Region Östergötland

Demens - Vårdprogram för basal kognitiv utredning - Östergötland

Dokumentnamn:
Demens - Vårdprogram för basal kognitiv utredning - Östergötland
Dokumenttyp:
Vårdprogram
Utfärdande PE:
Närsjukvården i centrala Östergötland (NSC)
Sökord:
Demens, basal demensutredning, utvidgad demensutredning
Giltig fr o m:
2014-04-08
Utfärdande enhet:
Närsjukvården i centrala Östergötland (NSC)
Målgrupp:
Vårdpersonal som utreder misstänkt demenssjukdom
Giltig t o m:
2017-12-31
Framtagen av:
Catarina Hjelm, Öl, Geriatriska kliniken US. Karl Gustafsson, Öl, Geriatriska kliniken, ViN. Medicinska specialistkliniken NSV, Anna Segernäs Kvitting, Dl, NSC.Göran Karlsson, LIM
Godkänd av:
Närsjukvårdsdirektör: Henrich Wilander, NSC. Monica Hagman, NSÖ. Gerd Sandgren-Lundström, NSV. Rolf Hässler, NiF.
Diarienummer:
NSC 2014-157
ICD-10 kod:
(F00-F99) Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar
Kön:
Alla
Ålder:
Vuxen/äldre

Vårdprogram för Basal kognitiv utredning Östergötland har funnits i mer än 10 år och reviderats regelbundet. Efter revidering januari 2014,lades det in standardmallen för Vårdprogram i Östergötland.

Vårdprogrammet är baserat på Socialstyrelsens samt Läkemedelsverkets riktlinjer. Basal utredning sker huvudsakligen i primärvården. Syftet är att fastställa om personen har en demenssjukdom och i så fall vilken - eller annan sjukdom som orsakar symtomen. Utredningen syftar också till att fastställa vilka funktionsnedsättningar som finns och vad som kan göras för att minimera eller kompensera för dessa. Vid behov samråd med specialistmottagning. Prioritetsklass enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010.

Vårdnivå/remiss

Den basala utredningen skall utmynna i uteslutande av demenssjukdom eller fastställandet av en specifik demensdiagnos (Alzheimers sjukdom, vaskulär demens samt Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulär skada - blanddemens). I övriga fall skall fortsatt handläggande ske i samråd med eller av demensspecialist.


Specialistklinikens åtagande
I de fall där den basala utredningen inte gett tillräcklig information för att ställa diagnos/eller är svårvärderad, bör kontakt tas med specialistklinik. Ibland kan det vara tillräckligt med diskussion med demenskonsult som kommer till VC/eller per telefon, alternativ skickas remiss.

Den basala utredningen ska som regel vara slutförd innan remiss skickas. De patienter som i första hand har behov av utvidgad demensutredning/bedömning på specialistklinik efter avslutad basal utredning är:

  • Komplicerade diagnostiska och terapeutiska problem vid misstänkt/verifierat demenstillstånd.
  • Misstanke om ovanlig demenssjukdom, atypiska symtom.
  • Yngre personer med demenssymtom (under 65 år).
  • Personer med snabbt progredierande demenssymtom.
Diagnos och utredning

Anamnes

Grundar sig på uppgifter från patient och anhörig, använd symtomenkäten (Bilaga: Symtomenkät).

   

Checklista

Förekomst

av

Ja

Nej

Minnesstörning
Försämring av minnet som påverkar vardags- eller arbetsliv 

Försämrad tankeförmåga
Svårare än tidigare att tänka, resonera, lösa problem vilket yttrar sig i svårigheter att klara av vardagliga handlingar (t ex betala räkningar, telefonera)

Språkstörning
Svårare än tidigare att förstå eller uttrycka sig i ord och skrift

Spatial oförmåga
Svårare än tidigare att hitta i nya miljöer och/eller välkända omgivningar

Förändring av personligheten
T ex omdömessvikt, blödighet, känslomässig avflackning, aggressivitet, försämrad insikt

Psykiska symtom
Nedstämdhet, initiativlöshet, livsleda, ångest, vanföreställningar, hallucinationer


Vid förekomst av ett eller flera symtom finns misstanke om demenssjukdom. Gå vidare!

