Region Östergötland

Symtomatisk specifik uretrit och ospecifik cervicit

Dokumentnamn:
Symtomatisk specifik uretrit och ospecifik cervicit
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Utfärdande PE:
Hjärt- och medicincentrum (HMC)
Sökord:
Uretrit, cervicit, STD, STI
Giltig fr o m:
2015-08-28
Utfärdande enhet:
Hudkliniken i Östergötland
Målgrupp:
Läkare, medarbetare på hudkliniken
Giltig t o m:
2017-08-28
Framtagen av:
Sektionen för venereologi inom Svenska Sällskapet för Dermatologi och Venereologi (SSDV)
Godkänd av:
Lars Falk
Diarienummer:
HMC-2015-241
ICD-10 kod:
(A00-B99) Vissa infektionssjukdomar och parasitsjukdomar
Kön:
Alla
Ålder:
Alla

OBS: Dokumentets giltighetsdatum har passerat.

Dessa riktlinjer är framtagna februari 2015 av en expertgrupp av svenska venereologer på Svenska Sällskapet för Dermatologi och Venereologis initiativ (www.ssdv.se)

 

Symtomatisk ospecifik uretrit och ospecifik cervicit

 

Bakgrund och klinik

 

Uretrit ger upphov till miktionssveda, klåda i urinröret och ibland en diffus obehagskänsla i penis och åtföljs av en mer eller mindre påtaglig flytning från urinröret. I ett färgat utstryk av sekret från uretra ses en ökning av vita blodkroppar. Subjektiva besvär kan vara diskreta och ibland intermittenta. Flytningen kan vara minimal. Hos kvinnor är bilden ofta mer komplex men en isolerad uretrit kan handläggas såsom hos män.
Cervicit kan förorsaka dova smärtor nedåt i buken och ökad vaginal flytning. Vid undersökning ses en varig flytning från yttre modermunnen, som också kan ömma vid palpation. I det färgade utstryket från cervix ses en kraftig ökning av vita blodkroppar liksom i våtutstryk från vaginalsekret. Enbart fynd av ökat antal vita är ospecifikt då mängden kan variera med menscykeln eller bero på andra faktorer (till exempel spiraltrådar).
Kända orsaker till uretrit/cervicit såsom infektion med Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis och Mycoplasma genitalium beskrivs under respektive kapitel. Andra erkända orsaker till uretrit utgörs av infektion med Trichomonas vaginalis och herpes simplex virus (HSV). Adenovirus samt andra luftvägspatogener såsom Neisseriameningitidis, Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis kan i sällsynta fall förklara en uretrit. Infektion med Ureaplasma urealyticum kan ge symtom särskilt vid högt ”högt bacterial load” medan Ureaplasma parvum anses vara apatogen. Uretrit kan ses vid samtidig förekomst av kondylom eller balanit. Strikturer i uretra eller främmande kropp ger också upphov till uretrit. Andra orsaker till cervicit är HSV. Det är möjligt att hittills okända mikroorganismer kan förorsaka uretrit och eller cervicit.
I det följande definieras ospecifik uretrit/cervicit som ett tillstånd där prov för gonorré, klamydia och M genitalium är negativa och som uppfyller nedan angivna kriterier. På svenska STI-mottagningar brukar dessa fall omfatta ca.30-40% av alla uretriter. Trikomonas är fn mycket sällan förekommande i Sverige och därför nästan aldrig ett alternativ. Genital herpes kan ibland yttra sig som enbart uretrit och typiskt är då en mycket kraftig dysuri. I det färgade utstryket kan även ett inslag av mononukleära celler ses.

