Region Östergötland

Missbruk och beroende, åldersövergripande - Läkemedel

Dokumentnamn:
Missbruk och beroende, åldersövergripande - Läkemedel
Dokumenttyp:
Utfärdande PE:
Närsjukvården i centrala Östergötland (NSC)
Sökord:
Giltig fr o m:
2012-12-12
Utfärdande enhet:
Närsjukvården i östra Östergötland, Närsjukvården i centrala Östergötland, Närsjukvården i västra Östergötland
Målgrupp:
-
Giltig t o m:
2013-12-31
Framtagen av:
Arbetsgrupp bestående av medarbetare från de olika utfärdande enheterna, se nedan.
Godkänd av:
Martin Strömstedt, Närsjukvårdsdirektör, NSÖ, Henrich Wilander, Närsjukvårdsdirektör, NSC, Gerd Sandgren Lundström, Närsjukvårdsdirektör, NSV
Diarienummer:
NSC 2012-409

Detta vårdprocessprogram är framtaget med utgångspunkt från Vårdprogram för missbruk och beroende - Läkemedel och är tänkt att vara en hjälp för att upptäcka missbruk/beroende och en guide till riktlinjer för behandling.

Vårdprocessprogrammet beskriver åtgärder för att minska beroendet och missbruket av lugnande medel, sömnmedel och smärtstillande medel samt hur nedtrappning av de beroendeframkallande läkemedlen ska göras för att åstadkomma en varaktig lösning.

Det övergripande målet bör vara att minska beroendet och missbruket, bland annat genom att sprida kunskap om beroende och behandling, att medverka till en medvetenhet hos förskrivare samt att tydliggöra patientgruppen som drabbas.

Antalet läkemedelsberoende i Sverige kan 2012 uppskattas till mellan 80.000 och 200.000. Dock finns ett stort mörkertal, som bland annat beror på den skam som är förknippad med beroendet, vilket leder till att patienten gör allt för att dölja problemet. Dessutom kan läkemedelsberoende symtom ofta vara svåra att skilja ut från andra sjukdomar, och patienten kan få en felaktig diagnos.

De flesta användarna av beroendeframkallande lugnande medel och sömnmedel är kvinnor och äldre personer. Användningen av sömnmedel ökar och förskrivs i ökande grad även till yngre personer.

Förskrivningen av lugnande och sömngivande preparat sker till 10 % inom slutenvård, till 20 % av psykiatriker och resterande 70 % av allmänläkare.

Långvariga smärttillstånd som föranleder någon medicinsk åtgärd utgör cirka 20-30 % av patienterna inom primärvården. Användningen av smärtstillande läkemedel och starka opioider har ökat under perioden 1997 och framåt. Även här dominerar kvinnor konsumtionen.

Vårdprocessprogrammet är landstingets, men kan inte fungera utan samarbete med kommuner, övriga myndigheter, frivilligorganisationer samt anhöriga.

Vid indikation för insättning av beroendeframkallande läkemedel:
• Överväg noga alternativ till förskrivning av bensodiazepiner och opioider!
• Risken för beroende hos den enskilda patienten måste värderas före behandlingsstart!
• Patienten ska informeras ingående om konsekvenserna av långvarig behandling med beroendeframkallande läkemedel!

 

Vårdnivå/remiss

Vårdnivå


Primärvård
Primärvårdens viktigaste ansvar är att inte skapa nya beroendepatienter. Beroendeframkallande mediciner ska i möjligaste mån undvikas. Om detta inte är möjligt ska korta behandlingstider tillämpas, itereringar med intervall och e-recept användas. Vid receptförnyelse ska kontrolleras om dos och förbrukning stämmer. Läkemedel ska aldrig ges som enda behandling vid samtida varningssignaler såsom tidigare missbruk, komplicerade diagnoser eller psykosocial problematik. Vid varje receptförnyelse ska indikationen utvärderas. Vid nedtrappning ska samråd med patienten eftersträvas och en behandlingsplan upprättas.

