Region Östergötland

Syfilis

Dokumentnamn:
Syfilis
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Utfärdande PE:
Hjärt- och medicincentrum (HMC)
Sökord:
Infektion, Syfilis, STD, STI
Giltig fr o m:
2015-08-28
Utfärdande enhet:
Hudkliniken i Östergötland
Målgrupp:
Läkare, medarbetare på hudkliniken
Giltig t o m:
2017-08-28
Framtagen av:
Sektionen för venereologi inom Svenska Sällskapet för Dermatologi och Venereologi (SSDV)
Godkänd av:
Lars Falk
Diarienummer:
HMC-2015-243
ICD-10 kod:
(A00-B99) Vissa infektionssjukdomar och parasitsjukdomar
Kön:
Alla
Ålder:
Alla

OBS: Dokumentets giltighetsdatum har passerat.

Dessa riktlinjer är framtagna februari 2015 av en expertgrupp av svenska venereologer på Svenska Sällskapet för Dermatologi och Venereologis initiativ (www.ssdv.se)

 

Syfilis

 

Bakgrund och klinik

 

Syfilis orsakas av en spiroket, Treponema pallidum subsp. pallidum. Den sprids genom sexuell kontakt, via blod samt från mor till foster via placenta. Globalt bedöms cirka 12 miljoner människor årligen smittas med syfilis och kongenital infektion är ett problem i många länder. I Sverige minskade syfilis under 1900-talets slut, men därefter har antal fall ökat till 200-300 fall per år i Sverige. Syfilis är här vanligast hos män som har sex med män. Vid sexuell kontakt räknas endast tidig syfilis som smittsam, medan blodsmitta och smitta till foster även kan ske vid sen syfilis.
Sjukdomen kan indelas i 3 kliniska stadier; primär, sekundär och tertiär syfilis. Karaktäristiskt för syfilis är långa perioder utan kliniska symtom, framför allt ses detta mellan sekundär- och tertiärstadiet.

 

Primärstadiet


Inkubationstiden är 10-90 dagar (vanligen 2-3 veckor). På inokulationsstället, vanligen genitalt, uppträder ett indurerat, oömt, vanligen solitärt sår, i typiska fall med ren glänsande sårbotten, så kallad hård schanker. Efter någon vecka kan lokala oömma, hårda adeniter palperas. Cirka 25 % av smittade noterar inget primärsår. Utan behandling läker såret på 6-8 veckor.

 

Sekundärstadiet


Symtom uppträder 4 - 10 veckor efter debut av primärsåret som inte alltid är läkt. Spiroketerna har spridit sig via blodet till ett flertal organ inklusive CNS. Kliniken är mycket skiftande. Allmänsymtom såsom måttlig feber och huvudvärk samt generell lymfadenopati
förekommer. Mest karaktäristiskt är hud - och slemhinneförändringar som kan imitera olika dermatoser. Typiskt ses makulära, rödbruna hudutslag på bålen, men även i handflator och på fotsulor. CNS symtom med påverkan på kranialnerver kan förekomma och i sällsynta fall kliniskt manifest hepatit eller nefrit. Obehandlad kan recidiv av sekundärsyfilitisk karaktär uppträda upp till 1-2 år efter smittotillfället.

 

Tertiärstadiet


Tertiär syfilis ses numera mycket sällan och kan delas in i benign tertiär syfilis, kardiovaskulär syfilis och neurosyfilis. Sjukdomsbilden är således mycket varierande beroende på vilka organ som angrips och symtom uppträder först flera år efter primärinfektionen.


Latent syfilis


Definieras som positiv syfilisserologi hos person som inte har några kliniska symtom och som inte fått adekvat syfilisbehandling. Infektionen delas i Sverige in i tidig latent syfilis, med smittotillfälle högst två år före diagnos, och sen latent syfilis där smittoöverföring skett mer än två år före diagnos. I många andra länder har man satt tidsgränsen till ett år.
Vid äldre infektioner är tidpunkten för smittoöverföring ofta svår att datera.