 

Diagnostik

 

Uretrit: Subjektiva symtom såsom miktionssveda, uretral klåda, hos män obehag i penis.
Objektivt fynd av flytning från uretra, kan vara klar, mukös eller purulent.
Färgat utstryk utan förekomst av gonokocker med > 4 polymorfkärniga neutrofila leukocyter (PMNL)/synfält (1000 gångers förstoring) i minst 5 synfält där koncentrationen av PMNL är högst. Tekniken är inte standardiserad, det används t.ex. olika typer av instrument vid provtagningen såsom plastögla, metallspatel eller bomullspinne. Ett representativt prov bör innehålla epitelceller.
Miktionsfritt intervall på 2 timmar önskvärt alternativt att patienten undersöks på morgonen före första miktionen. Försiktig ”mjölkning” av uretra bidrar till att få ett representativt utstryk.
För diagnos krävs flytning från uretra och / eller positivt direktprov. Enbart subjektiva besvär kan kräva en ny bedömning vid senare tillfälle och utgör ej indikation för antibakteriell behandling.


Cervicit: Strikta och objektiva kriterier saknas och olika definitioner används. Nedre buksmärtor, postcoitala blödningar eller mellanblödningar är symtom som förekommer liksom ökad vaginal fluor. Fynd av mukopurulent fluor från yttre modermunnen, som också är lättblödande vid provtagning och palpationsömhet kan förekomma. Mikroskopiskt kan fler vita än epitelceller ses i wet smear. Kraftigt ökat antal PMNL utan gonokocker i färgat utstryk från cervix kan också ses. Gränsen för ett positivt prov har arbiträrt ofta satts till 30.

 

Behandling

 

Motiv för behandling


Lindra/bota symtom och minska risken för smittspridning.
Trots negativ klamydia eller M genitalium kan dessa infektioner inte uteslutas till 100%.
Förhindra komplikationer såsom reaktiv artrit eller epididymit och hos kvinnor övre genital infektion, t.ex salpingit som hittills oidentifierade agens eventuellt kan ge upphov till.
Minska risken för hiv-transmission som ökar vid samtidig inflammation i uretra/cervix.
Vid epidemiologisk misstanke på STI innan provsvar kommit.

 

Vid okomplicerad infektion


Doxycyklin 200 mg po första dagen, därefter 100 mg po i 8 dagar
Azitromycin 1 g po som engångsdos (endast vid negativt prov för M. genitalium)
Alternativ:
Erytromycin 500 mg po x 2 i 14 dagar
- Informera om sjukdomens natur och vikten att genomföra ordinerad behandling
- Avstå från samlag även med kondom under behandlingstiden.

 

Vid graviditet


Se klamydia

 

Partner


Erbjuda aktuell sexualpartner undersökning och epidemiologisk behandling, helst med samma typ av läkemedel.

 

Uppföljning

 

Rutinmässigt behövs ingen kontroll.

 

Vid kvarvarande eller återkommande symtom

 

Verifiera att uretrit/cervicit föreligger enligt ovan
Kontrollera följsamhet till behandling
Uteslut reinfektion.
Ny partner – ny infektion? Ev. nya prover för gonorré, klamydia och M genitalium
Icke infektiös orsak möjlig?

 

Behandling av persisterande eller återkommande ospecifik uretrit/cervicit


Azitromycin 500 mg po dag 1, 250 mg po dag 2-5 alternativt:
Erytromycin 500 mg po x 4 i 21 dagar eller
förlängd kur med doxycyklin upp till 3 veckor framförallt om patienten rapporterat tillfällig förbättring med detta medel tidigare.
Om patienten tidigare behandlats med makrolidpreparat ges:
Doxycyklin 200 mg po dag 1, därefter 100 mg po i 8 dagar

Obs! Kombinationsbehandling med metronidazol 400 mg po x2 i en vecka rekommenderas endast inom områden där Trichomonas vaginalis är vanligt förekommande i enlighet med IUSTI guidelines.
Vid förekomst av positivt prov för Ureaplasma urealyticum och där patienten inte svarat på behandling med doxycyklin föreslås: Klaritromycin 250 mg po x 2 i 10 dagar.

 

Om patienten trots förnyad behandling har kvar uretrit rekommenderas remiss till urolog för uretroskopi och vid negativt fynd en individuell handläggning – i första hand lugnande besked. Det anses inte nödvändigt att åter behandla partner. Vid kvarvarande cervicit: remiss till gynekolog för bedömning.