När ska samråd med beroendespecialist ske?
• Då behandlingen är svår att genomföra eller behandlingsresultaten otillfredsställande.
• Vid avgiftning för patient med injektionsbehandling av opioider.
• Vid pågående eller tidigare missbruk av alkohol eller narkotika.
• Då patienten har tidigare negativa erfarenheter av utsättningssymtom/abstinens.
• Vid riskabstinens som epilepsianfall eller tidigare delirium.
• Då patienten har komplicerade diagnoser av såväl somatisk som psykiatrisk art.


Specialistvård
Med specialistvård avses här Beroendeklinikerna på US och ViN samt Psykiatri- och habiliterings-enheten, LiM, i första hand beroendeenheterna i Motala och Mjölby.
• Patienten ska tas omhand inom specialistvården i de fall där så beslutats vid samråd mellan primärvård och specialistvård enligt ovan.
• Metadon och Buprenorfin vid abstinensbehandling ska handläggas av psykiater inom beroendevård där läkemedelsassisterad underhållningsbehandling ges.
• Även specialistvård förutsätter patient som vill och kan samarbeta.

 
Remiss
Remiss till beroendespecialist ska ha följande innehåll:
• substans
• aktuell dos
• insättningsindikation
• utsättningsförsök
• abstinenssymtom
• komplicerande faktorer
• patientens vilja och motivation.


Adresser till de olika remissinstanserna
NSC:  Beroendekliniken US
NSÖ:  Beroendekliniken ViN
NSV:  Mott psyk team 1 Mj:Psyk-hab.enh:NSV (patienter boende i Mjölby, Boxholms och Ödeshögs kommuner)
 Mott psyk team 3 Mo:Psyk-hab.enh:NSV (patienter boende i Motala och Vadstena kommuner)

Symptom


Var uppmärksam på att symtom på läkemedelsberoende kan förväxlas med annan psykisk sjukdom. Fortsatt förskrivning måste därför alltid noga övervägas!

Symtom på beroende
• Toleransutveckling – effekten av medicinen blir svagare eller kortvarig.
• Dosen överskrids eller tas med kortare intervall.
• Förekomst av utsättningssymtom.
• Parallellt missbruk av t ex alkohol, med syfte att dämpa abstinensbesvären.
• Förändring av livssituationen, t ex genom isolering, personlighetsförändring, nedstämdhet och/eller sömnbesvär.
• Vårdsökande för andra psykiska besvär.
• Kontakt med flera förskrivande läkare.
• Tilltagande minnesstörningar eller försämrad kognitiv förmåga.


Symtom på läkemedelsbiverkningar och abstinens
Biverkningar kan uppstå som psykiska reaktioner i form av t ex depressivitet/ångest, koncentrations-svårigheter, desorientering, trötthet och förvirring. Även neurologiska reaktioner såsom synförändringar, epileptiska anfall, hörselförändringar etc kan förekomma, liksom påverkan på blodtryck och hjärtrytm, mag-tarmproblem, inkontinens och hudförändringar.


Symtom på förlängd abstinens
En stor del av de bensodiazepinberoende patienterna upplever en förlängd abstinens. Den förlängda abstinensen orsakar en rad psykiska symtom såsom paranoia, depression, beteendestörningar m m. Även fysiska symtom, t ex mag-tarmproblem, underlivsbesvär, neuromuskulära problem och flera av de symtom/biverkningar som medicineringen ger.

Den förlängda abstinensen är till stor del orsak till många återfall. Dessa kan uppstå upp till fem år efter avslutad medicinering.

Patienter som tidigare använt bensodiazepiner kommer förmodligen inte att reagera normalt på dessa läkemedel efter att de slutat med dem. Den förlängda abstinensen kan förväxlas med annan psykisk sjukdom, men erfarenheten har visat att det ofta är läkemedlen som har orsakat de psykiska störningarma.

