Region Östergötland

Förstoppning

Dokumentnamn:
Förstoppning
Dokumenttyp:
Medicinsk rutin/checklista
Utfärdande PE:
Närsjukvården i östra Östergötland (NSÖ)
Sökord:
Förstoppning
Giltig fr o m:
2009-04-23
Utfärdande enhet:
LAH Norrköping
Målgrupp:
Medarbetare inom LAH Norrköping
Giltig t o m:
2017-05-31
Framtagen av:
Gudrun Appelquist, Vårdutvecklare LAH Norrköping
Godkänd av:
Maria Jakobsson, Verksamhetschef LAH Norrköping
Diarienummer:
NSÖ 2009-64
ICD-10 kod:
(K00-K93) Matsmältningsorganens sjukdomar
Kön:
Alla
Ålder:
Alla

OBS: Dokumentets giltighetsdatum har passerat.

Syfte

Att förebygga och lindra lidandet i samband med förstoppning. Att personalen har erforderlig kunskap och agerar efter enhetliga rutiner. Att patienten får adekvat information.

Bakgrund

Förstoppning tillhör ett av de tio vanligaste förekommande symtomen i palliativ vård. Ca 80% av patienterna i palliativ vård använder laxermedel regelbundet. Definition av förstoppning är avföring <  2g/vecka. Omkring hälften av alla patienter inom den palliativa vården har förstoppning. En vanlig orsak till förstoppning hos palliativa patienter är behandling med opioider.

Det finns olika orsaker till förstoppning vilka kräver olika typer av behandling;
Primära orsaker till förstoppning kan vara inaktivitet eller lågt fiberintag.
Behandling av denna typ är ökad aktivitet och olika typer av kostbehandling ex. katrinplommondryck, fiberrik mat osv.

Sekundära orsaker kan vara ex. tumörer eller metastaser som orsakar obstruktioner i tarmarna. Hyperkalcemi. Behandling är kirurgi med avlägsnande av hinder, om möjligt, ev. behandling med avsvällande medel för symtomlindring av primärtumörer eller metastaser, ex. kortison, strålbehandling osv.Hyperkalcemibehandling ex bisfosfonater. Läkemedel som gör avföringen mjukare för att underlätta passagen i tarmen.

Iatrogena orsaker; olika medicinska behandlingar påverkar tarmens normala funktion. Ex. opioider, hyoscin, tricyclic antidepressiva, antiparkinsonmedicin, diuretika etc. Behandling av denna förstoppningstyp syftar till att öka tarmmotorriken och mjukgöra avföringen.. Ex. Laxoberaldroppar® Cilaxoral® Forlax® Movicol® Omnilax® .
Smärtbehandling med opioider oralt kan ge upphov till ett speciellt syndrom, ”narcotic bowl syndrom” (NBS), om inte laxantia tillförs i adekvat dos. Syndromet är förknippat med mycket svår förstoppning. Opioidreceptorerna i tarmväggen nås inte enbart genom tarmlumen utan också via cirkulationen, så det är inte enbart peroral opioidbehandling som ger förstoppning utan även parenteral behandling. När peroral opioidbehandling övergår till parenteral behandling medför detta oftast att mängden laxantia kan minskas.

Varför får man förstoppning av opioider?

Opioider, som är ett samlingsnamn på alla preparat som innehåller detta, svaga och starka opioider ex. Citodon® Tramadol® Morfin®. Dessa preparat ökar tonus, ”spänningen”, i tarmarna, hämmar framåtdrivande tarmperistaltik och minskar känsligheten för utspänning rectalt, som annars utlöser defekationsreflexen. Opioider gör att passagen av avföring i tarmen förlångsammas, vilket medför att all vätska hinner sugas upp i tjocktarmen. Dessutom får patienten svårare att ”känna” att det är dags att sköta magen. ”Det trycker inte på nerifrån.” Denna typ av förstoppning behandlas därför med en kombination av tarmstimulerande och smörjande laxermedel. Det kan vara bra att uppmana patienterna att försöka gå på toaletten straxt efter mat- intag då tarmen ”rör” på sig som mest.

Riktlinjer för att förhindra och behandla förstoppning

Tänk på att ha ett empatiskt förhållningssätt, frågor som rör en människas avföringsvanor kan kännas generande.

Anamnes, analys och diagnos

I anamnesen ingår följande uppgifter:
• Symtomskattning
• Hur fungerade magen tidigare? Hur ofta toalett besök?
• Hur fungerar den nu?
• Konsistens? Tänk på att diarré kan vara förstoppningsdiarré!
• Hur stort problem är detta för patienten? Gör en symtomskattning.
• Hur gör du för att magen ska fungera?
• Läkemedelsbehandling?
• Laxermedel?
• Vad har patienten för kunskap och hur har patienten uppfattat given information?
• Fysisk aktivitet?
• Mat o dryck?
• Hinder för toalettbesök?
• Hjälpmedel?