 

Icke veneriska treponematoser (yaws, pinta, endemisk syfilis)


Dessa infektioner förekommer fortfarande inom vissa delar av Asien, Afrika, Syd- och Mellanamerika. Vid utredning av misstänkt syfilis hos en person som kommer från sådant område skall man alltså även ha de icke-veneriska treponematoserna i åtanke.

 

Diagnostik

 

Indikation för testning


Epidemiologisk eller klinisk misstanke på infektion, sexuella utlandskontakter, män som har sex med män, prostitutionskontakter, hiv-infekterade samt frikostigt vid oskyddat samlag med flera partner. Blodgivare och gravida kvinnor testas rutinmässigt för syfilis.

 

Provtagning och laboratoriemetoder


Vanligen baseras diagnosen på serologin. Serologin kan inte skilja mellan syfilis och andra närbesläktade icke veneriska treponematoser som yaws och pinta. Serologin kan vara svårbedömd och det är angeläget att ha tillgång till minst två specifika och en ospecifik, titrerad syfilistest. I primärstadiet, då serologin initialt är negativ, kan direktpåvisning av spiroketen ske.


Direktpåvisning av T. pallidum i sårsekret eller från vätskande hud-, slemhinnelesioner.
• Mörkfälts- eller faskontrastmikroskopi utförs på vissa venereologmottagningar.
• NAAT (Nucleic Acid Amplification Test) för T. pallidum utförs på Mikrobiologiska laboratoriet (http://www.sahlgrenska.se/sv/SU/Omraden/4/Verksamhetsomraden/Laboratoriemedicin/Klinisk-mikrobiologi/Analyslista-A-O/Lista-over-analyseragens/Syfilis---PCR/) i Göteborg.
Sårsekret, taget med pinne (plast- eller metallskaft, ej trä), skickas i sterilt NaCl


Serologi
• Specifika treponemala tester: påvisar antikroppar (ofta både IgG- och IgM-antikroppar) riktade mot T. pallidum och kommer oftast 1–2 veckor efter primärlesionen. Förutom TPPA (Treponema Pallidum Particle Agglutination test) finns idag ett stort antal nya treponemala syfilistester baserade på definierade epitoper hos T. pallidum. Flera av dessa är automatiserade och används för screening, men TPPA anses vara den mest specifika. Vid positivt utfall i en treponemal screeningtest krävs testning även för TPPA och VDRL/RPR med titrering. För säker serodiagnos krävs positivt utfall i två olika typer av syfilistester. Tillgängliga tester för IgM har låg sensitivitet och specificitet, men IgM är en viktig markör vid kongenital syfilis då IgM inte överförs via placenta. Antikroppsnivån på de treponemala testerna är inte korrelerad till sjukdomsaktivitet och kvarstår oftast livslångt. Falskt positiv reaktivitet förekommer.
• Ospecifika icke treponemala tester: påvisar ospecifika antikroppar och blir vanligen positiva 1–3 veckor efter debut av primärlesionen. De mest använda testerna är VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) och RPR (Rapid Plasma Reagin). Vid positiv test måste diagnosen verifieras med en specifik treponemal test (se ovan). Negativ VDRL/RPR utesluter inte sen syfilis. De ospecifika testerna är kvantifierbara och används för att bedöma sjukdomsaktivitet och serologiskt svar efter behandling. Falskt positivt resultat kan bl a ses vid andra infektioner, autoimmuna sjukdomar och graviditet.

 

Neurosyfilis


För neurosyfilis saknas strikta laboratoriediagnostiska kriterier. Diagnosen får baseras på en sammanvägning av olika laboratorietester och ev klinik. VDRL har hög specificitet i likvor men anges vara positiv i endast 30-50 % av fallen. Treponemala antikroppar i likvor kan vara passivt överförda eller bildade inom CNS. Beräkning av kvoten mellan TPPA titern i serum och titern i likvor kan vara vägledande. En TPPA kvot (TPPA titer serum/TPPA titer likvor) < 32 anses tala för neurosyfilis och en kvot > 256 tala emot neurosyfilis. Ökat antal vita blodkroppar, förhöjt totalprotein och IgG-index talar för en aktiv CNS infektion. Negativ TPPA i likvor anses med stor sannolikhet kunna utesluta neurosyfilis. Diagnosen anses även osannolik om VDRL i serum är negativ.

