Region Östergötland

Osteoporos i Östergötland

Dokumentnamn:
Osteoporos i Östergötland
Dokumenttyp:
Medicinsk riktlinje
Utfärdande PE:
Hjärt- och medicincentrum (HMC)
Sökord:
Osteoporos
Giltig fr o m:
2013-12-13
Utfärdande enhet:
Endokrinmedicinska enheten
Målgrupp:
Läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetesterapeuter i Hälso- och sjukvården i Östergötland
Giltig t o m:
2017-12-31
Framtagen av:
Se nedan
Godkänd av:
Anders Fernström, Martin Magnusson
Diarienummer:
RS 2016-774
ICD-10 kod:
(M00-M99) Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven
Kön:
Alla
Ålder:
Vuxen/äldre

OBS: Dokumentets giltighetsdatum har passerat.

Övergripande Mål
Att minska antalet osteoporos-relaterade frakturer, särskilt kotfrakturer och höftfrakturer, och förbättra den hälsorelaterade livskvaliteten hos bensköra.
  
Vårdflöde -utredning

 

 

 

 

Vårdnivå/remiss
Ortopedkliniken remitterar alla kvinnor över 50 år och män över 60 år med ny fraktur i ryggkota, höft, distala radius eller proximala humerus till primärvården för övervägande av osteoporosutredning/behandling. Primärvårdens arbete underlättas väsentligt om remissen innehåller information om riskfaktorer för nya frakturer – och helst en frakturrisk-beräkning med hjälp av FRAX.
Vid vårdcentralen görs i första hand en bedömning (ev administrativ) utifrån befintliga data av risken för nya osteoporosfrakturer, enklast med hjälp av FRAX plus klinisk helhetsbedömning.
Vid primärpreventiv misstanke på hög frakturrisk (>30 %), med hjälp av FRAX plus klinisk helhetsbedömning men utan föregående fraktur i ryggkota, höft, distala radius eller proximala humerus bör ställningstagande till utredning med bentäthetsmätning ske.
Fortsatt handläggning kan bli:
 
a) ingen åtgärd (vid låg risk  <15% risk för någon osteoporosfraktur) respektive vid pågående behandling) efter administrativ bedömning/telefon-/brevkontakt.
b) remiss till röntgen kotpelare vid skäl att misstänka kotkompression
c) Insättande av behandling (utan föregående bentäthetsmätning) hos redan välkänd patient >70 år som genomgått kot- eller höftfraktur eller har  >50 % beräknad risk för osteoporosfraktur (efter administrativ bedömning och brev-/telefonkontakt). För patienter <70 år bör bentäthetsmätning övervägas för att få ett utgångsvärde inför kontroll av behandlingseffekten.
d) Om risken för osteoporosfrakturer med FRAX utan bentäthet beräknas vara mellan 15% och  50% övervägs remiss till osteoporosenheten vid US för kompletterande utredning med bentäthetsmätning, eventuell sidobild av kotpelaren, bedömning av frakturrisk och eventuella förslag till utredning och behandling (administrativ bedömning och brev-/telefonkontakt). Enligt nationella riktlinjer kan farmakologisk behandling vara aktuell även hos patienter med hög frakturrisk (>30 %) även utan tidigare genomgången fraktur eller påvisade kotkompressioner.
e) Läkarbesök vid vårdcentralen för ställningstagande för bedömning och överenskommande om val av åtgärder enligt ovan.
f) När svaret inkommit från osteoporosenheten, inkluderande ny FRAX-beräkning post bentäthetsmätning samt rekommendation om ev start av behandling, inleder remittenten behandling. I första hand Kalcipos D forte samt peroralt Alendronat, såvida inte kontraindikationer finns. Remittenten genomför också en basal (och i utvalda fall utvidgad) utredning enligt nedan.
g) Remiss för rehabiliteringsåtgärder enligt nedan.
 
