Region Östergötland

Demens - Vårdprocessprogram demens NSC

Dokumentnamn:
Demens - Vårdprocessprogram demens NSC
Dokumenttyp:
Vårdprocessprogram
Utfärdande PE:
Närsjukvården i centrala Östergötland (NSC)
Sökord:
Demens, basal demensutredning, utvidgad demensutredning
Giltig fr o m:
2013-03-01
Utfärdande enhet:
Geriatriska kliniken, NSC
Målgrupp:
Personal som kommer i kontakt med personer med demenssjukdom
Giltig t o m:
2016-12-31
Framtagen av:
Se arbetsgrupp nedan
Godkänd av:
Henrich Wilander, produktionsenhetschef NSC, Elisabeth Liljekvist, primärvårdschef NSC, Kerstin Arbring, verksamhetschef Medicinska och Geriatriska specilaistkliniken US
Diarienummer:
NSC-2013-107
ICD-10 kod:
Kön:
Ålder:

Syftet med vårdprocessprogrammet är att inom centrala länsdelen säkra en struktur för vård och omsorg för personer med demenssjukdom under hela sjukdomsförloppet. En väl sammanhållen vårdkedja mellan kommunerna och landstingets enheter bör finnas. Vårdprocessprogrammets fokus ligger på att säkerställa diagnostik och få till stånd en årlig uppföljning utifrån ett helhetsperspektiv. Det vänder sig till dem som i sitt arbete kommer i kontakt med personer som drabbats eller misstänks ha drabbats av demenssjukdom. Under programarbetet och i samband med besök på vårdcentralerna har några framgångsfaktorer för en god och sammanhållen demensvård framkommit:

• Demensansvarig sjuksköterska.
• Regelbundna konsultbesök från Minnesmottagningen på vårdcentralerna.
• Strukturerat och teambaserat arbetssätt i utredning/uppföljning.
• Strukturerad samverkan mellan hälso- och sjukvården och kommunal omsorg.
• Fortbildning
• Kvalitetsuppföljning genom SveDem, nationellt kvalitetsregister.
• Kontinuitet i vård- och omsorgskontakterna.

Arbetsgruppen som tagit fram vårdprocessprogrammet, ursprungligen publicerat mars 2013:
Anita Källman, sjuksköterska/vårdprocessledare, Minnesmottagningen, Geriatriska kliniken, US
Anna Segernäs Kvitting, distriktsläkare, Ekholmens vårdcentral
Barbro Waara, arbetsterapeut, Rörelse och Hälsa
Bertha Ragnarsdottir, projektledare, Linköpings kommun
Catarina Hjelm, överläkare, Minnesmottagningen, Geriatriska kliniken, US
Jan-Åke Karlsson, medicinskt ansvarig sjuksköterska, Åtvidabergs kommun
Margareta Ohlson Ström, distriktssköterska, Kisa vårdcentral 

I samband med revidering av programmet januari 2014 deltog ytterligare medarbetare från kommun och landsting som referenspersoner.

Vårdnivå/remiss

De flesta demensutredningar kan med fördel genomföras inom primärvård/kommun. Ibland behövs en konsultremiss alternativt telefonkontakt med Minnesmottagningen, Geriatriska kliniken, US. Den basala utredningen ska som regel vara slutförd innan remiss skickas.

Exempel på situationer som motiverar en kontakt med Minnesmottagningen är:

• När den basala utredningen på vårdcentralen inte gett tillräcklig information för att ställa diagnos och/eller är svårvärderad.
• Om man vid konsultbesök från Minnesmottagningen kommit överens om remiss. 
• Vid snabbt progredierade demenssymptom eller misstanke om ovanlig demenssjukdom.
• Yngre personer med misstänkt demenssjukdom (< 65 år).
• Vid behov av ytterligare hjälp med körkortsbedömningar hos patienter med demenssjukdom.
• Vid svåra beteendemässiga och psykiska symptom till följd av demenssjukdom (BPSD). Se även separat rubrik.