 

Behandling

 

Alla fall av syfilis ska handläggas av eller i samråd med venereolog. Indikationerna för behandling är vida då det inte finns någon säker markör för utläkning. Vid fall av positiv syfilisserologi, utan säker uppgift angående tidigare behandling, ges behandling för att utesluta senare aktivering av infektionen. Smittotillfälle är ofta svårt att fastställa så vid tveksamhet bör man behandla som vid sen infektion. Förstahandspreparat är penicillin. Ingen resistensutveckling har noterats för penicillin, men däremot har nedsatt känslighet registrerats för azitromycin och erytromycin. Syfilisinfektionen botas med låga doser av penicillin men det krävs kontinuerlig penicillinemi varför depotpreparat av penicillin rekommenderas. För närvarande används Tardocillin (licenspreparat, innehåller även lokalanestetikum; tolycain). Terapisvikt är extremt sällsynt. Doxycyklin oralt är sämre dokumenterat som behandling, men praktisk klinisk erfarenhet finns. En nackdel med peroral behandling är att man inte har kontroll på följsamheten.

 

Primär, sekundär och tidig latent syfilis (= tidig syfilis)


Benzatinpenicillin (Tardocillin) 2.4 milj enheter dag 1 och eventuellt dag 8. Ges som im injektion 4 ml (1.2 milj enheter) i vardera skinkan. Till gravida kvinnor rekommenderas alltid 2 injektioner.
Alt Procainpenicillin 600 000-1.2 milj enheter im dagligen i 10 dagar.

 

Sen latent syfilis och syfilis av okänd duration (=sen syfilis)


Benzatinpenicillin (Tardocillin) 2.4 milj enheter im dag 1, dag 8 och dag 15.
Alt Procainpenicillin 600 000-1.2 milj enheter im dagligen i 15 dagar.

 

Penicillinallergi


Doxycyklin 100 mg x 2 i 14 dagar vid tidig syfilis och i 28 dagar vid sen syfilis.

 

Gravid pc-allergisk kvinna


Något fullgott säkert behandlingsalternativ till penicillin finns ej. Med RAST och hudtest bör pc-allergin uteslutas eller bekräftas. Om ej anamnes på anafylaktisk pc-reaktion rekommenderas (under övervakning initialt) ceftriaxon 500 mg im dagligen i 10-15 dagar. Alternativ under första trimestern är doxycyklin enligt dosering ovan. Erytromycin eller azitromycin rekommenderas ej i CDCs riktlinjer, men i de äldre europeiska riktlinjerna från 2008 anges erytromycin 500 mg x 4 i 15 dagar som alternativ behandling vid tidig syfilis (bör med tanke på fosterskador dock inte ges under första trimestern). I WHOs riktlinjer från 2003 anges erytromycin 500 mg x 4 i 30 dagar som alternativ behandling vid sen latent syfilis. Kliniskt har man dock sett terapisvikt hos barnet efter erytromycin-behandling till mamman.

 

Neurosyfilis (inklusive ögon - och öronsyfilis)


Bensylpenicillin 18-24 milj enheter (ca 10-14 g)/dygn iv, fördelat på upp till 6 doser per dygn (kan även ges som kontinuerlig infusion) i 10 dagar och därefter benzatinpenicillin, 3 injektioner med en veckas mellanrum som vid sen latent syfilis. Vid pc-allergi rekommenderas enligt de äldre europeiska riktlinjerna från 2008 även doxycyklin 200 mg x 2 i 28 dagar och enligt CDC ceftriaxon 2 g im eller iv i 10-14 dagar. Som alternativ anges också desensibilisering för pc.

 

Jarisch-Herxheimer reaktion


Feberreaktion inom 24 timmar efter inledd syfilisbehandling. Ses oftast vid tidig syfilis (hos 50-70%). Klingar av inom 1dygn. Vbkan paracetamol ges.Hos gravida kan prematurt värkarbete utlösas.

 

Hoignés syndrom


Psykosliknande bild med dödsångest och hallucinationer i samband med injektionen. Kan ses även vid Tardocillin-behandling och orsaken är troligen intravasal injektion – det är således viktigt att aspirera innan man injicerar preparatet. Reaktionen går över på 20-30 min. Vb ges diazepam rektalt eller im.