Se även Vårdprogram för missbruk och beroende, Kliniska symtom av biverkningar och abstinens.

 

Diagnos och utredning


Så snart diagnosen läkemedelsberoende fastställts bör markering göras under Observandum i datorjournalen, med hänvisning till aktuell journalanteckning. Detta ska helst ske i samråd med patienten.


Missbruk
Substansbruk som leder till signifikant funktionsinskränkning eller lidande, se länkar DSM-IV alternativt ICD-10.


Riskbruk
Bruk av psykoaktiv substans som kan innebära risk eller fara för individen och som kan bli svåra att hantera på sikt.

Behandling

 

Grunden för all behandling är empati och respekt.

Bensodiazepiner

• Förskrivning längre än tre månader bör endast ske i extrema undantagsfall.
• Lägg redan vid behandlingsstart fast en maximal dygnsdos, maximal behandlingstid samt en plan för successiv utsättning.
• Det bör alltid undersökas om oro, ångest och/eller sömnbesvär är sekundära till en depression, om så är fallet bör antidepressiv terapi föredras.
• Var särskilt försiktig vid förskrivning till äldre individer, ungdomar i mognadskris, patienter som kräver dosökning och/eller upprepad förskrivning. Förskrivning till patienter med missbruk eller tidigare läkemedelsberoende bör föregås av konsultation med psykiater inom beroendevård.
• Om långvarig medicinering är ofrånkomlig bör läkaren samråda med psykiater och åtminstone en gång om året göra utsättningsförsök av behandlingen med bensodiazepiner.
• Medicineringen kan kvarstå hos äldre i dos som är lämplig för patientens ålder, om patienten är utan biverkningar/abstinens eller andra symtom.

Nedtrappning

Nedtrappningen av medicinen bör i första hand ske i öppen vård. Personer med missbruk av beroendeframkallande läkemedel bör hänvisas till beroendevården då öppenvårdsbehandling oftast inte fungerar tillfredsställande.

• Innan nedtrappningen påbörjas får patienten föra tablettdagbok. En noggrann dokumentation under en 14-dagarsperiod är nödvändig för att patienten ska få ett bra utgångsläge. Tidpunkt för tablettintag, dosering, anledning till intaget samt effekten av preparatet ska noteras. Även andra mediciner som intas under den här perioden ska noteras. Samtidigt bruk av Treo eller andra koffeinbaserade analgetika samt beroendeframkallande analgetika förstärker bensodiazepineffekten och kan försvåra och förlänga abstinensen. Patienten bör därför i första hand sluta med analgetika innan nedtrappningen av bensodiazepiner kan påbörjas.
• Med utgångspunkt från tablettdagboken utarbetas tillsammans med patienten ett stabiliseringsschema, med en jämn fördelning av dosen med 3-4 intag/dag och en stabiliseringsperiod på 10-14 dagar.
• Därefter påbörjas nedtrappningen. Använder patienten flera olika bensodiazepinpreparat börjar man alltid med det preparat som har kortast halveringstid. Det kan vara lagom att börja med att trappa ut 10 % av patientens totala dygnsdos av bensodiazepiner i första trappningen, men det är viktigt att vara lyhörd för patienten. Om abstinensbesvären blir alltför påtagliga kanske nedtrappningen måste gå långsammare. Ibland kan det vara en fördel att ställa över patienten på Stesolid före nedtrappningen, då det visat sig lättare att genomföra nedtrappning på Stesolid jämfört med andra bensodiazepiner. Som regel minskas dosen med 14 dagars intervall.

En sänkt dos = Alltid sänkt
En sänkt dos får aldrig höjas, då detta försvårar och förlänger abstinensen.