Om biverkningar skulle uppstå och behandlingen måste avslutas övervägs första hand infusion Zoledronat eller i andra hand denosumab och i tredje parathormon eller teriparatide. VC kan administrera zoledronat eller lära patienten att själv ge sig denosumab (andrahandsalternativ). Ett alternativ kan även vara peroralt Strontium-ranelat eller raloxifen. Om det föreligger svårigheter med att administrera Zoledronat på VC kan patienterna efter överenskommelse remitteras till Endokrinmedicinska enheten eller till Medicinklinikerna på ViN respektive LiM.
Specialistkliniker (reumatolog, lungmedicin, urolog, gynekolog, hudklin m fl) som handlägger sjukdomar och behandlingsåtgärder som kan förorsaka osteoporos, förebygger, behandlar respektive följer upp denna.
Osteoporosenheten US genomför utredning enligt ovan på remiss, och övertar och följer upp patienter med mycket tidig osteoporos (före 50 år hos kvinnor, före 60 år hos män) och vid speciella skelettsjukdomar. Patienter med mycket uttalad osteoporos (T-score < -3 i kombination med minst 2 kotkompressioner och biologisk ålder under 75 år kan remitteras till osteoporosenheten vid US för ställningstagande till och genomförande av behandling med teriparatide.
Rehab sjukgymnast och arbetsterapeut gör bedömning av funktionsnedsättning och hjälpmedelsbehov. Rådgivning fysisk aktivitet och ergonomi, fallförebyggande åtgärder. Särskild träning individuellt eller i grupp för patienter med kotkompressioner.


Symptom
Osteoporos ger inga symtom utöver dem som orsakas av frakturer. Frakturer särskilt i distala radius, proximala humerus, ryggkotor och i proximala femur (lårbenshals eller trokanter) kan sägas vara symtom av osteoporos. Kotfrakturer ger ofta långvariga smärtor, nedsatt rörlighet och mångårigt nedsatt livskvalitet.
 

Diagnos och utredning
Röntgen bröst- och/eller ländrygg bör övervägas vid:
Ny ryggsmärta som varat mer än 3-4 veckor hos person över 50 år.
Längdminskning mer än 3 cm före 70 år eller mer än 5 cm efter 70 år.
Risk för osteoporosfraktur inom 10 år kan beräknas med algoritmen FRAX (hittas enklast via Google eller http://www.shef.ac.uk/FRAX/.  (Lägg länken som Favorit eller genväg!) med utgångspunkt från kön, ålder, vikt, längd, genomgången fraktur av osteoporostyp (radius, humerus, kota eller höft), höftfraktur hos förälder; rökning; alkoholintag motsvarande mer än 3 glas vin/dag; peroral kortisonbehandling; reumatoid artrit samt annan sjukdom som ofta ger sekundär osteoporos. Välj databas Sweden! Om bentäthetsmätning har gjorts, väljer man ”T-score” och lägger in T-score för lårbenshalsen. Klicka Calculate/Beräkna!
Frakturrisken bör beräknas för varje kvinna och man som nyligen genomgått en fraktur av osteoporostyp.
Risken för att patienten drabbas av ny osteoporosfraktur (distala radius, proximala humerus, ryggkota eller höft) inom 10 år anges och rekommenderas som grund för beslut om handläggning. Den tioåriga risken för höftfraktur anges dessutom separat, men vårdprogrammet liksom Socialstyrelsens nationella riktlinjer rekommenderar att man utgår från risken för osteoporosfraktur av alla 4 typer (”major osteoporotic fracture”). Se vidare under Indikation för läkemedelsbehandling. Under pågående behandling med osteoporosläkemedel sedan mer än 3 månader är frakturriskangivelsen av FRAX mer osäker än då behandling inte givits de senaste åren.
Risk för kotfrakturer bör också bedömas separat, eftersom den underskattas i FRAX. Den bör skattas kliniskt utifrån genomgången kotfraktur; hereditet för kotfrakturer; låg bentäthet i ländrygg eller höft (Vid en snabb benförlust sker denna betydligt tidigare i kotpelaren än i övriga delar av skelettet. Efter 60 år visar å andra sidan bentäthetsmätning i ländryggen ofta falskt förhöjt värde på grund av artros mm); kortisonbehandling; lågt BMI. Se vidare under Indikationer för läkemedelsbehandling!