 

Uppföljning

 

Vid behandling av en tidig infektion blir de ospecifika serologiska testerna i allmänhet negativa inom några år, medan de specifika kvarstår positiva i många år eller hela livet. Vid behandling av en sen infektion kan serologin kvarstå oförändrad trots att infektionen är adekvat behandlad och utläkt. Blodprov för serologi (VDRL eller annan titrerad ospecifik syfilistest) rekommenderas efter 1, (3), 6, 12 månader och vid sen syfilis även efter 24 månader. Vid sen syfilis med negativ VDRL/RPR före behandling kan en uppföljande kontroll 1-3 mån efter avslutad behandling erbjudas, men därefter avslutas kontrollerna.
Vid tidig syfilis ska VDRL/RPR titern gå ner två titersteg inom 6 mån efter behandlingen och testen blir i allmänhet negativ inom 2 år. IgM i låg titer kan kvarstå länge. I enstaka fall kan en låg, kvarstående VDRL/RPR titer också kvarstå länge. Om ej förväntat serologiskt svar rekommenderas lumbalpunktion och eventuellt ny behandling.
Vid neurosyfilis undersöks att cellantalet i likvor normaliserats 6 till 12 månader efter behandling.

 

Anmälan och smittspårning

 

Tidig syfilis klassas som allmänfarlig sjukdom och anmäls enligt smittskyddslagen. Den smittade rekommenderas att avstå från samlag tills antibiotikabehandling är genomförd (minst en vecka efter sista injektion med långverkande penicillin). Undersökning, diagnostik och behandling är kostnadsfri enligt smittskyddslagen, och smittspårning utförs.

 

Primär syfilis


Undersökning och provtagning av partner de senaste 3-4 månader.

 

Sekundär och tidig latent syfilis


Undersökning och provtagning av sexualpartner de senaste 2 åren.

 

Sen syfilis


Provtagning av aktuell partner erbjuds, och när det gäller en kvinna övervägs provtagning av hennes barn.


Partneruppföljning


Uppgiven kontakt ska följas i 4 mån. och vid intag av antibiotika i 6 mån. Ibland (t ex partner i pågående relation) är det lämpligt att ge epidemiologisk behandling (benzatinpenicillin 2.4 milj enheter im vid ett tillfälle).

 

Syfilis och HIV

 

Serologin är i allmänhet tillförlitlig vid samtidig HIV-infektion. Påtagligt höga titrar av VDRL/RPR finns dock beskrivet, liksom falskt negativa tester vid uttalad immunosuppression. Tidig utveckling av neurosyfilis är vanligare vid samtidig HIV-infektion. Lumbalpunktion rekommenderas om syfilisinfektionen bedöms vara äldre än 1 år samt vid neurologiska symtom, inklusive syn-och hörselpåverkan.
Behandling ges som till hiv-negativ patient. Vid kraftigt nedsatt immunförsvar rekommenderas i viss litteratur (men ej i internationella riktlinjer) att behandling ges som vid neurosyfilis. Serologisk uppföljning är viktig och långsammare nedgång av antikroppsnivåer kan förväntas.

 

Gravida med positiv syfilisserologi - praktisk handläggning

 

