Region Östergötland

Konfusion/hjärnsvikt

Dokumentnamn:
Konfusion/hjärnsvikt
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Utfärdande PE:
Närsjukvården i västra Östergötland (NSV)
Sökord:
Konfusion, Förvirring
Giltig fr o m:
2014-12-01
Utfärdande enhet:
Psyk klin/Medicinska specialistkliniken/ Primärvård västra Östergötland
Målgrupp:
Läkare NSV, Kommunsjuksköterskor västra länsdelen
Giltig t o m:
2019-05-31
Framtagen av:
Öl Eva-Lena Gustafsson, Öl Bjarne Nilsson-Olinder, Öl Kerstin Drugge, Distr läk Per Karlsson, Arbetsterapeut Boel Eklund med ansv för rehabilitering i västra Östergötland
Godkänd av:
Ulf Rosenqvist, Överläkare
Diarienummer:
NSV 12/2005
ICD-10 kod:
(G00-G99) Sjukdomar i nervsystemet
Kön:
Alla
Ålder:
Alla

OBS: Dokumentets giltighetsdatum har passerat.

KONFUSION/HJÄRNSVIKT (R41.0)

Checklista
Anhöriginformation 

Sammanfattning

  • Hjärnsvikt innebär att en patient insjuknar med förvirring och psykiska symtom
  • Checklistan (se bilaga) ska alltid användas vid bedömning utanför sjukhus
  • Hjärnsvikt beror vanligen på kroppsliga sjukdomar och/eller läkemedelsbehandling
  • Primärvården har ansvar att fatta medicinskt beslut oavsett tid på dygnet
  • Patienten får inte slentrianmässigt skickas till akutmottagningen
  • Sjukhusvård bör undvikas och är indicerad endast utifrån behov av ytterligare utredning eller behandling
  • Förstärkta omvårdnadsinsatser ska vid behov efterfrågas och initieras skyndsamt av kommunerna
  • Vid allvarliga beteendestörningar och behov av komplicerad farmakologisk behandling är äldrepsykiatrin (eller psykiatrins bakjour) en resurs

BAKGRUND
Konfusion är psykotiska symtom som uppkommer relativt plötsligt och fluktuerar över dygnet. Detta är vanligast hos äldre, oftast i samband med somatisk påfrestning eller sjukdom, då deras kompensatoriska förmåga och buffert ofta är sämre.
Man räknar med att konfusion förekommer hos 30% av äldre sjukhusvårdade patienter,  90% har somatisk orsak. Trots detta är konfusion ofta underdiagnosticerat och underbehandlat.
Tillståndet medför en global nedsättning av högre funktioner med störningar i medvetandegrad, uppmärksamhet, kognition och perception vilket ter sig som oro, förvirring, agitation och utagerande.

Konfusion hos äldre är förenat med:

  • stort lidande för patienten
  • ökad risk för komplikationer i form av trycksår, UVI, nutritions-
    problem, sömnproblem och fallolyckor
  • sämre prognos
  • högre dödlighet
  • längre och dyrare vårdtid
  • risk för behov av institutionsvård
  • risk för bestående kognitiv svikt

DIAGNOSTIK

I diagnossystemet definieras konfusion som medvetandestörning med kognitiva förändringar, med snabb debut och fluktuerande förlopp
CAM-skalan (The Confusion Assessment Method) är ett enkelt diagnostiskt instrument som går snabbt att använda. Den har hög specificitet och sensitivitet. Kriterier är:

  1. Akut debut och fluktuerande förlopp
  2. Ouppmärksamhet (Lättdistraherad, hänger ej med)
  3. Desorganiserat tänkande (Rörig, håller ej röd tråd)
  4. Ändrad vakenhetsgrad (Vänder på dygnet, ändrat sömnmönster)

Diagnosen kräver förekomst av 1 och 2 samt antingen 3 eller 4.

ETIOLOGI

Konfusion orsakas av en biokemisk rubbning i balansen mellan hjärnans förutsättningar och behov,där framför allt störningar i hjärnans transmittorsubstanser anses påverkade.  Detta leder till en försämring av patientens förmåga att bearbeta intryck, upprätthålla fokus och uppmärksamhet samt att skapa nya minnen
Vanliga orsaker till konfusion:
- infektion
- trauma
- större kirurgi
- organsvikt
- läkemedelspåverkan
- urinstämma
förstoppning
- smärta eller annat obehag
- undernäring
- vätskebalans/elektrolyt rubbningar
- cirkulationsstörning
- psykisk belastning, t ex förlust av närstående
- sociala faktorer, t ex byte av bostad eller störande medboende
 
Det är mycket vanligt med konfusion hos personer med tidigare kognitiv svikt, i synnerhet demenssjukdom. I dessa fall utgör konfusionen en central del i begreppet BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens).