Social situation 
Närstående? Vilka kan kontaktas? Självständighet? Behov av hjälp? Bilkörning? Vapen?
Aktuellt
Vilka symtom? Förlopp. Konsekvenser i vardagen. Problem? Förväntningar? För kompletterande anamnes, använd gärna symtomenkäten (Bilaga: Symtomenkät).
Hereditet
Förekomst av demens eller psykisk sjukdom bland syskon, föräldrar, mor/far-föräldrar.
Somatiska och psykiska sjukdomar
Alkohol
Rökning
Aktuell medicinering
Läkemedel som kan ha negativ effekt på kognitionen?

 

Basal Status

Somatiskt status
Inklusive neurologi. Syn. Hörsel. Prio 1.
Psykiskt status
Depression, hallucinationer, vanföreställningar. Prio 1.
Kognitiva funktioner
MMSE-SR och klocktest. Prio 1. Kompletterande kognitiv testning av arbetsterapeut v b ( NKSU kombinerat med AQT alternativt MoCA eller RUDAS*). *Rudas är mindre beroende av språk, kultur och utbildningsnivå än tex MMSE
Laboratorieundersökning
Utesluta förhöjt kalcium resp. homocystein samt störd sköldkörtelfunktion. Prio 2. Förslagsvis också orienterande provtagning med blodstatus, Na, K, krea samt blodsocker. Övrig provtagning v b utifrån anamnes/status.
Basala undersökningar
DT huvud (skyndsamt vid atypisk klinik) samt EKG Prio 2.
Bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga
Prio 1. Särskilt för äldre och ensamstående. Görs av arbetsterapeut för att ge underlag till rehab- och omsorgsåtgärder.

 

Checklista för åtgärder som skall vara vidtagna för en komplett utredning

  • Diagnos ICD10.
  • Diagnosinformation skriftligt och muntligt 
    (Länk: Patientinformation demenssjukdomar).
  • Behandling.
  • Körkort/Vapen: Fortsatt innehav?
  • Åtgärder för att minska konsekvensen av demenssjukdom. Bemötandestrategier. Hjälpmedel. Bostadsanpassning.
  • Ställningstagande till tandvårdsintyg.
  • V b överrapportering mellan hälso- och sjukvård och kommunal omsorg. 
  • Inbjudan till anhörigutbildning.
  • Vårdplanering vid behov av omsorgsinstanser.
  • Registrering i SveDem.
  • Uppföljning.
Behandling

Läkemedelbehandling vid Alzheimers sjukdom

(samma behandlingsprinciper gäller vid Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulär skada – s k blanddemens.)


En strukturerad uppföljning är en förutsättning för en adekvat läkemedelsbehandling.

Behandling påbörjas om patienten bedöms vara i ett tillstånd där man har glädje att bevara funktionsnivån. Behandlingen botar inte sjukdomen, men kan påverka dess förlopp så att för patienten viktiga funktioner förbättras eller bibehålls över tid.

Kolinesterashämmare. Prio 2. Alzheimers sjukdom av mild till medelsvår grad.

Samma behandlingsprinciper gäller vid Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulär skada - s k blanddemens. EKG ska tas före insättning.
1:a hand:
Donepezil: Startdos 5 mg x 1 i en månad. Därefter 10 mg x 1. (Tas med fördel på morgonen).
2:a hand:
Plåsterbehandling kan vara ett alternativ vid svårtolererade gastointestinala biverkningar av tablettformen inom gruppen eller vid sväljsvårigheter
Rivastigmin (Depotplåster Exelon®): Måldosen är 9.5 mg per dygn. Vecka 1-4: 4.6 mg/24 timmar. Därefter 9.5 mg/24 timmar.

Biverkningar
Kolinesterashämmare kan ge biverkningar, de vanligaste är gastrointestinala sådana, men är som regel övergående. En långsam dosökning och att inta läkemedlet med föda (om tablett) minskar risken för biverkningar. Ovanstående doseringar är ”tumregler”. Doseringen skall individualiseras med hänsyn till effekter/bieffekter. Då de kolinerga preparaten är vagotont verkande skall försiktighet iakttas vid överledningsrubbningar och då patienten redan står på hjärtpåverkande mediciner med dämpande effekt på hjärtat (t ex beta-blockerare).

