Region Östergötland

Trombocythämmare och antikoagulantia vid elektiv kirurgi

Dokumentnamn:
Trombocythämmare och antikoagulantia vid elektiv kirurgi
Dokumenttyp:
Medicinsk rutin/checklista
Utfärdande PE:
Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård (CKOC)
Sökord:
Trombocythämmare, ASA, NSAID, clopidogrel, antikoagulationsbehandling, Waran, NOAK, kirurgi, blödningskomplikationer
Giltig fr o m:
2014-05-16
Utfärdande enhet:
Kirurgiska kliniken ViN, interngranskad av: Mats Persborn, öl Externgranskad av: Mathz Vastesson, öl Med.klin ViN
Målgrupp:
Medarbetare kirurgiska kliniken ViN
Giltig t o m:
2017-09-30
Framtagen av:
Gunnar Arbman, överläkare övertagen av Jakob Hager, överläkare
Godkänd av:
Jessica Frisk, verksamhetschef
Diarienummer:
CKOC-2014-176
ICD-10 kod:
(D50-D89) Sjukdomar i blod och blodbildande organ samt vissa rubbningar i immunsystemet
Kön:
Alla
Ålder:
Alla

OBS: Dokumentets giltighetsdatum har passerat.

Trombocythämmare och antikoagulantia vid elektiv kirurgi

 

Sammanfattning:

• ASA i lågdos (≤ 125 mg/d): ingen utsättning.

• Clopidogrel (t.ex. Plavix) som singelterapi: ingen utsättning.

• ASA i högdos (≥250 mg/d): byt till analgetikum utan effekt på trombocyterna 7 dagar preoperativt.

• Kortverkande NSAID (se nedan): ingen utsättning.

• Långverkande NSAID (se nedan): byt till analgetikum utan effekt på trombocyterna 2 dagar preoperativt.
 
• Andra trombocythämmare dvs. ticagrelor (Brilique) och prasugrel (Efient), ensamt eller i kombination med ASA: diskutera i god tid med ansvarig läkare angående preoperativ behandling, om utsättning 7 dagar preoperativt.

• Kombinationsterapi ASA/ Clopidogrel (t.ex. Plavix): sätt ut Clopidogrel i 7 dagar preoperativt men behåll ASA.

• NOAK dvs. Pradaxa, Xarelto, Eliquis och Lixiana: sätt ut 2 dygn preoperativt, vid normal njurfunktion.
      o Vid nedsatt njurfunktion eller stor blödningsrisk: sätt ut 3-5 dagar preoperativt beroende på
         preparat (se nedan). Ge i så fall Innohep under tiden.

• Waran: Remiss till AK-mottagningen för ut- och insättning, de tar ställning till ev. Innohep.




ASA

Acetylsalicylsyrapreparat (till exempel Trombyl, Albyl, Aspirin, Bamyl, Magnecyl, Treo) hämmar trombocytfunktionen irreversibelt vilket medför en ökad blödningsrisk i upp till 7-9 dagar efter utsättande vid högdosbehandling (smärtlindring) och 3 dygn vid lågdosbehandling (profylax mot stroke och infarkt).


Nyare forskning har visat att blödningsrisken i normalfallet är liten med dessa preparat. Utsättning behöver därför inte ske om indikationen för behandlingen är profylax mot stroke och infarkt och ingreppet inte innebär stor blödningsrisk alternativt stor risk vid per/postoperativ blödning (t.ex. ögonkirurgi, neurokirurgi). Om indikationen är smärta kan preparaten bytas mot analgetika utan effekt på trombocytfunktionen.


NSAID

Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAID) hämmar trombocytfunktionen reversibelt och ger en ökad blödningsrisk upp till 12 timmar efter utsättning för kortverkande NSAID (t.ex. Diklofenak, Voltaren, Brufen, Ipren, Orudis) och 1-2 dagar för långverkande NSAID (t.ex. Piroxikam, Alganex, Naprosyn, Naproxen, Pronaxen).
Coxiber (t.ex. Celebra, Dynastat, Arcoxia) innebär ingen ökad blödningsrisk.
Effekten på trombocyterna kan brytas med hjälp av Octostim, observera dock risken för vätskeretention hos barn och gamla samt patienter med hjärtsjukdom eller njursjukdom.


ANDRA TROMBOCYTHÄMMARE

Clopidogrel (Plavix, Grepid, Cloriocard), ticagrelor (Brilique) och prasugrel (Efient) hämmar trombocytfunktionen i 5-7 dygn och innebär en klart ökad blödningsrisk. Det finns heller ingen antidot. Preparaten används ofta vid kraftigt förhöjd trombosrisk (post hjärtinfarkt och post stentinläggning) varför diskussion bör ske med läkare ansvarig för behandlingen inför kirurgi. Clopidogrel- och Efientblödningar kan behandlas med trombocyttransfusion, Brilique är inte dialyserbart.


NOAK

Nya Orala Antikoagulantia (NOAK) - Dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) och snart Lixiana (Edoxaban) - används i stället för Waran. Verkar direkt och behöver inte monitoreras. Vid normal njurfunktion är halveringstid 5 – 14 timmar och preparaten ska alltså sättas ut minst 48 timmar före kirurgi vid normal njurfunktion, men i 5 (Pradaxa), 4 (Xarelto) respektive 3 (Eliquis) dygn före kirurgi vid nedsatt njurfunktion. Det finns ännu inga antidoter.

APTT och PK blir förhöjt först vid kraftig överdosering. Vid akuta blödningar kan protrombinkomplexkoncentrat (t.ex. Ocplex) fungera vid rivaroxaban (Xarelto) och apixaban (Eliquis) men inte vid Dabigatran (Pradaxa)-behandling. Dabigatran (Pradaxa) däremot dialyserbart. Apixaban (Eliquis) är även möjligt att påverka med aktivt kol i upp till 12 h efter intag.



WARAN

Välkänt preparat, monitoreras med PK-INR. Reverseras med K-vitamin (1-10 mg beroende på INR-värde), färskfrusen plasma eller protrombinkomplexkoncentrat (t.ex. Ocplex). Sätts ut flera dagar preoperativt via AK-mottagningen och patienterna behandlas med Innohep under tiden.

 

Se även PM Trombocythämmare och antikoagulantia vid skopi

Revisionshistorik:

Revisionsdatum:

Reviderat av:

Kommentar:

Godkänd av:

2015-10-08 Jakob Hager, öl Dokumentnamn ändrat, reviderat innehåll, förlängd giltighetstid