Analys

Gör en analys utifrån den information som anamnesen ger och sätt diagnos och mål.  Följande diagnoser och mål används. En patient kan ha både diagnos 2 och 3.

Diagnos

  1. Primär förstoppning pga grundsjukdom eller ev. okänd orsak. Patienten har alltid haft tendens till förstoppning.  Patienten har minskat sitt vätske och födointag, lågt intag av fibrer, nedsatt aktivitet eller oro. Mål. Avföring minst var 3:e dag, mjuk konsistens som är lätt att få ut.
  2. Sekundär förstoppning. pga nedsatt rörelseförmåga och känsel från midjan och neråt, eller R/T känd buktumor, Hypercalcemi. Mål. Avföring minst var 3:e dag, mjuk konsistens som är lätt att få ut.
  3. Iatrogen förstoppning pga opioidbehandling. Mål. Avföring minst var 3:e dag, mjuk konsistens som är lätt att få ut.
    Läkemedel skall ordineras av läkare, uppföljning och dosändring görs enligt nedan, av sjuksköterskor och undersköterskor som rapporteras vid behov till behandlande läkare. Om patienten sedan tidigare har ordination på bulkmedel, (Inolaxol®, Vi-Siblin®, Lunelax®) ska detta sättas ut i samband med påbörjad opioidbehandlng.
    Dokumentera diagnos, behandlingsstrategier, planering och när utvärdering ska göras under sökord elimination.


 Generell information för samtliga diagnoser 

• Fysiologiska orsaker till förstoppning, om hur tarmarna fungerar och om bieffekter av opioider och andra läkemedel.
• Vikten av regelbunden avföring och mjuk konsistens.
• Vikten av att sitta stå och gå, se vad som är möjligt.
• Att regelbundet gå till toaletten efter måltid, då rör sig tarmarna som mest.
• Om insatta läkemedel (laxermedel) och dess effekter.
• Broschyr om Movicol® förekommande fall.
• Skriftlig patientinformation.

Behandlingsstrategier för respektive diagnos

 

1. Primär förstoppning

För patienter som inte har opioidbehandling gäller förstoppningsprofylax.

Fråga patienten regelbundet, ex i samband med besök eller telefonsamtal.
Gör en vårdplan för patient med förstoppningsproblem.

 Åtgärder:
• Beröringsmassage.
• I första hand Katrinplommondryck, Dofilus, messmör. mesost.
• I andra hand Forlax® alt. Movicol® 1 påse varannan dag eller varje dag.
• Annan laxantia som läkare ordinerar. Ev. bulkmedel.
• Microlax® alt. Resulax® vid tillfällig förstoppning som sitter i ändtarmen.

 

2. Sekundär förstoppning.

 Patienter som är paretiska och därmed har nedsatt förmåga till defekation. Eller patienter med hinder som påverkar tarmarna ex. tumör.
 
  Förstoppningsprofylax:
• Låt patienten sitta på toaletten/toastol efter måltid. Då rör sig tarmarna som mest.
• Se till att patienten får sitta uppe flera gånger per dag om möjligt.
• Beröringsmassage. (Ej lämpligt till patient med buktumör)
• Forlax® ruta alt. Movicol® ½ glas eller1 påse/dag alt varannan dag om avföringen blir för lös/kladdig.
• Relaxit® alt.Dulcolax® 2-3 ggr/vecka
 Analpropp kan användas för att förhindra ofrivilligt läckage via rektum. Ska tas bort före defekation.
 
 Behandling vid förstoppning (avföring färre än 2g/vecka eller mindre än var 3:e dag)
• Palpera i rektum om det står avföring där. Gör så här: Ta på plastförkläde och handskar. Sätt gel på ditt pekfinger. För försiktigt upp pekfingret i ändtarmen och känn efter om det står avföring där. Kontrollera om det finns avföring på handsken och hur avföringen ser ut.
• Om det står avföring i rektum ge Relaxit® 2st och öka Movicol® enligt nedan.
• Om det inte står avföring i rektum gör enl. följande:
• Forlax® alt. Movicol® 2-3 påsar tills avföringen kommer igång, därefter 2 påsar Forlax® alt.Movicol®  per dag.
 Om ovanstående strategi inte hjälper dag 2. rådgör med behandlande läkare.
 

