Region Östergötland

Bisfosfonat och käkbensnekroser

Dokumentnamn:
Bisfosfonat och käkbensnekroser
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Utfärdande PE:
Sinnescentrum (SC)
Sökord:
bisfosfonat, käkbensnekroser
Giltig fr o m:
2016-02-12
Utfärdande enhet:
Käkkliniken
Målgrupp:
Tandläkare
Giltig t o m:
2018-12-31
Framtagen av:
Jahan Abtahi övertandläkare, överläkare Käkkliniken
Godkänd av:
Jahan Abtahi, verksamhetschef Käkkliniken
Diarienummer:
SC-2016-34
ICD-10 kod:
(K00-K93) Matsmältningsorganens sjukdomar
Kön:
Alla
Ålder:
Alla

OBS: Dokumentets giltighetsdatum har passerat.

Bisfosfonat och käkbensnekroser


Bisfosfonater är syntetiska pyrofosfatanaloger som inte metaboliseras och som retineras i skelettet under flera år. Bisfosfonater hämmar osteoklasterna 1-4 och har en antiresorptiv effekt på skelettet och används på indikationen osteoporos. Bisfosfonaternas selektiva effekt på benvävnad grundar sig på deras höga affinitet till mineraliserat ben, men den exakta molekylära mekanism som leder till hämningen av osteoklastaktiviteten är fortfarande inte klarlagd.

Bisfosfonater för peroral administrering t.ex. alendronat (Fosamax) är ett vanligt preparat för behandling av benskörhet medan mer potenta bisfosfonater för intravenös administrering, Pamidronat (Aredia) och Zoledronat (Zometa) används vid behandling av skelettmetastaser (vanligen bröst- och prostatacancer), multipla myelom och svår hypercalcemi. Vid Myelom producerar myelomceller cytokiner som timulerar en urkalkning av skelettet., vilket kan leda till patologiska frakturer och smärtor. Bisfosfonater hämmar även angiogenesen, något som utnyttjas vid cancerbehandling [5, 6].

Uppkomstmekanism

Idag spekuleras att bisfosfonater inducerar osteonekros av käkar och i litteraturen används benämnigen, ONJ (osteonecrosis of jaw). Bisfosfonater har en hämmande effekt på osteoklasterna och stör därmed den normala remodelleringen. En annan orsak kan vara bisfosfonaternas hämmande effekt på kärlnybildning (angiogenes). Käkarna har snabbare benomsättning än andra ben pga att de är rikligt vaskulariserade och därmed ha högre koncentration av bisfosfonater. Detta tillsammans med att tandingrepp t.ex tandextraktioner är vanligt förekommande kan vara skälet till att osteonekroser enbart förekommer i käkarna. de senaste studier antyder att detta tillstånd är en kronisk osteomyelit [7-9].

Förekomst


Tandextraktion utlösande faktor

Många fall av käkbensnekros i samband med zoledronat- och/eller pamidronatbehandling har hittills rapporterats. Marx et al 2003 6 rapporterade fall av käkbensnekroser hos patienter som fått peroral och intravenös bisfosfonatbehandling. I de flesta fallen lokaliserades käkbensnekrosen till mandibeln. Den typiska kliniska bilden har varit en extraktionsalveol, som efter tandextraktion inte läkt ut. Med tiden (veckor till månader) exponeras allt mer käkben i anslutning till alveolen.

Handläggning


A. Patienter som skall starta behandling med bisfosfonater bör före start genomgå rutinmässig fullständig undersökning hos tandläkare. Patienten bör informeras om att en liten men dock risk för käkbensnekros föreligger (uppskattas idag till 1 fall/100000/år för peroral bisfosfonat och för intravenöst bruk 1 fall/ 100/år). Indicerad behandling kan genomföras på vanligt sätt. Efter behandlingsstart ökar risken vid kirurgiska ingrepp med tiden. Andra faktorer som anses öka risken är: ålder, övrig medicinering (t.ex kortison, cytostatika).

B. Patienter som står på bisfosfonater (såväl peroral som intravenös behandling) och inte har tecken på käkbensnekros: Om det är möjligt, undvik invasivt ingrepp (framförallt för patienter som står på intravenös bisfosfonat). Om tandextraktion planeras bör extraktionsalveolen täckas över [7]. Det föreligger idag inga rekommendationer om antibiotikaskydd. Non-invasiva ingrepp, d.v.s. sådana som ej involverar periost eller medullärt ben kan alltid genomföras
 
C. Patienter som har utvecklat käkbensnekros remitteras till käkkirurg. 

Referenser;

1. Reinholz GG, Getz B, Sanders ES, Karpeisky MY, Padyukova NS, Mikhailov SN, et al. Distinct mechanisms of bisphosphonate action between osteoblasts and breast cancer cells: Identity of a potent new bisphosphonate analogue. Breast Cancer Res Treat. 2002;71:257-68.

2. Reinholz GG, Getz B, Pederson L, Sanders ES, Subramaniam M, Ingle JN, et al. Bisphosphonates directly regulate cell proliferation, differentiation, and gene expression in human osteoblasts. Cancer Res. 2000;60: 6001-7.
3. Im GI, Qureshi SA, Kenny J, Rubash HE, Shanbhag AS. Osteoblast proliferation and maturation by bisphosphonates. Biomaterials. 2004;25:4105-15.

4. Rodan GA, Fleisch HA. Bisphosphonates: Mechanisms of action. J Clin Invest. 1996;97:2692-6.

5. 12. Conte P, Coleman R. Bisphosphonates in treatment of skeletal metastasis. Semin Oncol. 2004;31(5 suppl 10):59-63.

6. Marx RE. Pamidronat (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: A growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:1115-7.

7. Abtahi J, Agholme F, Sandberg O, Aspenberg P. Bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw in a rat model arises first after the bone has become exposed. No primary necrosis in unexposed bone. J Oral Pathol Med 2012 41(6): 494-9.

8. Abtahi J, Agholme F, Sandberg O, Aspenberg P. Effect of local versus systemic bisphosphonate on dental implant fixation in a model of ONJ.  Journal of Dental Research 2012.

9. Abtahi J, Agholme F, Aspenberg P. Prevention of osteonecrosis of the jaw by mucoperiosteal coverage in a rat model. Int J Oral & Maxillofac Surg 2013, IJOMS-D-12-00927R1.

Revisionshistorik:

Ändrad 2016-02-02 av Jahan Abtahi, verksamhetschef käkkliníken