Bentäthetsmätning rekommenderas vid
1. lågenergifraktur i ryggkota, handled, proximala humerus eller höft där den tioåriga risken för någon osteoporosfraktur beräknas vara större än 15 % men mindre än 50 % (enligt FRAX-beräkning utan bentäthet). Om risken är lägre än 15 % väljs icke-farmakologisk prevention. Om risken är högre än 50 % kan behandling insättas utan bentäthetsmätning.
2. peroral kortisonbehandling med förväntat högre dos än prednisolon 5 mg/d mer än tre månader. Då kortisonbehandling insätts efter menopaus är det ofta befogat att samtidigt insätta osteoporosprofylax med veckodos alendronat samt vitamin D och calcium.
3. tillstånd där uppföljning av behandlingsresultat med bentäthetsmätning är angelägen
4. bentäthetsmätning kan dock ofta undvaras inför osteoporosbehandling efter  höftfraktur och/eller kotkompression(er) vid biologisk ålder motsvarande 70 år eller högre.


Utredning vid konstaterad osteoporos / hög frakturrisk
Anamnes och status för bedömning av smärta, rörelsehinder, falltendens, behov av gånghjälpmedel, fallprofylax och analgetika.  Anamnes, status och basala prover för uteslutande av bakomliggande sjukdom (Hb, SR, P-Calcium, P-Kreatinin, Alkaliskt fosfatas och Fosfat).
Vid misstanke på särskild sjukdom görs selekterade kompletteringar med t ex P-PTH, S-25-hydroxy-vitamin D, S-Testosteron, tU-Kortisol, P-Proteinstatus, S-Transglutaminas¬antikroppar. S-25-hydroxyvitamin D bör vara över 50 nmol/L (även under vinterhalvåret).  Förhöjt P-PTH i kombination med hypercalcemi talar för primär hyperparatyroidism som eventuellt kan motivera parathyroideakirugi. Förhöjt P-PTH vid normalt eller lågt P-Calcium beror i regel på vitamin D-brist, njursvikt eller celiaci. Proteinstatus kan framförallt visa M-komponent och sänkt bakgrundsgamma talande för myelom.
I de fall man effektivt kan behandla en sjukdom som är en stark orsak till osteoporos (celiaci, tyreotoxikos, vitamin D-brist, Cushing-syndrom, uttalad primär hyperparathyroidism), kan farmakologisk osteoporosbehandling ibland avvaras eller endast ges kortvarigt.
 


Differentialdiagnoser
Vid trauma kan liknande frakturer inträffa utan bakomliggande osteoporos. Kotkompression kan förorsakas av myelomatos eller metastaser.  Ryggsmärtor beror ofta på andra orsaker än osteoporotiska kotkompressioner, exempelvis spondylos
 

Epidemiologi
50% av alla svenska kvinnor genomgår minst en fraktur av osteoporostyp under livets gång, men för många av dem stannar det vid en enstaka fraktur, exempelvis en radiusfraktur strax efter menopaus eller en höftfraktur under livets sista år. Cirka 20 % av svenska kvinnor får minst en kotkompression, vilket är en stark markör för bakomliggande osteoporos och ökad risk att få ytterligare frakturer inklusive höftfraktur.

Cirka 20 % av svenska kvinnor och cirka 10 % av svenska män drabbas av minst en höftfraktur. Hos kvinnor inträffar många höftfrakturer och kotfrakturer före 70 års ålder och ger en betydande förlust av livskvalitetsjusterade levnadsår. Tjugofem procent av alla män får minst en fraktur av osteoporostyp. Hos män inträffar flertalet höftfrakturer under livets sista levnadsår.
 


Behandling
Orsaksfaktorer åtgärdas om möjligt – både livsstilsfaktorer, fallorsaker och sjukdomar.
A. Primärvårdsansvar
Icke-farmakologiska åtgärder
Smärtlindring och träningsråd: analgetika, akupunktur/TENS, promenad/stavgång 30 min/dag, individuellt anpassad balansträning samt dynamisk viktbärande muskelträning ffa för ben- och ryggmuskelstyrka.  Fysisk träning individuellt eller i grupp med handledning kan minska smärtor och förbättra funktioner efter kotkompressioner. Remiss/hänvisning till sjukgymnast Rehab RoH: Rörelse o Hälsa NSC, Rehab Öst eller Rehab Väst.


Läkemedelsbehandling. 