Symptom

Misstanken om kognitiv funktionsnedsättning kan uppstå utifrån subjektiva eller objektiva besvär med minnet. Detta kan påtalas av patienten själv, närstående eller vårdpersonal i kontakt med patienten. Majoriteten patienter har sin primära sjukvårdskontakt inom primärvården. Det är av största vikt att den beskrivna problematiken uppmärksammas samt tas på allvar. En demenssjukdom behöver inte alltid debutera med minnesbesvär. Symptomen kan också beskrivas i form av personlighetsförändring, humörsvängningar, initiativlöshet, svårigheter att hantera vardagsrutiner eller med en gradvis tendens till social isolering. Personen kan också få svårigheter att förstå eller uttrycka sig i ord och skrift samt att hitta i nya och/eller välbekanta omgivningar.

Demens

Demens är ett samlingsnamn för en rad symptom som orsakas av skador i hjärnan. Det kan yttra sig olika beroende på vilka delar av hjärnan som drabbas.
I demensbegeppet ingår att störningen skall vara bestående och förvärvad. Det innebär en nedgång i intellektuell, känslomässig och praktisk kapacitet jämfört med hur personen varit tidigare.
För att ställa demensdiagnos krävs även, under minst 6 månaders tid, en nedgång av minne och intellektuella funktioner på ett sätt som medför tydliga problem i de dagliga aktiviteterna. Nedsättningen ska inte enbart uppträda i samband med konfusion.

Lindrig kognitiv störning

Diagnosen lindrig kognitiv störning (MCI, eg Mild Cognitive Impairment) används för att beskriva en symptombild i gränsland mellan normal hjärnfunktion och demenssjukdom. Termen säger inget om orsaken till besvären.
Symptomen utgörs ofta av försämrad minnesfunktion, inlärningssvårigheter, koncentrationssvårigheter samt uttalad psykisk uttröttbarhet. Lindrig kognitiv störning är vanligt bland äldre. Ibland kan nedsättningen kopplas till somatisk problematik, känd hjärnskada eller depression.
Symptomen kan utgöra en del i en tidig fas av en demenssjukdom. Det är därför viktigt med uppföljning efter individuell bedömning.

För mer utförlig information om de olika demenssjukdomarna
(Länk: http://www.demenscentrum.se/Fakta-om-demens/Demenssjukdomarna/).

Diagnos och utredning

Läkare leder demensutredningen och sätter diagnos. Diagnostiken utgår från en sammanvägd bedömning av olika undersökningar och bedömningar av flera yrkeskompetenser. Det multiprofessionella teamet verkar både i utredningsdelen och i utformningen/initieringen av vård- och omsorgsinsatser. Dessa processer löper i och ibland parallellt med varandra.

I teamet ingår läkare, sjuksköterska och arbetsterapeut. Efter hemsjukvårdreformens genomförande 2014 är kommunen huvudman för sjuksköterska och arbetsterapeut i teamet. Andra yrkeskategorier kan utgöra viktiga resurser i teamet. Sjuksköterskan bör vara den som har en samordnande funktion under hela vårdprocessen.

Basal utredning

Alla vårdcentraler ska kunna genomföra en basal demensutredning (se Nationella riktlinjer för vård och omsorg av demenssjukdom 2010, Socialstyrelsen).
Den basala utredningen syftar till att fastställa:

• Om en person har en demenssjukdom eller om det finns annan sjukdom som orsakar de kognitiva problemen
• Vilken typ av demenssjukdom det rör sig om
• Vilka funktionsnedsättningar som demenssjukdomen medför och vad man kan göra för att minimera eller kompensera för dess konsekvenser

Innehåll basal utredning
Inom Landstinget i Östergötland (LiÖ) finns ett uppdaterat medicinskt vårdprogram med riktlinjer för vad som ingår i en basal demensutredning (Länk: Demens - Vårdprogram för basal kognitiv utredning - Östergötland).