Behandling ges som till icke-gravid kvinna med motsvarande serologi. Vid tidig syfilis ges alltid två injektioner benzatinpenicillin (Tardocillin).
Kvinna som är behandlad och kontrollerad för en syfilisinfektion före aktuell graviditet behöver inte ges ny behandling.
Kopplat till Herxheimerreaktionen kan prematurt värkarbete och påverkan på barnet förekomma, vilket gör att man ev bör inleda behandlingen på sjukhus. Denna risk är störst vid tidig syfilis. Vid låga titrar och en infektion som bedöms vara av äldre datum bör man kunna inleda behandlingen polikliniskt, efter information till mamman.
Uppföljning: Återbesök och kontroll av serologin 1-2 månader efter avslutad behandling, samt ny serologi ett par veckor före beräknad partus (kan tas på MVC med anhållan om att få kopia på svaren). Efter partus uppföljning av mamman på venereologmottagning medan barnet följs upp via barnklinik, i samråd med venereolog.
Remiss utfärdas till förlossningsavdelningen (kopia till mamman att ta med till förlossningen). I remissen informeras om
- mammans serologi samt given behandling
- att hon inte är smittsam, dvs inga speciella hygienrutiner krävs
- att man i samband med partus tar blodprov (VDRL/RPR, IgM för syfilis, TPPA) på mamman och barnet och att man på barnets lab-remiss anger att kopia på svaret skickas till aktuell barnklinik
- att barnläkare som undersöker barnet vid utskrivningen från kvinnokliniken utfärdar remiss till barnkliniken för uppföljning. På remissen anges moderns personnummer då det är viktigt att ha tillgång till hennes serologi för att bedöma om eventuellt påvisade syfilisantikroppar hos barnet avspeglar aktuell infektion eller är passivt överförda.
Utredning: Kvinna med diagnostiserad, ännu obehandlad syfilis efter 20:e graviditetsveckan rekommenderas ultraljud för att bedöma eventuella tecken på fetal infektion. Tecken på splenomegali, ascites och hydrops talar för infektion.

 

Kongenital syfilis

 

Fostret smittas främst genom transplacentär överföring av treponemer. Smittan kan ske under hela graviditeten, men sällan före andra trimestern. Risken för överföring är avhängig av syfilisstadiet. Obehandlad tidig syfilisinfektion under graviditet överförs i nästan alla fall till barnet, medan smittorisken vid obehandlad sen syfilis anges till ca 10 %. Om behandling ges före 16:e graviditetsveckan är risken för påverkan på fostret minimal. Penicillin passerar placenta. Eventuell infektion hos fostret botas i allmänhet även om behandlingen ges senare i graviditeten (97 % utläkning enligt litteraturen).

 

Infektion hos fostret och barnet


Följande kliniska bilder är beskrivna:
1) Abort pga massiv fosterinfektion
2) Dödfött fullgånget barn med tecken på generell syfilisinfektion
3) Tidig syfilis (före 2 års ålder). Infektionen är utlöst av hematogen spridning av bakterien och symtomen liknar delvis de vid sekundär syfilis hos vuxna. Vid partus har hälften av barnen inga symtom, dessa uppträder vanligen 3e-8e levnadsveckan. Placenta är förstorad. Barnet är ofta underviktigt och för tidigt fött. Hud- och slemhinneförändringar som vid sekundär syfilis kan ses, men även bullösa förändringar speciellt i handflator och fotsulor. Syfilitisk snuva. Pseudoparalys av en extremitet, osteokondrit och andra skelettförändingar. Hydrops, ikterus, hepatosplenomegali och anemi är vanliga fynd.
4) Sen syfilis (efter 2 års ålder). I allmänhet ett barn som smittats in utero av en låginfektiös moder. Barnet föds med latent syfilis och utvecklar senare, ofta efter 5 års ålder, syfilitiska symtom som vid tertiär syfilis. Några av de mest klassiska symtomen är interstitiell keratit, Hutchinson tänder (övre incisiver breda vid basen och urgröpta i mitten av distala randen) och dövhet (Hutchinsons triad). Andra manifestationer är periostit, sadelnäsa och symtom från nervsystemet.

 

Diagnos hos det nyfödda barnet


Barnet har vid födelsen syfilis IgG-antikroppar som överförts från mamman och som försvinner inom loppet av 6-12 (18) månader. Diagnosen av eventuell infektion hos barnet får baseras på en samlad bedömning av barnets klinik och serologi i kombination med infektionsstatus, given behandling och serologi hos mamman. En gravid kvinna som har blivit behandlad under aktuell graviditet och hennes barn skall alltid kontrolleras vid födelsen i samråd med venereolog och barnläkare. Venblod från barnet och mamman undersöks både med specifika och med ospecifika syfilistester (navelsträngsblod medför risk för kontamination med moderns blod). Om T. pallidum specifik IgM aktivitet kan påvisas eller om de ospecifika testerna (VDRL, RPR) är två titersteg (dvs fyra gånger) högre hos barnet än hos mamman talar det för att infektionen överförts till barnet. En negativ test för specifikt IgM utesluter dock inte infektion då testen har låg sensitivitet.