• Patienten behöver mycket stöd under nedtrappningsperioden. Kontinuitet i behandlingen är viktig. Samtalskontakt en gång/vecka som varar under hela nedtrappningen samt fortsätter upp till ett år efter det att patienten nollats. Behandling i sluten vård kan ibland vara befogad för att bryta en negativ trend. Suicidtankar är inte ovanligt under nedtrappningen och ska alltid tas på allvar, och kan kräva en tids skydd på sjukhus.

Farmakologisk stödbehandling bör i möjligaste mån undvikas under nedtrappningen, och minst tre månader av tablettfrihet rekommenderas innan annan farmakologisk behandling bör komma ifråga. Ibland kan det dock bli nödvändigt att kombinera med annan medicinering för att underlätta för patienten.
Vid sömnstörningar rekommenderas Propavan eller Theralen.

 

Uppföljning

• Betrakta uppföljningen som en integrerad del av behandlingen och koppla den till vårdplanen.
• Uppföljningen ska anpassas efter patientens behov.
• Eventuell psykoterapi först efter nedtrappning så att patienten kan tillgodogöra sig terapin.
• Erbjud vid behov stöd och informationssamtal till anhöriga, som också kan vara en resurs.

Se även under Omvårdnad

Sjukskrivning

• Skadligt bruk medför i sig inte nedsatt arbetsförmåga (men kan göra det – detta får bedömas från fall till fall).
• Sjukskrivning kan vara/skall vara en del av behandlingen.
• Vid abstinens kan man tänka sig 3-4 veckor sjukskrivning.
• Vid utdragen abstinens, psykisk samsjuklighet och kroniska substansskador skall bedömning av arbetsförmåga ske utifrån hur dessa tillstånd påverkar funktionsförmågan.

Se även Socialstyrelsens rekommendationer.

Kvalitetsindikatorer

• Socialstyrelsens öppna jämförelser för missbruks- och beroendevård.
• Andel patienter med tydlig huvudvårdplan/vårdplan.
• Livskvalitetsmätning EQ-5D vid in- och utskrivning i slutenvård.
• Andel patienter med ADHD-diagnos som behandlas med N06B (N06B = Psykostimulantia, medel vid ADHD).

Omvårdnad

Att tänka på som behandlare:
Trygghet – Tydlighet – Kontinuitet – Tålamod – Tilltro – Hopp – Bekräfta

 
Omvårdnadsaspekter och terapeutiskt förhållningssätt


• Behandlingen av läkemedelsberoende patienter är ofta långsiktig och patienten bör erbjudas kontakt under hela nedtrappningstiden samt minst ett år efter nedtrappningen. I vissa fall, speciellt efter utsättning av bensodiazepiner, då abstinensen ofta är långdragen kan patienten behöva stöd under längre tid.
• Nedtrappningen behöver individualiseras för att behålla patientens motivation och samarbetsvilja.
• Terapeutiskt, stödjande förhållningssätt med informativ pedagogisk inriktning.
• Relativt täta besök åtminstone initialt med 1-2 veckors intervall. Tillgänglighet bör vara en självklarhet och uppskattas av patienterna som under nedtrappningen behöver uppmuntran och information.
• Fördel att koppla tid för samtal med nästa nedtrappningssteg.
• Fördel om behandlingen av den läkemedelsberoende patienten handhas av personer med kompetens och erfarenhet av läkemedelsberoende/nedtrappning.
• Föreslå patienten att föra dagboksanteckningar för att tydligare se reaktioner vid tablettintag och symtom mellan nedtrappningarna.
• Informera patienten om abstinensen. Berätta att symtomen inte är farliga i sig, men kan upplevas skrämmande. Patienten behöver försäkranden om att de som dyker upp tills vidare är att betrakta som abstinens och att de är övergående.
• Ge råd och information av pedagogisk karaktär, undervisning om strategier vid ångestattacker, panik och fobier.
• Jag-stärkande tekniker.
• Ge känslomässigt stöd till patienten.
• Tänk på att du är en förebild för hur problem kan hanteras.
• Erfarenheten visar att det är betydelsefullt att ha en stödkontakt även efter att den akuta abstinensfasen klingat av. Särskilt viktigt är samtal utifrån nya erfarenheter att leva utan påverkan av beroendeframkallande läkemedel. Sinnesintryck och upplevelser blir nu starkare än tidigare, ibland skrämmande, och dessa erfarenheter behöver patienten få dela med en erfaren behandlare som är införstådd med problemen. Det är viktigt att förvissa sig om att patienten tagit till sig informationen, då kognitiva funktioner liksom minne, koncentration, begreppsbildning och abstraktionsförmåga, kan ha försämrats under och efter läkemedlets utsättning.
• Patienter med utvecklat analgetikaberoende kan efter nedtrappningen ha en kvarstående smärta varför fortsatt samarbete med smärtspecialist kan vara nödvändig