 

SYMTOM PÅ KONFUSION

Kognitiva:
 desorientering till tid och rum
 fluktuerande vakenhet
 spatiala svårigheter, t ex nedsatt avståndsbedömning

Psykiatriska:

 dygnsrytmstörningar
 emotionell instabilitet som oro, aggressivitet, gråtmildhet
 illusioner; svårt att tolka det man ser och hör
 hallucinationer
 paranoida vanföreställningar

Motoriska:
 hyperaktiva – oftast med mer psykotiska symtom
 hypoaktiva – oftast mer stillsamma
 stereotypa rörelser - plockighet
 myoklonier

Autonoma:
 vidgade pupiller
 hypertermi
 svettningar
 tachycardi 

Det typiska för konfusion är att symtomen börjar akut/subakut och fluktuerar över dygnet. Mellan de konfusoriska episoderna kan patienten vara väsentligen adekvat och medveten om sin tidigare konfusion.


RISKLÄKEMEDEL

Läkemedel med antikolinerga effekter
Ditropan, Detrusitol, Vesicare, Emselex, Toviaz, Egazil, Scopodermplåster, Durbis, Akineton, Nozinan, Clozapine, Anafranil (klomipramin), Saroten, Sensaval, Maprotilin, Theralen, Lergigan, Atarax

Långverkande bensodiazepiner
Stesolid,  Nitrazepam, Flunitrazepam

Kortverkande bensodiazepin
Stilnoct (zolpidem)

Svaga Opioider: Tramadol (Nobilgan, Tiparol, Tradolan, Gemadol)
Kodein, (Citodon, Panocod, Treo comp),
Norspanplåster
Starka opioider: Morfin, Dolcontin, Oxycodone, OxyContin, OxyNorm, Fentanylplåster, Durogesicplåster, Matrifenplåster, Targiniq

Antiepileptika: (Lyrica, Gabapentin, Tegretol, Ergenyl)

Andra: Kortison, betablockerare, parkinsonläkemedel, NSAID, Propavan

OBS! Kom ihåg att polyfarmaci ökar risken för konfusion!

UTREDNING

 

  • Det är angeläget att göra en läkarbedömning via ordinarie VC tidigt i förloppet
  • Anhörig/vårdgivaranamnes:  Tidigare konfusion? Känd minnesstörning?
    Somatiska symtom?
  • Undersökning av patienten, se checklista.
  • Genomgång av läkemedelslista
  • Basal labutredning enligt checklista
  • Bladderscan.
  • Överväg vidare utredning tex EKG utifrån individ, anamnes och status.
  • Överväg akut DT huvud vid falltrauma eller nytillkomna fokala neurologiska bortfall, särskilt frikostigt om pat är Waranbehandlad. I övriga fall poliklinisk undersökning som del i t.ex. demensutredning.

BEHANDLING

Teamarbete är viktigt där varje yrkesgrupp spelar en viktig roll. Läkaren står för utredning och diagnostik, sjuksköterska/skötare och undersköterska för omvårdnadsåtgärder, arbetsterapeut står för bedömning av aktivitetsförmåga och miljö, fysioterapeut för funktionsbedömning och mobilisering etc.

 

 

- behandla somatiska orsaker


- sanera om möjligt läkemedelslistan.

  • Finns nyinsatta läkemedel?
  • Förekommer risk för interaktioner?
  • Används läkemedel vilka klassas som olämpliga för äldre?
  • Finns läkemedel som slentrianmässigt följt med längre tid utan att indikationen omprövats?
  • Finns läkemedel med onödigt hög dosering?

- behandla förstoppning.

  • var mycket noggrann med anamnes från personal/anhörig avseende förstoppning, detta förbises mycket ofta (obstipationsdiarré kan misstolkas). Går det att sätta ut läkemedel som ger förstoppning?

- behandla residualurin.

  • var frikostig med Bladderscan. Går det att sätta ut läkemedel som ger urinretention?

- korrigera vätske- och elektrolytrubbning.

  • kontrollera labparametrar (Na/K, Kreatinin) och gör vid behov dryck- och urinmätning.

- korrigera cirkulatorisk och respiratorisk svikt.

  • följ vikt, blodtryck, puls, andningsfrekvens och kroppstemperatur. Vid behov övervägs EKG, saturationsmätning och artärgas.

- farmakologisk behandling

Lugnande läkemedel kan förvärra den grundläggande konfusionen även om vissa symtom lindras. Därför ska lugnande läkemedel användas med restriktivitet. Oxazepam (Sobril 5-10 mg har använts för att ge viss lugnande effekt. Klomethiazol (Heminevrin) 300-600 mg fungerar erfarenhetsmässigt väl. Dosen kan upprepas vid behov, men höga doser kan ge påtagligt långvarig trötthet och blodtrycksfall.
Vid agitation och uppenbart störande psykotiska symtom kan risperidon 0,5 mg eller olanzapin 2,5 mg användas under kortare tid. Doser över 1-1,5 mg risperidon riskerar att ge biverkningar, särskilt hos äldre.
För att förbättra dygnsrytm och behandla sömnstörning kan zopiklon (Imovane) 5-7,5 mg användas till natten.
Om tillståndet mer är att betrakta som BPSD bör SSRI-preparat (sertralin 25-50 mg) användas vid symtom med depressivitet, irritabilitet och agitation. Dessa läkemedel har ingen plats vid vanlig konfusion.

