Region Östergötland

Systemisk behandling av psoriasis i Region Östergötland

Dokumentnamn:
Systemisk behandling av psoriasis i Region Östergötland
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Utfärdande PE:
Hjärt- och medicincentrum (HMC)
Sökord:
Giltig fr o m:
2018-06-01
Utfärdande enhet:
Hudkliniken i Östergötland
Målgrupp:
Medarbetare
Giltig t o m:
2019-06-01
Framtagen av:
Charlotta Enerbäck, professor/överläkare
Godkänd av:
Charlotta Enerbäck, professor/överläkare
Diarienummer:
HMC-2017-144
ICD-10 kod:
Kön:
Alla
Ålder:
Alla

Regionala riktlinjer för systemisk behandling av psoriasis i Region Östergötland

Indikation för systemisk behandling
PASI (Psoriasis Area and Severity Index) är en objektiv värdering av hudsjukdomens svårighetsgrad. DLQI (Dermatology Life Quality Index) är ett mått på patientens egen upplevelse av svårighetsgrad. Patienten ska innan systemisk behandling insatts ha ett dokumenterat värde avseende PASI ≥10 och DLQI ≥10. Undantag från svårighetskriterierna kan föreligga vid lokaliserad svår psoriasis med handikappande besvär exempelvis hand/fotpsoriasis.

Behandlingsmål vid behandling av medelsvår-svår psoriasis med systemiska läkemedel
För att behandlingen av psoriasis ska uppfattas som framgångsrik bör PASI vara ˂ 3 och DLQI vara ≤ 5.

Konventionell systembehandling
Methotrexate, med veckodos på minst 20mg, är det lämpligaste systemläkemedlet i de flesta fall. Andra perorala behandlingar som kan övervägas är acitretin (Neotigason) minst 25 mg/dag, ciklosporin (Sandimmun) 2,5-5 mg/kg/dag. I vissa situationer kan re-UVB och re-PUVA övervägas liksom en kombination av konventionella systembehandlingar. Apremilast (Otezla) är en annan möjlighet. Vid otillräcklig effekt av peroral Methotrexatebehandling eller vid intolerabla mag/tarmbesvär ska Methotrexate i subkutan injektionsform försökas (Metoject).

Indikation för behandling med biologiska läkemedel är måttlig till svår plackpsoriasis hos vuxna som inte svarat på, som har kontraindikationer för, eller som är intoleranta mot de systembehandlingar som tidigare redovisats. Patienten ska ha prövat minst ett, om möjligt flera, konventionella systemläkemedel innan man överväger att sätta in ett biologiskt läkemedel vid psoriasis. För patienter som byter från konventionell systembehandling till biologisk behandling kan bedömningen av svårighetsgraden uppmätas före insättande av första systembehandlingen.

Övergång till biologiska läkemedel
Byte av behandling från konventionell systembehandling till behandling med biologiska läkemedel kan ske omgående utan behandlingsfri period om patienten behandlas med methotrexate, acitretin, ciklosporin eller PUVA. I de fall bieffekter noteras för den konventionella systembehandlingen kan dock ett behandlingsuppehåll rekommenderas.

Val av biologisk behandling
Diskussion inför insättning av biologiskt läkemedel skall diskuteras med två specialister, i samband med visningsmöte eller läkarmöte på US/ViN. I den mån det är möjligt, görs försök till samsyn kring riktlinjer för biologiska läkemedel utarbetade på andra kliniker på US/ViN, såsom reumatologen och mag-tarmmedicinska kliniken. Hänsyn tas till patientens speciella omständigheter. Hänsyn tas också till läkemedlens effekt, hälsovinster och ekonomi. I första hand väljs biosimilar till etanercept (såsom Benepali). I andra hand väljs adalilumab (Humira), ustekinumab (Stelara), secucinumab (Cosentyx) eller ixekizumab (Taltz). Apremilast (Otezla) kan användas i speciella fall vid kontraindikation för biologiskt läkemedel, då det har en begränsad effekt och ändå hög kostnad. Guselkumab (Tremfya) och brodalumab (Kyntheum) är två nyare behandlingsalternativ som kan komma till  användning i speciella fall.

Behandlingsmål - biologiska läkemedel
För att kunna utvärdera långtidseffekterna ska alla patienter som behandlas med biologiska läkemedel registreras i det nationella kvalitetsregistret för psoriasis (PSO-reg), såvida patienten inte avböjer.
Första utvärderingen ska ske efter 4 månaders behandling och för att behandlingen ska uppfattas som framgångsrik ska PASI vara mindre än 3 och DLQI vara ≤ 5. Om detta ej har uppnåtts eller vid ej acceptabla bieffekter bör byte ske till annat biologiskt läkemedel, kombinationsbehandling övervägas eller behandling helt sättas ut. Om behandlingen är framgångsrik vad gäller huden, men patienten likväl har ledsymtom ska remiss utfärdas till reumatolog.
Långsiktigt ska uppföljning av behandlingen ske via psoriasismottagningen minst 2 gånger årligen, varav ett läkarbesök.

Behandlingens längd
Kontinuerlig behandling rekommenderas. Utsättande av terapi riskerar att vid återinsättande ge en försämrad effekt. Bäst stöd för intermittent behandling finns för etanercept. Inför större operativa ingrepp rekommenderas att patienten gör ett uppehåll innan ingreppet, i relation till behandlingsfrekvens. Behandlingen kan återupptas när operationssåret har läkt.

Byte mellan biologiska preparat
Vid primär behandlingssvikt rekommenderas byte till preparat med annan verknings-mekanism. Byte kan ske vid nästa inplanerade behandling och eventuell upptitrering ske på sedvanligt sätt.

Kombinationsbehandling
Vid minskad effekt efter initial god respons (sekundär behandlingssvikt) kan annat biologiskt preparat övervägas. Kombination med Methotrexate eller acitretin (Neotigason) kan också övervägas medan behandling med UV-ljus medför risk för utveckling av hudmalignitet och bör undvikas. Dosökning av den biologiska behandlingen eller förkortade behandlingsintervaller kan övervägas under några månaders tid. I vissa fall kan fortsatt behandling anses vara adekvat om andra alternativ inte står till buds.