 

Rehabilitering

Försäkringskassans roll och ansvar
Arbetsgivarens roll och ansvar

Indikation för inläggning

Läkemedelsberoende i kombination med
– psykisk sjukdom
– återkommande nedstämdhet
– kronisk sömnstörning
– suicidrisk
– graviditet

Inläggning är också indikerad vid
– allvarlig intoxikation/upprepade intoxikationer
– svåra abstinensreaktioner och flertal tidigare nedtrappningsförsök i öppenvård som misslyckats.

 

Opioider/analgetika

Risken för beroende hos den enskilda patienten måste värderas före behandlingsstart och fortlöpande under behandlingens gång. Var särskilt försiktig vid utskrivning till patienter med:
• tidigare eller aktuellt missbruk
• omogen personlighet eller asocialt kriminellt beteende
• komplicerade, utsatta livssituationer.


Var observant på:
• låg compliance, hög dos och tätare, oplanerade återbesök
• enbart farmakologisk behandling utan andra rehabiliterande insatser
• dosökning
• tillkomst av nya besvär såsom allmänpåverkan, muntorrhet, affektlabilitet och försämrat minne
• utveckling av abstinenssymtom
• förlorade recept, preparatfixering och ritualisering.

Nedtrappning
Opiatavgiftningar kan inledas i öppenvård.
• Första steget är att övergå till peroral behandling i ekvivalent dos.
• Nästa steg är att lära patienten att ta medicinen regelbundet och jämnt fördelat över dagen.  Stabiliseringen kan ha en positiv effekt med minskad smärta och ångest.
• Samma förhållningssätt som vid nedtrappning av bensodiazepiner, men inte lika långdragen. Abstinensbehandling finns.
• Gör patienten medveten om tablettsuget som är särskilt uttalat efter opiatutsättning och som kan kvarstå i månader.
• Prata med patienten om situationer då suget blir tydligt: Fråga vilken funktion läkemedlet har fyllt för patienten.
• Informera om utsättningssymtom.
• Ge långsiktigt och regelbundet stöd.
• Individuellt bemötande och behandling av läkemedelsberoendets orsak och omfattning.
• Som en naturlig del bör regelbundna urinprovskontroller ske.

Opiatabstinens – tidsförlopp och intensitet 

<6 tim      Upp till 24 timmar 1-21 dagar 1-7 månader
Sekretion Sömnstörning Illamående Depression
Gäspningar Irritabilitet Kräkningar Initiativlöshet
Svettningar Gåshud Diarré Apati
Rinnande näsa Ökad puls och ökat blodtryck Viktnedgång
Svaghet
Sömnstörning
Smärtor i hela kroppen

 

Intensitet av abstinensymtomen

Mild
Om dessa symtom finns:

Måttlig
Om dessa symtom tillkommer:

Betydande
Om dessa symtom tillkommer:
Svår
Om dessa symtom tillkommer:
Gäspningar Aptitförlust Djupa andetag Kräkningar
Tårflöde Vidgade pupiller Feber Diarré
Rinnande näsa Darrningar Rastlöshet Viktförlust
Nysningar Gåshud Sömnlöshet

 

Blandmissbruk

Vårdprogrammet: Stabilisera nykterhet och uppnå drogfrihet från eventuella illegala droger. För att undvika återfall i alkohol under nedtrappningstiden bör aversionsbehandling med Antabus initieras Trappa ut analgetika först, bensodiazepiner och dess analoger sist.