Utredningen kan som regel genomföras via mottagningsbesök. Efter hemsjukvårdsreformens genomförande 2014 har huvudmännen valt att förlägga sjuksköterske- och arbetsterapeutbesök i hemmet och göra undantag från tröskelprincipen.

Kortfattat bör en basal utredning på vårdcentralen innehålla:
(Se även Bilagor: Flöde vårdcentral/kommun kognitiv utredning, Utredningsgång basal kognitiv utredning)

• Läkarbesök för anamnes, somatiskt och psykiskt status.
• Läkemedelsgenomgång.
• EKG.
• Blodprover.
• Remiss för DT huvud.
• Remiss skrivs till kommunens demensutredningsteam (sjuksköterska och arbetsterapeut) och skickas externt.   

• Gemensamt hembesök genomförs för:
- kompletterande anamnes från patient och närstående om sociala förhållanden och omvårdnadsbehov.
- anamnes av kognitiv förmåga med stöd av symtomenkät.
- kognitiv testning och bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga
- värdera behov av omvårdnads-/stöd-/ aktivitetsinsatser.
(Bilagor: Checklista för demenssjuksköterska,
Kognitiv utredning arbetsterapeut).
(Länk: Symtomenkät)

• Ansvarig läkare gör en sammanvägd bedömning utifrån utredningens olika delmoment samt informerar patient och anhöriga om resultatet, i samband med ett återbesök. Ibland visar utredningen att det finns en lindrig kognitiv störning (MCI, se tidigare avsnitt lindrig kognitiv störning). Uppföljning får i dessa fall ske efter en individuell bedömning.

Vid en nydiagnostiserad demenssjukdom ska teamet:
• Tillgodose att patient och närstående får muntlig och skriftlig information om demenssjukdomen (läkare).
(Länk: Patientinformation demenssjukdomar)
• Ta ställning till eventuellt vapen- och/eller körkortsinnehav (läkare).
• Överväga behandling med demensläkemedel såsom kolinesterashämmare och/eller memantin (läkare). Eventuella biverkningar samt fortsatt upptitrering av läkemedlet bör följas upp 3-4 veckor efter insättning. Vanligast är att sjuksköterskan i teamet gör den uppföljningen. Effektutvärdering bör ske efter sex månader samt därefter vid den årliga uppföljningen.
• I förekommande fall behandla kardiovaskulära riskfaktorer (läkare).
• Bedöma behov av omsorg/omvårdnad och stöd. Finns behov av ytterligare hjälpinsatser runt patienten? Dagliga aktivitetsinsatser? Avlastning för anhöriga? (Sjuksköterska, arbetsterapeut, läkare). Se även rubrik uppföljning.
• Tillgodose att patienten får en årlig uppföljning inklusive läkemedelsgenomgång (sjuksköterska, läkare).
• Vid behov återaktualisera patienten till arbetsterapeut för till exempel hjälpmedelsstöd, ytterligare funktionsvärdering eller rådgivning till patient och/eller anhörig (läkare, sjuksköterska).
• Erbjuda närståendeutbildning (sjuksköterska).
• Ta ställning till tandvårdsintyg (sjuksköterska).
• Informera om SveDem (sjuksköterska).

Utvidgad utredning

I de fall där den basala utredningen inte gett tillräcklig information för att ställa diagnos eller är svårvärderad för utredande läkare, bör kontakt tas med specialistklinik. Ibland kan det vara tillräckligt med diskussion med demenskonsult som kommer till vårdcentralen/eller per telefon, alternativt skickas remiss till Minnesmottagningen, US.

Som regel bör den basala utredningen vara slutförd före remiss.

De patienter som i första hand har behov av utvidgad demensutredning/bedömning på Minnesmottagningen är:

• Komplicerade diagnostiska och terapeutiska problem vid misstänkt/verifierat demenstillstånd.
• Misstanke om ovanlig demenssjukdom, atypiska symptom.
• Yngre personer med demenssymptom (under 65 år).
• Personer med snabbt progredierande demenssymptom.