Indikation för behandling
a) Genomgången kotfraktur eller höftfraktur är stark indikation för anti-osteoporotisk läkemedelsbehandling.
b) Genomgången osteoporosfraktur i distala radius eller proximala humerus i kombination med T-score i ländrygg eller höft sämre än -2, samt tioårig risk för ny osteoporosfraktur enl FRAX överstigande 30 % är stark indikation för antiosteoporosbehandling, och 15-30 % risk måttligt stark indikation.
c) Vid hög risk för kotkompressioner, särskilt vid kombinationen T-score lägre än - 2,5 i ländryggen och förekomst av förstagradssläkting med kotfrakturer, kan behandling vara motiverad även om fraktur ännu inte inträffat.
d) Peroral kortisonbehandling motsvarande mer än prednisolon 5 mg/dag under mer än 3 månader kan motivera farmakologisk osteoporosprofylax. Indikationer är starkare ju högre kortisondosen är och särskilt hög efter menopaus. Behandlingen bör insättas samtidigt som kortisonbehandlingen inleds. Hos yngre personer (<45 år) rekommenderas dialog med osteoporosenheten. Bisfosfonat bör icke ges till kvinnor i fertil ålder.
e) Farmakologisk behandling kan vara aktuell hos patienter med hög frakturrisk (>30 %) i kombination med ett T-score under -2 även utan tidigare genomgången fraktur eller påvisade kotkompressioner.


Val av behandling
Vitamin D och kalcium-tillskott bör ges i flertalet fall då farmaka ges mot osteoporos, 20 mikrogram (800IE) vitamin D och 500-1000 mg calcium (t.ex. Kalcipos D Forte 1x1, se Rek-lista). Om patienten har hypercalcemi, eller har högt calciumintag via kosten kan man ge enbart vitamin D 20 mikrogram/dag, exempelvis Detremin (667IE/droppe) alternativt Divisun (800IE/tablett). Även receptfria alternativ finns.
1. Bisfosfonat. Alendronat är förstahandsval vid osteoporosbehandling och ges som 70 mg en morgon per vecka på tom mage en timme före frukost och sköljs ner med stort glas vatten.
2. Strontium-ranelat kan övervägas som fjärdehandsalternativ för äldre personer som inte tål peroralt bisfosfonat. Peroralt pulver som strös i vätska.
3. Raloxifen är ett fjärdehandsval vid osteoporos med kotkompressioner under de första 15 åren efter menopaus om kontraindikation mot bisfosfonat föreligger
Vid kontraindikation mot alendronat skall i första hand zoledronat eller denosumab (andrahand) övervägas.
Zoledronat 5 mg ges intravenöst en gång per år. Infusionskit beställs från tillverkaren. Frånsett akutfasreaktion några dagar efter första infusionen hos 15-20%, är biverkningar sällsynta. Denna kan förebyggas med NSAID och paracetamol.
Denosumab ges subkutant var 6.e månad. Patienterna kan själva läras upp att ge sig injektionerna. En färdigladdad spruta för detta finns. Väsentligen biverkningsfritt.  

         
B. Specialistansvar
PTH-/analog (parathormon/ teriparatide) kan övervägas vid svår osteoporos T-score sämre än -3 och förekomst av minst 2 kotkompressioner där många livskvalitetsjusterade levnadsår kan vinnas.
Kombinationsbehandling: Ännu saknas studier över kombinationseffekter. Se även Rek-listan och Lika-listan!
Östrogenbehandling är idag bara aktuell för osteoporosbehandling eller prevention av ett fåtal patienter, exempelvis vid uttalad osteoporos hos kvinnor tidigt efter menopaus där östrogenbehandling under en period kan vara motiverad mot klimakteriebesvär. Östrogenbehandlingen bör sedan ersättas med bisfosfonat eller annat osteoporosläkemedel när östrogenbehandlingen avslutas. En annan situation då östrogensubstitution bör övervägas är vid tidig ovariell insufficiens. Sådan kan inträffa redan i tonåren (vid tex APS 1) och motiverar östrogensubstitution fram till normal menopausålder eller 45 års ålder.

