Region Östergötland

Dokumentation i patientjournalen - västra länsdelen

Dokumentnamn:
Dokumentation i patientjournalen - västra länsdelen
Dokumenttyp:
Administrativ riktlinje
Utfärdande PE:
Närsjukvården i västra Östergötland (NSV)
Sökord:
patientdatalag, journalanteckning, signering
Giltig fr o m:
2012-05-11
Utfärdande enhet:
Primärvården i västra länsdelen (PVV)
Målgrupp:
Medarbetare inom PVV, studenter, AT- och ST-läkare
Giltig t o m:
2017-06-30
Framtagen av:
Annette Johansson, primärvårdschef
Godkänd av:
Annette Johansson, primärvårdschef
Diarienummer:
NSV 91/2012
ICD-10 kod:
Kön:
Alla
Ålder:
Alla

OBS: Dokumentets giltighetsdatum har passerat.

Bakgrund

Enligt patientdatalag 208:355 ska det föras patientjournal när vård ges. En patientjournal ska föras för varje patient och får inte vara gemensam för flera patienter. Journal förs i nära anslutningen till att vården har getts.

 

Syftet

Syftet med en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård. En patientjournal är även en informationskälla för:

  • patienten
  • uppföljning och utveckling av verksamheten
  • tillsyn och rättsliga krav
  • uppgiftsskyldighet enligt lag
  • forskning

Vem ska dokumentera

Samtliga medarbetare, studenter, AT-läkare och ST-läkare som har gett vård på mottagning eller hembesök ska dokumentera i patientens journal. Även telefonsamtal som rådgivning, utlämnade av provsvar, bokning av besök, begäran om receptförnyelse ska dokumenteras i patientjournalen.

Vad ska dokumenteras

Journalanteckningen dokumenteras i lämplig vårdenhet och i lämplig mall. I journalen (Cosmic) ska dokumenteras de uppgifter som behövs för en god och säker vård:

  • patientens identitet
  • bakgrund till vården
  • aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar
  • undersökningsresultat
  • diagnos och anledning till mera betydande åtgärder
  • vidtagna och planerade åtgärder
  • information som lämnats till patienten och de ställningstagande som har gjorts i val av   behandling och förnyad medicinsk bedömning
  • uppgifter om ordinationer av t.ex. läkemedel och olika behandlingar
  • förskrivningsorsak vid ordination av läkemedel
  • uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen
  • vårdhygienisk smitta
  • Epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård

I Cosmic framgår vem som gjort dokumentation och tidpunkt.

Språket

Journalen ska skrivas på svenska, vara tydligt utformad och så lätt som möjligt för patienten att förstå.

Signering

I normalfallet ska den som ansvarar för anteckningen signera journalanteckningen. Vid synnerliga skäl får annan person signera anteckningen. Signering av anteckningen ska ske skyndsamt dock senast inom 14 dagar, därefter låses automatiskt anteckningen i Cosmic - se särskild Cosmicrutin.

Revisionshistorik:

2013-11-28
2015-06-01
Förlängning av giltighetsdatum utan några ändringar.
Förlängning av giltighetsdatum utan några ändringar.