Målet med den utvidgade demensutredningen är att kunna ställa diagnos och anpassa behandling och andra insatser utifrån den.  Utredningen ökar möjligheten att identifiera om, och i så fall vilken demenssjukdom som föreligger, vilket har betydelse för medicinsk behandling och omhändertagande. Annan orsak till kognitiv svikt än demenssjukdom kan eventuellt identifieras alternativt uteslutas.

Innehåll utvidgad demensutredning
Bedöms individuellt, utifrån vad som framkommit i den basala utredningen.

Den utvidgade utredningen kan innehålla följande:

• Fördjupad anamnes
• Utvidgad kognitiv testning
• Fördjupad funktionsbedömning
• Strukturell hjärnavbildning med magnetröntgen (MRT)
• Funktionell avbildning av hjärnan med hjärnscintigrafi (SPECT)
• EEG
• Lumbalpunktion för analys av ryggmärgsvätska (biomarkörer, inflammations-/infektionsparametrar)

Differentialdiagnoser

Kognitiva symptom kan orsakas av andra sjukdomar än demenssjukdom. Det finns således starka skäl att göra en noggrann demensutredning, för att utesluta annan behandlingsbar sjukdom, eller i alla fall delorsak till problematiken. Exempel på sådana tillstånd är hyperkalcemi, alkoholmissbruk, subduralhematom, normaltryckshydrocefalus, hjärntumör och depression. Läkemedelsbiverkan är en annan orsak och kan föreligga även vid teurapeutisk dos. För mer fullständig sammanställning se (Bilaga: Översikt - andra sjukdomar och tillstånd som kan ge demenssymptom).

Epidemiologi

Demens utgör en av de stora folksjukdomarna. Prevalensen ökar med stigande ålder och sjukdomen drabbar mellan 5-10 % i befolkningen som är äldre än 65 år. I takt med att andelen äldre i befolkningen stiger ökar antalet personer med demenssjukdom. De vanligaste demenssjukdomarna utgörs av Alzheimers sjukdom, Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulär skada (blanddemens) och vaskulär demens. Mindre vanliga är Lewy Body demens och frontallobsdemens. Demens kan också uppstå som ett led i andra neurologiska sjukdomar såsom Parkinsons sjukdom. Sekundära former av demens kan utvecklas som en följd av hydrocefalus eller alkoholmissbruk.   

Behandling

Under denna rubrik beskrivs läkemedelsbehandling. Behandlande insatser i ett vidare perspektiv beskrivs under rubrikerna uppföljning, omvårdnad och rehabilitering.

Under demensutredning och vid demensdiagnos, bör läkemedelslistan granskas kritiskt gällande läkemedel som kan försämra kognitiv förmåga. Kvarstår indikationen för läkemedlet? Läkemedelsgranskning behövs även för att undvika problem vid nyinsättning av läkemedel, till exempel acetylkolinesterashämmare.

Behandling med acetylkolinesterashämmare och memantin (så kallade demensläkemedel) botar inte sjukdomen, men kan påverka dess förlopp så att för patienten viktiga funktioner förbättras eller bibehålls över tid.
Observera att kroppslig sjukdom som t ex infektioner och förstoppning, liksom psykisk belastning, kan försämra symptomen vid demens. Sjukdomsförloppet måste följas och effekten av läkemedel kontinuerligt utvärderas. Detta gäller oavsett demenstyp och gäller alla typer av insatta läkemedel.

Ett stort antal läkemedel kan förvärra demenssymptomen p g a att de utlöser konfusion. För översikt farmakologisk behandling se (Bilaga: Översikt farmakologisk behandling).

Uppföljning

Patienten med nyinsatt demensläkemedel bör följas upp efter 3-4 veckor utifrån eventuella biverkningar samt dostitrering. Även för de patienter som inte fått insatt medicinsk behandling bör en avstämning göras efter en månad för att fånga upp frågor och funderingar hos patienten och/eller närstående. Uppföljning för samtliga patienter med demensdiagnos ska ske inom 6 månader efter diagnostillfället, sedan årligen.