Memantin. Prio 3. Alzheimers sjukdom av måttlig till svår grad.

Flertalet patienter som har Alzheimers sjukdom av medelsvår till svår grad står redan på en acetylkolinesterashämmare. Vid försämring kan tilläggsbehandling med memantin prövas. Memantin kan även initieras som monoterapi.

Memantin (Ebixa® eller generika): Upptitrering dag 1-28 med startdos 5 mg x1 vecka 1, 10 mg x1 vecka 2, 15 mg x1 vecka 3, därefter 20 mg x1 dagligen (alternativt startpaket Ebixa®, 28 dagar).

 

Intervention/behandling vid Vaskulär Demens

Cerebrovaskulär sjukdom kan orsaka demens eller bidra till symptomen vid andra demenssjukdomar. Det finns idag ingen etablerad behandling för vaskulär demens, även om förebyggande av nya infarkter
och progress av cerebrovaskulär sjukdom troligen minskar sjukdomens utveckling. Intervention/behandling av kardiovaskulära riskfaktorer enligt gängse rutiner rekommenderas.
Kolinesterashämmare och memantin är ej indicerad vid ren vaskulär demens.
Blandform av vaskulär demens och Alzheimers sjukdom är vanligt, och behandlingen ska då rikta sig mot båda dessa tillstånd.

Uppföljning

Alla patienter med demenssjukdom skall, oavsett vårdform, bedömas åtminstone årligen avseende demenssjukdomen och dess konsekvenser (medicinskt inklusive läkemedel, funktionellt, omvårdnadsmässigt) och vid behov initieras vårdplanering eller vidtas ytterligare åtgärder. Prio 1.


Patienten med nyinsatt demensläkemedel bör följas upp efter 3-4 veckor utifrån eventuella biverkningar samt dostitrering. Detta kan göras av erfaren sjuksköterska per telefon. EKG vid behov. (Effektutvärdering efter 6 månader). Även för de patienter som inte fått insatt medicinsk behandling bör en avstämning göras efter en månad för att fånga upp frågor och funderingar hos patienten och/eller närstående.

Uppföljning av samtliga patienter med demensdiagnos ska ske 6 månader efter diagnostillfället, sedan årligen. Demenssjukdomens förändring över tid samt läkemedelseffekt värderas genom skattning av de olika funktionerna i (Bilaga: Uppföljning av demenssymtom), samt kognitiva funktioner följs med MMSE och klocktest.

Demenssjukdomen leder till att personens funktionsförmåga förändras över tid. Enligt Nationella riktlinjerna bör den årliga uppföljningen göras av både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Årlig uppföljning gäller både personer som bor i ordinärt boende och särskilt boende.

Behandlingstid och utsättning

En tumregel är att behandlingen med kolinesterashämmare eller memantin bör fortgå så länge patienten bedöms ha utbyte av sin omgivning, dvs kan interagera med anhöriga/vårdare eller har någon kvarvarande ADL-förmåga.  Vid tveksamhet om effekt kan utsättning prövas följt av ny värdering inom 2-3 veckor. Om ytterligare påtaglig försämring då skett bör preparatet återinsättas, men om ingen skillnad noteras, kvarstår utsättningen.
Utsättning av läkemedel mot demenssjukdom skall undvikas i nära anslutning till större förändring (t. ex. byte av bostad) i den behandlades tillvaro.

Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens, BPSD

Analys av bakomliggande medicinska och sociala orsaker samt åtgärdande av dessa. Prio 1. Omvårdnadsinsatser. Undvikande av all sederande eller dämpande läkemedelsbehandling. Se Läkemedelsverkets riktlinjer (Länk: Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation vid BPSD). 

Revisionshistorik:

150521 Ändring av namn under rubriken Framtagen av Catarina Hjelm
150521 Första stycket justerat Catarina Hjelm
150521 Tillägg under stycket anamnes, basal status, kognitiva funktioner Catarina Hjelm
150521 Under rubrik Nationella länkar, NSÖ tillägg av länk. Catarina hjelm
160829 Ändring av namn under rubriken framtagen av, första stycket justerat. Tillägg under basal status, Tillägg under läkemedelbehandling vid Alzheimers sjukdom Catarina Hjelm