Region Östergötland

Frågor och svar

Här finns svar på några av de vanligaste frågorna om samordnad vård- och omsorgsplanering.

Allmänt

Vad innebär den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård?
Lagen innebär ökade krav på tidig samverkan kring personer som behöver insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård efter utskrivning från sjukhus. Syftet är att man inte ska behöva stanna på sjukhuset längre än nödvändigt. Alla verksamheter behöver börja planera gemensamt redan vid inskrivning.

Finns det någon utbildning jag kan gå för att lära mig mer?
Ett antal instruktörer har utbildats i verksamheterna, som i sin tur utbildar sina arbetskamrater. Fråga din närmaste chef hur det ser ut på din arbetsplats. En lista över alla utbildade instruktörer finns också under "Kontakt".

Vad är en SIP?
SIP är förkortning för samordnad individuell plan. Den ska upprättas när en person har behov av insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård och insatserna behöver samordnas.

Genom SIP förenklas tillvaron för både personen själv, för närstående samt för kommun och region. När en SIP har upprättats innebär det att mindre tid och energi behöver läggas på att försöka samordna insatser och hitta kontaktvägar. Genom SIP skapas dessutom förutsättningar att arbeta med proaktivt och att gemensamt planera för hur eventuella förändringar i hälsotillstånd eller behov ska mötas på bästa sätt.

SIP ska alltid upprättas tillsammans med personen som har behov av insatser. Planen ska tydliggöra vem som gör vad och när uppföljning ska ske.

Den ökade specialiseringen inom vård- och omsorgs och mångfalden av utförare, offentliga som privata, ställer höga krav på organisationer och dess medarbetare. SIP är ett viktigt verktyg för att skapa effektiv samordning av insatser. Samverkan behöver ske både inom kommunen och regionen samt huvudmännen emellan.

Jag har hört att regionen och kommunerna har gjort en överenskommelse utöver lagstiftningen, vad innebär den?
Det är en politisk överenskommelse mellan alla länets kommuner och regionen som tydliggör den gemensamma ambitionen och klargör hur betalningsansvar ska räknas. Överenskommelsen handlar också om verksamheternas roller och tider för när olika aktiviter ska ske. De delarna har arbetats in i riktlinjen för samordnad individuell planering.

Ansvarsfördelning

Hur gör man om det finns flera fasta vårdkontakter? Hur vet vi vilken av flera fasta vårdkontakter som ska kalla till samordnad individuell planering?
Om en slutenvårdsklinik inte vet vilken av flera fasta vårdkontakter som bäst kan samordna blir det aktuella vårdtillfället styrande. Den specialistmottagning som är kopplad till den aktuella kliniken tar samordningsansvaret och behåller det tills annat har överenskommits.

Det är alltid personens behovsbild som styr i vilken organisation den fasta vårdkontakten med samordningsansvar ska finnas. Dialog med personen är en viktig del av analysen. Verksamhetschefen för den aktuella öppenvården ansvarar för att det finns tillgång till fast vårdkontakt inom dennes verksamhet.

Vad ska den fasta vårdkontakten göra inför en utskrivning från slutenvården?
Den fasta vårdkontakten har samordningsansvar och ansvarar för att kalla berörda parter till samordnad individuell planering.

Vad ska kommunens biståndsbedömare göra inför en utskrivning från slutenvården?
Biståndshandläggarna har en viktig roll i samordnad individuell planering och ansvarar för att informera om och ta emot ansökningar om socialtjänstens insatser.

Handläggaren behöver ha tidig kontakt med personen för att utreda behov och besluta om insatser inför utskrivning. Exempel på förberedelser är att ta reda på om personen har pågående insatser från socialtjänsten. Mötesformen avgörs av personens behov. Andra professioner kan behöva delta vid dessa möten, för samplanering av insatser.

Personen ska själv ta kontakt med biståndshandläggare för att ansöka om insatser. Om personen inte själv kan ta kontakten kan slutenvården, öppenvården eller personens närstående anmäla ett behov till biståndshandläggare som i sin tur tar kontakt med personen.

För att utskrivningen från sjukhuset ska bli trygg och patientsäker behöver alla parter ta ett aktivt ansvar för att kommunicera och att ge och efterfråga information, efter samtycke från personen. 

Ska primärvården alltid kalla till SIP? Sjuksköterskorna i primärvården träffar ju inte alla patienter nu efter hemsjukvårdsreformen. Ligger ansvaret för att kalla till SIP ändå där?
Den fasta vårdkontakten ska kalla till SIP, det kan vara primärvård eller annan öppenvårdsmottagning. Att kalla till SIP efter slutenvård är alltid ett ansvar för regionen och regionens utförare, det är aldrig kommunens ansvar i samband med slutenvård.

Riktlinjer och rutiner

Vad är ett inskrivningsmeddelande?
Inskrivningsmeddelande är ett meddelande som skickas för att informera berörda parter om att personen är inskriven i slutenvård. Slutenvården ansvarar för att skicka inskrivningsmeddelande till berörda parter inom 24 timmar från inskrivning.  Därmed ska alla berörda parter påbörja planering inför utskrivning.

Planering pågår sedan kontinuerligt under hela vårdtiden. Alla parter måste ta gemensamt ansvar för att säkerställa en trygg hemgång genom aktiv, ömsesidig kommunikation, att både delge och efterfråga information. För informationsöverföring krävs alltid den enskildes samtycke. Det ska slutenvården hämta in och meddela i inskrivningsmeddelande.

För att rätt parter ska få inskrivningsmeddelandet måste slutenvården ta ställning till personens medicinska och omvårdnadsmässiga behov, och dennes aktivitets- och funktionsförmåga. Inskrivningsmeddelande skickas alltid till den regionfinansierade öppna vården.  Om insatser bedöms behövas från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården, ska inskrivningsmeddelandet även skickas dit.

Om personens omvårdnadsbehov, medicinska behov eller aktivitets-/funktionsförmåga förändras under vårdtiden, ska information om det överföras till mottagande part. Detta för att ge mottagande part förutsättningar att planera för en god och säker vård.

Vad ska ett inskrivningsmeddelande innehålla?
Inskrivningsmeddelandet ska innehålla personuppgifter, inläggningsorsak och uppgifter om beräknad utskrivningsdag. Personens samtycke är en förutsättning för uppgifter om inläggningsorsak. Om samtycke saknas ska inläggningsorsak inte anges.

När och varför ska en fast vårdkontakt utses? Vem kan det vara?
Om en person begär det, eller om det behövs för att säkerställa behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet ska en fast vårdkontakt utses. Det är en lagstiftad rättighet sedan 2010, men följsamheten till lagen behöver förbättras. 

Den fasta vårdkontakten ska utses i öppen vård och kan vara någon som arbetar i primärvård eller på specialismottagning. Fast vårdkontakt ska dokumenteras i patientkortet.

Vid livshotande tillstånd ska en läkare vara fast vårdkontakt, annars kan andra professioner vara den fasta vårdkontakten.

En fast vårdkontakt utses för att bistå personen i att samordna insatser, informera, förmedla kontakter och vara kontaktperson. Samordning har visat sig kunna minska behoven av sjukhusvård för personer med omfattande behov av vård och omsorg.

Verksamhetschef ansvarar för att fast vårdkontakt utses när det finns behov av det.

Praktiska frågor

Jag har hört att Meddix ska ersättas, stämmer det?

Meddix ersätts av LINK2 den 15 maj. Utbildning till utsedda nyckelpersoner inom RÖ och kommunerna sker från den 1 april t o m 12 april.