Demenssjukdomen leder till att personens funktionsförmåga förändras över tid. Enligt Nationella riktlinjerna bör den årliga uppföljningen göras av både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Den innefattar uppföljning av allmäntillstånd, läkemedelsbehandling, kognition, funktions- och aktivitetsförmåga, eventuella beteendeförändringar och beviljade biståndståndsinsatser.

Årlig uppföljning gäller både personer som bor i ordinärt och särskilt boende.

Årlig uppföljning ordinärt boende hälso- och sjukvård och kommunal omsorg 

 

Klicka här för större bild

• Minst en årlig uppföljning för patient och närstående görs utifrån ett helhetsperspektiv dvs. både Hälso- och sjukvården samt den kommunala omsorgen involveras.

• Sjuksköterskan planerar uppföljning i samråd med patientansvarig läkare. Se checklista nedan. Beroende på hur respektive kommun ordnat det följer hon/han också upp omsorg och andra stödinsatser, alternativ samverkar med annan enhet i kommunen som har det uppdraget. 
(Bilaga: Checklista demenssköterska).

• Planerade teammöten, där läkare, sjuksköterska och arbetsterapeut deltar bör hållas regelbundet på varje vårdcentral. Kontakter däremellan via telefon eller andra lokala rutiner som skapats efter Hemsjukvårdsreformens genomförande 2014. 

• Informationsöverföring till/från berörd hemtjänst och till personal inom demensarbetslag (DAL).

Årlig uppföljning särskilt boende (SÄBO)

 

Klicka här för större bild

(Bilaga: Checklista årlig uppföljning i SÄBO).

Sjukskrivning

En del personer som genomgår demensutredning och får demensdiagnos eller MCI-diagnos (mild kognitiv störning) är i arbetsför ålder. Anpassning av arbetsuppgifter, eller att på ett värdigt sätt avveckla arbetet, är en viktig uppgift för vården i samarbete med arbetsgivaren och Försäkringskassan.

Sjukvården har en roll som sakkunnig i demenssjukdom gentemot arbetsgivare och Försäkringskassan. Beskrivning av sjukdomens konsekvenser på individnivå, på arbetsplatsen och deltagande i rehabiliteringsmöten är en del i detta.
Ibland behövs också samverkan med företagshälsovård.

Hel- eller deltidssjukskrivning kan behövas under utredningen och/eller efter genomförd utredning. Ibland kan ändrade arbetsuppgifter eller minskad arbetstid göra att man kan fortsätta arbeta ännu en tid.

Vid demenssymptom hos yngre personer (<65) kopplas specialistvården in.

Kvalitetsindikatorer

Svenska Demensregistret - SveDem   
Syftet med SveDem är att förbättra kvaliteten i demensvården och målet är en likvärdig och optimal behandling av patienter med demenssjukdom. Vårdcentralerna inom NSC står som registrerande enheter. Registreringen bör som tidigare göras av ansvarig demenssjuksköterska, numera inom kommunen. Detta görs efter diagnos och därefter vid årsuppföljning. Registret kan också användas som ett hjälpmedel för uppföljning och hantering av väntelistan.

Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD)
Under sin sjukdomstid får nästan alla personer med demenssjukdom problem med till exempel nedstämdhet, aggressivitet, oro, hallucinationer och sömnstörningar. Kvalitetsregistret används i huvudsak på särskilda boenden i kommunen och är en god hjälp för att systematisera arbetssättet vid svåra symtom och åtgärda orsakerna för den enskilda personen. 

Omvårdnad

All vård och omsorg för personer med demenssjukdom ska bygga på ett personcentrerat förhållningssätt. Personcentrerad vård kan beskrivas som vård som synliggör hela personen och strävar efter att förstå och respektera vad som är bäst för individen ur hans/hennes perspektiv. Detta gäller från tidig sjukdom till vård vid livets slut.
 