3. Iatrogen förstoppning


 Förstoppningsprofylax, ska alltid påbörjas då patienten behandlas med opioider, oralt, dermalt, via injektion subcutant eller intravenöst samt intratekalt:
• Laxoberal®droppar 5-10 droppar (5 dr = 2,5 mg) alt. Cilaxoral® 5-10 droppar alt. Laxoberal® kapsel 2,5 mg – 5 mg initialt i samband med insättande av Morfinpreparat. Detta ges för att öka tarmmotoriken. Vilket leder till en snabbare passage.
• Forlax® alt. Movicol® 1 påse/dag eller ½ glas om avföringen blir för lös. Forlax® alt. Movicol® ges för att mjukgöra konsistensen.
• Beröringsmassage. (Inte lämpligt till patient med buktumör)
• Till patienter som har svårt att få i sig dryck kan man utesluta Movicol/Forlax och endast ge Laxoberal® droppar och öka den mängden efter behov.

 Behandling vid förstoppning (avföring färre än 2g/vecka eller mindre än var 3:e dag)
• Palpera i rektum för att känna om det står avföring där. Gör så här: Ta på plastförkläde och handskar. Sätt gel på ditt pekfinger. För försiktigt upp pekfingret i ändtarmen och känn efter om det står avföring där. Kontrollera om det finns avföring på handsken och hur avföringen ser ut.
• Om det står avföring i rektum ge Relaxit/Dulcolax 2st, samt öka Laxoberaldroppar och Forlax® alt. Movicol® enligt nedan.
• Om det inte står avföring i rektum gör enl. följande:
• Laxoberal®droppar ökas till 20-30 droppar per dag, kan ges 10-15 droppar morgon och kväll. Fortsätt med Laxoberal® droppar minst som    antalet före förstoppning.
• Forlax® alt. Movicol® 2-3 påsar tills avföringen kommer igång, därefter 2 påsar Forlax® alt. Movicol® per dag.
• Per os: 3 msk matolja smaksatt med citron eller vinäger, kan blandas med 15-20 Laxoberaldroppar. Verkar smörjande inne i tarmarna. 
   Om ovanstående strategi inte givit resultat dag 2, rådgör med behandlande läkare.
• Vid svår opioidinducerad förstoppning där ovanstående prövats utan att nå acceptabelt resultat, ge Inj. Relistor® enl. ord. 
 
 

Lavemang

Lavemang kan ges efter läkarordination.
Följande lavemang kan användas:
1. Klyx – löser upp förstoppning i tarmens nedre del.
2. Oljelavemang 2 dl. Jordnötsolja (inte till nötallergiker), kan vara effektivt vid förstoppningsdiarré.
3. ”Gotlandslavemang” Värm 2dl mjölk, 2 tsk honung till 37ºC. Effektivt vid kraftig förstoppning.
4. Nordlunds lavemang (Enl. avd.11 kir.klin VIN)1995. 30g salt löses i 2dl vatten, ges långsamt. Efter 30 min ges 2 dl jordnötsolja.
5. Vid lavemang används en duodenalsond, som läggs i ljummet vatten tills den känns mjuk. Fyll spolspruta med lavemangsvätskan och koppla till sonden. Smörj sondens spets och 15 cm upp med gel, för in den försiktigt parallellt med ditt pekfinger. Forcera aldrig. Spruta in lavemanget när du kommit in 20-30 cm med sonden. Ge lavemang i sängen med blöjor/underlägg under patienten. Om patienten kan sitta upp, hjälp patienten till toalett/toastol.

Utvärdering mot uppsatta mål

• Gör symtomskattning.
• Fråga patienten om avföringens konsistens och defekationsfrekvens.
• Fråga patienten om han upplever problem.
• Dokumentera defekationsfrekvens på signeringslista.
• Dokumentera problem och avföringens konsistens i Cosmic under sökord eliination.


 

Referenser

Friedrichsen M. Erichsen.E. 2004. The lived experience of obstipation in cancer patients in palliative hospital-based home care. Department of Welfare and Care, Palliative Care Campus Norrköping. Sweden.
Doyle.D. 1999. Oxford textbook of Palliative medicine.Oxford.
Balaz Schale S. Nordin M. 2001.Handbok i hemsjukvård. Gothia. Uddevalla.
www.sjukvardsradgivningen.se/ Handbok för Hälso-och sjukvård Lavemang 
www.fass.se


 

Revisionshistorik:

Datum: Reviderad av: Godkänd av:
2009-04-23 Första Utgåvan Maria Jakobsson, Verksamhetschef
2011-10-07 Gudrun Appelquist, vårdutvecklare Maria Jakobsson, Verksamhetschef
2015-01-29 Gudrun Appelquist, vårdutvecklare Maria Jakobsson, Verksamhetschef