 
Uppföljning


Behandlingstidens längd.
Vid multipla kotkompressioner behöver smärtlindring, träning och rehabilitering följas upp.
Vid peroral behandling med bisfosfonat är telefonkontakt efter 3-4 veckor värdefull inte minst för att försäkra att tabletten tas på rätt sätt utan tillblandning av föda som eliminerar effekten.
Vid osteoporos av måttlig eller uttalad grad kan en bentäthetsmätning efter 2-3 år eventuellt vara befogad för att bedöma behandlingseffekten.
Vid osteoporos av måttlig grad behandlad med alendronat eller zoledronat i 5 år övervägs en förnyad bentäthetsmätning och eventuellt ett behandlingsuppehåll på 2-3 år. Beroende på den tidigare effekten av behandlingen och osteoporosens svårighetsgrad tar man sedan ställning till fortsatt behandling och uppföljning.
För patient som haft mer än en kotkompression eller i övrigt uttalad osteoporos bör behandling fortsätta tills vidare, men uppföljning av effekt och sjukdomsförlopp kan förslagsvis ske vart tredje till vart femte år. Hos de äldsta övervägs utsättande av peroral behandling när patienten inte längre är uppegående, eftersom betydelsen av bentätheten vid hög ålder är mindre än falltendensen.
 

Sjukskrivning
Radiusfraktur. För de flesta individer är arbetsförmågan helt nedsatt under immobiliseringstiden på 5 veckor. Efter att gipset avlägsnats är en rehabiliteringstid på ytterligare 5–7 veckor vanligt. Individer som behöver använda handled/hand i sitt arbete förväntas därför vara arbetsoförmögen i ca 12 veckor från skadedatum -mer om det är dominant sida och arbete som kräver stor användning av handen – mindre om det är icke-dominant sida och arbete som inte kräver stor användning av aktuell hand. I vissa fall kan partiell sjukskrivning vara att föredra.
Efter höftfraktur eller kotfraktur kan patienten ofta vara oförmögen att återgå i arbete inom mindre än ett år. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd saknas för dessa patientgrupper.

Kvalitetsindikatorer
Andel kvinnor som får osteoporosbedömning respektive osteoporosbehandling inom 6 månader efter genomgången fraktur av osteoporostyp (distala radius, proximala humerus, ryggkota eller proximala femur (lårbenshals eller trokanter).
Incidensen av nya frakturer av osteoporostyp i Östergötland

 

Diagnoser
Diagnoser i primärvården
M80 Osteoporos med patologiska frakturer
M81 Osteoporos utan patologisk fraktur

Vanligaste diagnoserna inom specialiserad vård
M80.0 Osteoporos efter menopaus m patologisk fraktur
M80.4 Läkemedelsutlöst osteoporos m patologisk fraktur
M80.9 Osteoporos (ospecificerad) m fraktur
M81.0 Osteoporos efter menopaus
M81.4 Läkemedelsutlöst osteoporos
M81.9 Osteoporos (ospecificerad)
M 85.9 Rubbning i bentäthet och benstruktur (osteopeni)
 


Framtaget av
Ascione, Salvatore, distriktsläkare, Primärvården i östra distriktet,
Grahn Kronhed, Ann-Charlotte, sjukgymnast Primärvården i västra distriktet,
Levin, Lars-Åke, universitets lektor, ekonom, CMT,
Ohlsson Per, primärvårdschef, Primärvården i centrala distriktet,
Ottosson, Ann-Maria, överläkare, medicinkliniken Vrinnevisjukhuset,
Rosenqvist, Ulf, överläkare, medicinkliniken, Motala lasarett,
Spångeus, Anna, ST-läk/specialist internmedicin, Endokrinmedicin,
Toss, Göran, överläkare, docent, endokrinsektionen och osteoporosenheten, US, samordnare,                                                                                                     
Waller, John, distriktsläkare, Primärvården i Västra distriktet,
Marta Vergara, specialist endokrinologi/internmedicin, Endokrinmedicin, US,
Werner, Agneta, överläkare, kvinnokliniken i Östergötlands län,

 

Revisionshistorik:

Version 1 2011-11-24
Reviderad 2012-04-06 Martin Magnusson
Reviderad 2012-12-27 Martin Magnusson
Reviderad 2013-12-13 Anna Spångeus

Förlängd och nytt Dnr Martin Magnusson Vårddirektör 2016-10-31