Vid lindrig sjukdom handlar omvårdnaden om stöd och hjälp med copingstrategier. När omvårdnadsbehovet ökar kan det bli aktuellt med bistånd i form av dagverksamhet, hemtjänst, korttidsplats och demensboende. Fokus i omvårdnaden ska ligga på det friska hos individen och bristerna kompenseras.

För att planera och genomföra en personcentrerad vård behövs en kartläggning och analys göras av demensgrad, funktionsförmåga, kroppsliga, psykiska och existentiella behov. Vårdgivaren bör ha kunskap om och utgå från personens önskemål och livsberättelse. Grunden i personcentrerad omvårdnad är relationen och förutsätter kontinuitet i vård och omsorgskontakterna.

Åtgärder för att bibehålla funktionsnivå, bidra till symptomkontroll samt erbjuda stöd till och samverka med närstående är förutsättningar för god vård. Balans mellan omgivningens krav och personens förmåga är avgörande för ett gott välbefinnande. Bemötande, miljö och anpassade aktiviteter spelar stor roll.

Ytterligare exempel på områden som bör följas och där förebyggande insatser kan göras är:

• nutrition/vikt
• munhälsa
• syn och hörsel
• nattsömn/vila
• urininkontinens
• risk för förstoppning
• smärta
• fall
• risk för trycksår

Rehabilitering

Målet med rehabilitering är att personer med demenssjukdom skall ha stöd i att bibehålla funktioner, ha en god livskvalitet och meningsfull sysselsättning utifrån sina intressen och vanor. Detta kan uppnås genom:

• Vardagssysslor i det egna hemmet eller vardagsrehabilitering i särskilt boende.
• Individanpassade aktiviteter som kan motverka passivitet och stärka självkänslan, stimulera sinnena, ge dagen struktur och innehåll.
• Fysisk aktivitet, rörelseminnet är det minne som påverkas minst vid demenssjukdomar.
• Teknikstöd, hjälpmedel och strategier kan möjliggöra aktivitet samt skapa trygghet. Översyn av situationen bör ske kontinuerligt då behovet förändras när demenssjukdomen progredierar.
• Etiska aspekter bör beaktas exempelvis vid kolliderande perspektiv när det gäller teknik och säkerhet. Utgångspunkten bör vara behov hos personen med demenssjukdom.

För personer med demenssjukdom i ordinärt boende
I samband med den årliga uppföljningen eller vid behov kan det vara aktuellt med aktivitetsbedömning av arbetsterapeut. Patienten aktualiseras via telefon eller remiss till Rörelse och Hälsa;

• Hur ser en dag ut?
• Patientens resurser och begränsningar
• Aktiviteter patienten slutat med, undviker eller gör på annat sätt
• Patientens möjlighet att delta i aktiviteter
• Vardagsteknologi
• Säkerhet

Kartläggningen kan leda fram till olika åtgärder, exempelvis:
 
• Rådgivning
• Information och handledning
• Kognitiva och övriga hjälpmedel/egenvårdsprodukter
• Egna anpassningar i bostaden
• Större bostadsanpassningar
• Stödinsatser

För personer med demenssjukdom i särskilt boende
Kontaktman eller sjuksköterska på boendet kontaktar arbetsterapeut och/eller sjukgymnast inom den enhet som har rehabiliteringsuppdraget för boendet.
Åtgärderna i särskilt boende utgår oftast från vardagsrehabilitering och utförs av personal på boendet. Handledning och utbildning ges av arbetsterapeut och sjukgymnast.

Fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet är gynnsamt för personer med demenssjukdom och har flera kroppsliga och psykiska goda effekter. Oro, aggressivitet och vandringstendens kan lindras vilket i sin tur kan minska behovet av lugnande läkemedel.

Råd om fysisk aktivitet till personer med demenssjukdom bör följa råden för friska äldre, det vill säga regelbunden träning av kondition, styrka, rörlighet och balans.
Läs om demens i FYSS (Länk: FYSS - avsnitt om demens).  

Fysisk aktivitet kan ordineras via FaR (Fysik aktivitet på Recept). I Cosmic återfinns ordinationsblankett under mallen Hälsobladet.

