos är vanligare förekommande hos kvinnor infekterade med klamydia, gonorré och M. genitalium varför sådan orsak ska misstänkas i första hand vid kliniska tecken på cervicit och samtidig bakteriell vaginos. Bakteriell vaginos i sig bör behandlas.

Diagnostik

För diagnostik krävs mikroskopivana, välinställt mikroskop (fasmikroskopi 400 gångers förstoring och planmikroskopi 100 och 1000 gångers förstoring) och färgning av utstryk med metylenblått (Löfflers lösning). För kvinnor tas också vaginalsekret till våtutstryk (wet smear (mount)).

Uretrit: Subjektiva symtom såsom dysuri (miktionssveda), flytning, uretral klåda och hos män diffusa obehag i penis. Samtidig pollakisuri, urgency, värk infraumbilicalt och utstrålande värk mot testiklarna är ett tecken på prostatit. Objektivt fynd av flytning från uretra, kan vara klar, mukös eller purulent (sistnämnda förekommer dock nästan enbart vid gonorré).

Färgat utstryk utan förekomst av gonokocker med > 4 PMNL/synfält (1000 gångers förstoring = high power field (hpf)) i minst 5 hpf där antalet PMNL är högst. Det används olika typer av instrument vid provtagningen såsom plastögla, metallspatula eller bomullspinne. Instrumentet ska föras in cirka 1 cm i uretra. Spatula och rännsond ger bäst utbyte. Uretra är mycket känslig och det är därför viktigt att provet tas med rätt teknik och utan att förorsaka annat än ett lätt obehag hos patienten. Ett representativt prov bör innehålla epitelceller. Miktionsfritt intervall på minst 1 timme förbättrar förutsättningarna till ett bra utbyte. ”Mjölkning” av uretra kan bidra till ett representativt utstryk.

För diagnos krävs ett positivt direktprov. Enbart subjektiva besvär kan kräva en ny bedömning vid senare tillfälle och utgör inte indikation för antibakteriell behandling. Inte minst vid oro för sexuellt överförd infektion beskriver ofta män besvär. Enbart mikroskopisk uretrit utan symtom är inte indikation för behandling och förekommer till exempel hos män som tidigare har haft klamydia, M.genitalium eller gonorré och denna kan kvarstå under lång tid.

Cervicit: Strikta och objektiva kriterier saknas och olika definitioner används. Internationellt används oftast den mikroskopiska definitionen av färgat endocervikalt prov som arbiträrt satts till fler än 30 PMNL/hpf. Dock har i studier använts olika subdefinitioner (fritt liggande utanför mukus, minst 2 hpf som inte ligger intill varandra etc). Fler PMNL än epitelceller i vaginalt våtutstryk (slidsekret i fysiologisk koksalt och fasmikroskopi i 400 gångers förstoring) föreslagen av Lars Weström används ofta i Sverige. Lättblödande eller varig YMM är andra definitioner. Jämförande studier (dock få) har gjorts och Weströms definition tycks vara den

något bättre. Det färgade utstryket är essentiellt för gonorrédiagnostik. Nedre buksmärtor, postcoitala blödningar eller mellanblödningar liksom ökad eller förändrad vaginal flytning är symtom som ibland förekommer vid bakteriell vaginos utan annan påvisad orsak. Därför bör man initialt före resultat av NAAT, om inte cervicitsymtomen är uttalade, endast behandla den bakteriella vaginosen.

Vid symptomatisk uretrit eller cervicit ska alltid NAAT för klamydia, gonorré och M.genitalium tas.

Behandling

Motiv för behandling

  •  Lindra/bota symtom och minska risken för smittspridning.
  •  Förhindra komplikationer såsom reaktiv artrit eller epididymit och hos kvinnor övre genital infektion, till exempel salpingit som hittills oidentifierade agens eventuellt kan ge upphov till.
  •  Minska risken för hiv-transmission som ökar vid samtidig inflammation i uretra/cervix.
  •  Trots negativt test för klamydia eller M. genitalium kan dessa infektioner inte uteslutas helt pga att testets sensitivitet inte är 100 %.
  •  Vid epidemiologisk misstanke på klamydia eller M. genitalium infektion innan provsvar kommit.

Avsaknad av subjektiva besvär och flytning trots mikroskopisk uretrit eller kliniska tecken mikroskopiskt och kliniskt på cervicit är inte motiv för omedelbar antibiotikabehandling enligt nedan. Dock kan rekommendation att aktuell partner kontrollerar sig göras.

Vid okomplicerad infektion

Tablett doxycyklin 200 mg första dagen, därefter 100 mg i ytterligare 8 dagar alternativt 100 mg 2 gånger dagligen i en vecka.

Vid överkänslighet eller allergi mot doxycyklin kan tablett azitromycin 500 mg första dagen följt av 250 mg dagligen i ytterligare 4 dagar förskrivas. 1 g azitromycin som engångsdos bör endast förskrivas i undantagsfall. Vid vistelse i område med hög UV-strålning kan azitromycin enligt ovan alternativt lymecyklin 300 mg i 10 dagar förskrivas.

Avstå från samlag även med kondom under behandlingstiden och tills eventuell aktuell partner också har fullföljt sin behandling.

Vid graviditet

Se riktlinjer för klamydia.

Partner

Erbjuda aktuell sexualpartner där flera oskyddade sexuella kontakter förekommit undersökning och epidemiologisk behandling, helst med samma typ av läkemedel.

Uppföljning

Rutinmässigt behövs ingen kontroll göras.

Kvarvarande symtom efter 3 veckor

Verifiera att uretrit/cervicit föreligger enligt ovan. Kontrollera följsamhet till behandling.
Uteslut reinfektion.
Ny partner – ny infektion? Överväg ny provtagning för gonorré, klamydia och M. genitalium.
Icke infektiös orsak möjlig?

Behandling av persisterande eller återkommande ospecifik uretrit/cervicit

Tablett azitromycin 500 mg dag 1, 250 mg dag 2-5 om detta inte gavs initialt. Förlängd kur med. doxycyklin 100 mg 2 gånger dagligen upp till 3 veckor, särskilt om patienten rapporterat tillfällig förbättring med detta medel tidigare. Om patienten initialt behandlades med makrolidpreparat förskrivs tablett doxycyklin 200 mg första dagen följt av 100 mg dagligen i ytterligare 8 dagar.

Kombinationsbehandling med tablett metronidazol 400 (500) mg x2 i en vecka rekommenderas endast inom områden där Trichomonas vaginalis är vanligt förekommande. Det är som ovan nämnt oklart om anaerob bakteriell infektion kan förorsaka en uretrit.

Vid förekomst av positivt prov för Ureaplasma urealyticum (NAAT) eller vid uretrit med påtagliga besvär och där patienten inte svarat på behandling med doxycyklin kan tablett klaritromycin 250 mg x 2 dagligen i 10 dagar prövas.

Om en manlig patient trots förnyad behandling har kvar uretrit kan remiss till urolog för uretroskopi övervägas och vid negativt fynd en individuell handläggning – i första hand lugnande besked. Det anses inte nödvändigt att åter behandla partner. Vid kvarvarande cervicit kan remiss till gynekolog för bedömning övervägas.

SSDV Sektionen för venereologi

Lars Falk 2017