- Handläggning i särskilt svåra fall:

  • Om insatser enligt PM gjorts och det föreligger en svår beteendestörning som inte kan hanteras på medicinsk vårdavdelning är äldrepsykiatrin (eller psykiatrins bakjour) en resurs
  • Det kan bli aktuellt med vårdplats på avdelning 8 på psyk klin med fortsatt konsultstöd från MSK – en plan för nästa uppföljning från MSK ska, i dessa fall, alltid dokumenteras i journalanteckning.
  • Om behov av praktiska insatser såsom dropp, infusion eller pump bistår LAH-sjuksköterska med detta
  • När patienten förbättras ska patienten överflyttas till MSK om fortsatt medicinsk behandling erfordras

OMVÅRDNAD/BEMÖTANDE

  • Ska vårdas av ett fåtal personer
  • Anpassad omvådnad/bemötande för varje patient
  • Hitta balansen mellan att reorientera och bekräfta patienten
  • Kommunikationen ska vara tydlig
  • Ibland bäst att vara tyst och använda kroppsspråk
  • Undvik onödig konfrontation
  • Påminn om namn, roller, ge orienterande stöd
  • Daglig mobilisering, ADL-träning
  • Meningsfulla aktiviteter
  • Använd larm istället för att vakta patienten
  • Ge stöd till anhöriga 

VÅRDMILJÖ

Verka för att miljön blir så begriplig som möjligt genom:

  • Se till att glasögon/hörapparat finns tillgängliga och uppmuntra till användning.
  • Ljussättning efter dygnet, dvs väl belyst på dagen, nattetid orienterande men inte skarpt ljus.
  • Lugn miljö generellt men ffa nattetid, om möjligt undvika kontroller.
  • Färgsätt/markera vid behov handfat och/eller toalettsits.
  • Vid tillfälligt boende bör patienten helst bo på ett enkelrum alternativt tvåsal.
  • Tavla med datum och namn på kontaktperson.
  • Klocka på rummet.
  • Personliga tillhörigheter som hjälper till att orientera patienten som tex fotografier och föremål som är kända och meningsfulla för patienten.
  • Trivsam måltidsmiljö utan buller och stress. Samma sittplats varje dag, gärna namnskylt.
  • Om möjligt använda privata kläder.
  • Besök från anhöriga uppmuntras när de inte utlöser mer konfusion, rum där man kan dricka kaffe och prata ostört bör finnas.
  • Dagstidningar.

PREVENTIVA ÅTGÄRDER

  • Regelbundna vanor vad gäller kost,  energirika måltider, undvik lång nattfasta.
  • Undvik allt för hög alkoholkonsumtion.
  • Regelbundna vanor vad gäller sömn. Ofta för mycket vila dagtid och då svårighet att sova nattetid vilket ökar risken för förvirrig.
  • Lagom med meningsfulla aktiviteter. Allt för krävande och tröttande aktiviteter ökar risken för förvirring.
  • Social samvaro viktigt. En allt för isolerad tillvaro ökar risken för förvirring.

 

 

Kerstin Drugge
överläkare
Medicinska specialistkliniken
Eva-Lena Gustavsson överläkare
Medicinska specialistkliniken

Boel Eklund
arbetsterapeut
Med ansvarig för rehab i  Boxholm, Mjölby, Motala, Vadstena och Ödeshögs kommun

 

Bjarne Nilsson-Olinder, överläkare
Psykiatriska kliniken

 

Per Karlsson
specialist i allmänmedicin

 

 


 

 

 




 

-

Revisionshistorik:

Utgåva nr.
Giltig fr.o.m

Kommentar till ny utgåva Godkänt av (namn/titel)
1
2005-01-01
Första utgåvan Anders Österberg, verksamhetschef
2
2012-01-01

Andra utgåvan - förlängd
Bengt-Olof Rydén
Verksamhetschef
3
2014-02-04
Tredje utgåvan - reviderad Bengt-Olof Rydén
Verksamhetschef
4
2014-04-01
Fjärde utgåvan - reviderad Bengt-Olof Rydén
Verksamhetschef

5

2014-11-03

Femte utgåvan - reviderad Bengt-Olof Rydén
Verksamhetschef

6
2014-12-01

Sjätte utgåvan - reviderad Bengt-Olof Rydén
Verksamhetschef
7
2016-01-12
Sjunde utgåvan - förlängd Ulf Rosenqvist, bitr verksamhetschef
8
2016-04-13
Åttonde utgåvan - reviderad Ulf Rosenqvist, T f verksamhetschef
9
2017-05-12
Nionde utgåvan - reviderad Ulf Rosenqvist, Tf verksamhetschef
10
2018-06-27

Tionde utgåvan - förlängd

Ulf Rosenqvist, Överläkare