A) Barn med säkerställd/sannolik kongenital syfilis (klinik och/eller serologi talande för syfilis)


Provtagning/utredning
• Lumbalpunktion (VDRL, celler och protein)
• Blodbild inklusive B-diff (differentialräkning av leukocyter) och trombocyter
• Andra tester som kan vara kliniskt indicerade är röntgen långa rörben, hjärt-lungröntgen, leverprover, ultraljud buk (hepatosplenomegali?), ögonundersökning, hjärnstamsaudiometri.
Vid vätskande hud-/slemhinnelesioner görs PCR eller mörkfälts- eller faskontrastmikroskopi för att påvisa T. pallidum.

 

Behandling 
Bensylpenicillin 100 000 - 150 000 enheter (60-90 mg) / kg iv dagl. Detta ges de första 7 levnadsdagarna med 50 000-75 000 enheter (30-45 mg) /kg/dos iv var 12:e timme och därefter var 8:e timme, total behandlingstid 10-14 dagar. Alt vid normal likvor är Procainpenicillin 50 000 enheter/kg im 1 gång dagl i 10-14 dagar.


B) Barn utan kliniska eller serologiska tecken på syfilis vid partus


B1. Mamman ej adekvat behandlad eller behandlad < 4 veckor före partus


Provtagning/utredning
• Lumbalpunktion (VDRL, celler och protein)
• Blodbild inklusive B-diff och trombocyter
• Eventuellt röntgen långa rörben och ultraljud buk

Behandling
Bensylpenicillin 100 000 - 150 000 enheter (60-90mg) /kg iv dagligen. Under de första 7 levnadsdagarna 50 000 – 75 000 enheter (30 -45 mg) /kg/dos iv var 12:e timme och därefter var 8:e timme, total behandlingstid 10-14 dagar. Om denna behandling givits kan man avstå från ovannämnda provtagning och utredning.
Om lumbalpunktion utförts och likvor är normal finns följande behandlingsalternativ: Procainpenicillin 50 000 enheter/kg im 1 gång dagligen i 10-14 dagar
eller Benzatinpenicillin 50 000 E/kg im i engångsdos.

 

B2. Mamman adekvat behandlad under aktuell graviditet > 4 veckor före partus


Uppföljning med blodprov på barnet för syfilisserologi vid dag 0 (även på mamman vid partus), 1, 3, 6 och eventuellt 12 månaders ålder (eller tills seronegativitet). Om passivt överförda antikroppar blir VDRL/RPR oftast negativa inom 6-8 mån och TPPA inom 12-18 mån.
Om uppföljning ej är möjlig rekommenderas behandling av barnet direkt vid partus.

 

B3. Om mamman adekvat behandlad och kontrollerad för en syfilisinfektion före aktuell graviditet behöver barnet ej följas upp


Uppföljning efter behandling av kongenital syfilis
Hur täta kontrollerna ska vara efter behandling är beroende av klinik och serologi.
VDRL/RPR rekommenderas vid 1, 3, 6 och 12 månaders ålder (eller tills seronegativitet). Likvor var 6:e månad tills normalisering skett.

 

Handläggning av barn med syfilis efter nyföddhetsperioden
Om det är möjligt inhämtas uppgift om mammans serologi vid partus.

Provtagning/utredning
• Lumbalpunktion (VDRL, celler och protein)
• Blodbild inklusive B-diff och trombocyter
• Utredning utifrån kliniken (t ex rtg långa rörben, hjärt-lungröntgen, ultraljud buk, ögon-, öron-undersökning)

 

Behandling
Bensylpenicillin 200 000 - 300 000 enheter (120-180 mg) /kg iv dagligen, uppdelat på 4-6 doser. Total behandlingstid 10-14 dagar. Om likvor är normal är alternativ behandling benzatinpenicillin 50 000 E/kg (upp till vuxendos 2.4 milj enheter) im i engångsdos, 3 injektioner med 1 veckas intervall.


Vid behandling efter nyföddhetsperioden kan en långsammare nedgång av antikroppar ses.