Anhörigstöd

När en person insjuknar i en demenssjukdom påverkas flera i omgivningen. Information och samverkan med anhöriga bör påbörjas redan i samband med utredning och fortsätta under hela sjukdomsförloppet. Stödinsatser förväntas ha positiv effekt på de anhörigas hälsa genom exempelvis minskad depression, stress och ohälsa.
 
Anhörigas kunskap och kännedom om personen, förändringar över tid och skattning av symptom är ett viktigt underlag för professionens bedömningar och planeringar. Denna delaktighet ger ofta ökad kunskap och förståelse hos anhöriga och kan på det sättet utgöra ett stöd för dem i att hantera problem som uppstår. I många fall är anhöriga de enda vårdarna av den sjuke i flera år.

Ett individuellt och flexibelt anpassat stöd för enskilda eller familjer bör kunna erbjudas i olika skeden av sjukdomen. Exempel på stöd är att få kunskap om symptom och bemötande, möjlighet att samtala om familjens förändrade situation och framtid samt få information om samhällets hjälpmöjligheter.

Oavsett var utredningen sker i centrala länsdelen har anhöriga har möjlighet att delta i utbildning vid Geriatriska kliniken (Länk: Inbjudan till anhöriginformation). 
I vissa kommuner finns sedan möjlighet att delta i olika stödverksamheter och samtalsgrupper för anhöriga.

Kommunen sörjer för anhörigstöd och är enligt Socialtjänstlagen skyldig att underlätta för den som vårdar eller stödjer en person som är långvarigt sjuk. Anhörigsamordnare/konsulenter finns i alla kommuner inom länsdelen. Dagverksamhet och växelvård är exempel på praktiska stödinsatser när personen med demenssjukdom bor i ordinärt boende.

Samverkan

Samverkan mellan Primärvård och Minnesmottagningen US

Demenskonsult
Målsättningen är utbyggd konsultverksamhet på samtliga vårdcentraler inom NSC. Utformning och frekvens kan se olika ut, beroende på önskemål och lokala förutsättningar. Samverkan sker via konsultbesök av läkare och sjuksköterska från Minnesmottagningen US. På konsultmötena bör förutom patientansvarig läkare även demenssjuksköterska och arbetsterapeut från kommunens demensutredningsteam delta.

Besöken syftar till:

• Stöd i diagnostik och behandling i enskilda patientärenden
• Stöd i urval vilka patienter som ska remitteras till Minnesmottagningen
• Samsyn och lärande inom och mellan enheterna
• Möjlighet till fördjupad diskussion inom specifikt demensområde

Telefonkontakt med konsultläkare/sjuksköterska tas vid behov mellan ordinarie träffar.

Nätverk demensansvariga sjuksköterskor/arbetsterapeuter
Nätverkskontakter mellan demensansvariga sjuksköterskor, arbetsterapeuter i kommunen och landstingets enheter bör hållas. Syftet är att utbyta erfarenheter, fortbildning och implementering av nya arbetssätt.

Samverkan mellan hälso- och sjukvården och kommunal omsorg

Överföring information
Demensansvarig sjuksköterska i utredningsteametteamet i kommunen bistår också patient/närstående med att förmedla kontakter med biståndhandläggare och andra stödfunktioner inom respektive kommun. Sjuksköterskan bör ha ett nära samarbete och ett utvecklat kontaktnät med de aktörer inom omsorgen som kan komma ifråga.

Läkare på vårdcentralen återkopplar till demensansvarig sjuksköterska i kommunteamet efter diagnosåterbesök. Sjuksköterska sätter upp patienten på väntelista för uppföljning. Kontakt kan även tas vid behov däremellan. En väl etablerad kontakt som fungerar över tid innebär ett gott stöd för patient och närstående.  Den kan hjälpa till att upprätthålla hälsan och förebygga problem när sjukdomen fortskrider och behoven förändras.

Gällande patienter som får demensdiagnos på Minnesmottagningen, överförs information till demensansvarig sjuksköterska i kommunen enligt rutin.

Anhörigutbildning
Anhörigutbildning anordnas på Minnesmottagningen varje termin. Närstående till personer som utretts och fått demensdiagnos inom NSC har möjlighet att anmäla sig. Samverkan sker med kommunerna.

Beteendemässiga och psykiska symptom vid demens (BPSD)

Definition
BPSD är ett samlingsnamn för vanliga icke-kognitiva symptom vid demens.
BPSD uppdelas i:

• Affektiva symptom: depression, mani/hypomani, ångest/oro, irritabilitet
• Psykossymptom: hallucinationer, vanföreställningar, felaktig identifiering
• Hyperaktivitet: verbal och fysisk aggressivitet, vandrings- och ropbeteende samt sömnstörning
• Apati: initiativlöshet, tillbakadragenhet, förlust av intressen

90 procent av alla med demenssjukdom utvecklar någon gång BPSD. Symptomen orsakar mycket lidande för patient och omgivning.

Ett systematiskt arbetssätt, teamsamverkan samt samverkan mellan hälso- och sjukvård samt omsorg behövs som tidigare är beskrivet i processprogrammet.

Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att icke-farmakologiska åtgärder ska vara förstahandsåtgärder. Detta innebär personcentrerad omvårdnad inklusive anpassad miljö och bemötande.

Rekommendationer
1. Utredning och kartläggning av symptom, tänkbara orsaker, utlösande   moment samt eventuellt pålagrade psykiska och kroppsliga sjukdomar.

2. Översyn av farmakologisk behandling, överväg utsättning.

3. Optimera vårdmiljö och bemötande; 
tillfredsställande av individens basala behov såsom mat, dryck, sömn, trygghet, aktivitet och stimulans samt skötsel av basala kroppsliga behov.

För patienter i eget boende: Utbildning/information till patient, anhöriga respektive andra vårdgivare såsom hemtjänst där demenssköterska/motsvarande spelar en central roll. Coping-stöd för både patient och anhöriga. Avlastning för anhörigvårdare.

För patienter i särskilt boende: Utbildning/information/patientrelaterad handledning till personalen. Speciellt viktigt är en god miljö, tillräcklig personaltäthet och anhörigas medverkan.

4. Vid otillräcklig effekt ställningstagande till farmakologisk behandling.
(Länk: Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation vid BPSD).

Svenskt BPSD-register kan användas som ett praktiskt verktyg för att skatta och åtgärda BPSD på särskilt boende.

Vid svår BPSD, efter att ha gått igenom rekommendationerna 1-4, kan patienter i särskilt boende aktualiseras för Mobila demensteamet (Länk: Checklista vid BPSD).

Vård vid livets slut

För personer som får en demenssjukdom innebär det oftast att livslängden förkortas och att livskvaliteten sänks. Vården bör präglas av ett palliativt synsätt och en medicinsk vårdplan ska finnas.

Mot slutet av demenssjukdomen är symptomen ytterligare förstärkta och personen har stora svårigheter att tolka och reagera på omgivningen. Även kroppsegna signaler som hunger och törst blir mindre uttalade och kroppen tynar bort. Smärta, lunginflammation, ångest och andnöd är vanligt vid livets slut.

Den palliativa vården sker enligt samma grundprinciper som vid behandling av andra personer vid livets slut. Personer med demens dör ofta på särskilda boenden. Det är särskilt viktigt att vårdpersonalen har kompetens och erfarenhet av att vårda personer med demenssjukdom samt har en god kännedom om individen, då en tolkning av uttryck är det kommunikationsmedel som är tillgängligt.

En förutsättning för god palliativ vård är att vårdplan finns och brytpunktsbedömning görs.

(Länk: Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014)

Revisionshistorik:

2013-12-16  Giltighetstiden förlängd

2014-03-10  Reviderad efter hemsjukvårdsreformen

2016-01-19 Förlängt efter godkännande från Henrich Wilander

2016-07-04 Förlängt samt justering av namn under rubriken Godkänd av.