Nedtrappning
Stabilisera nykterhet och uppnå drogfrihet från eventuella illegala droger. För att undvika återfall i alkohol under nedtrappningstiden bör Antabusbehandling initieras.


Trappa ut smärtstillande läkemedel först.
Trappa ned bensodiazepiner och analoga sist.

Specialistbehandling med Metadon och Buprenorfin
• Metadon och Buprenorfin vid abstinensbehandling ska handläggas av psykiater inom beroendesjukdomar.
• När det gäller analgetika i kombination med bensodiazepiner rekommenderas att börja trappa ned analgetika. Eftersom det kan ske i snabbare takt jämfört med bensodiazepinerna är det ingen vinst med att trappa ned analgetika långsamt, då abstinensen är besvärlig och att tabletterna ger ett ”sug”.
• Långsiktigt och regelbundet stöd.
• Individuellt bemötande och behandling av läkemedelsberoendets orsak och omfattning.
• Som en naturlig del bör regelbundna urinprovskontroller göras.
• Strukturerat samarbete inom sjukvård och övriga samverkanspartners med användande av dokumenterad vårdplan.
• Behandling av blandmissbruk.

 

Läkemedel processkarta

 

PRIMÄRVÅRD ÖVRIG VÅRD inom resp upptagningsområde
Indikation för insättning Överväg alternativ till förskrivning av bensodiazepiner och opioider.
Värdera risken för beroende.
Informera patienten om konsekvenserna av läkemedelsbehandlingen.
Upprätta handlingsplan.
Finns tidigare läkemedelsberoende?
Finns annan förskrivande läkare?

Överväg alternativ till förskrivning av bensodiazepiner och opioider.
Värdera risken för beroende.
Informera patienten om konsekvenserna av läkemedelsbehandlingen.
Upprätta handlingsplan.
Finns tidigare läkemedelsberoende?
Finns annan förskrivande läkare?


 

Pågående medicinering Utvärdera indikation vid receptförnyelse. Utvärdera indikation vid receptförnyelse.
Kartläggning av patientens symtom
– Symtom på beroende?
– Biverkningar av medicineringen?
– Abstinens?

Kartläggning av patientens symtom
– Symtom på beroende?
– Biverkningar av medicineringen?
– Abstinens?


 

Nedtrappning Nedtrappning i samråd med patienten efter uppgjord behandlingsplan.
ApoDos-schema.
Jämn fördelning av mediciner över dygnet.
Börja nedtrappning med den substans som går snabbast ur kroppen.

Nedtrappning i samråd med patienten efter uppgjord behandlingsplan.
ApoDos-schema.
Jämn fördelning av mediciner över dygnet.
Börja nedtrappning med den substans som går snabbast ur kroppen.

 

Remiss till specialistvård/beroendevård
för bedömning
– Vid misslyckade nedtrappningsförsök.
– Vid annat eller tidigare missbruk.
– Riskabstinens som epilepsi eller delirium.
– Komplicerande samtidiga diagnoser.

Remissinnehåll:
– Substans
– Aktuell dos
– Insättningsindikation
– Utsättningsförsök
– Abstinenssymtom
– Komplicerande faktorer
– Patientens vilja

 

                  

 

 

Remiss till specialistvård/beroendevård
för bedömning
– Vid misslyckade nedtrappningsförsök.
– Vid annat eller tidigare missbruk.
– Riskabstinens som epilepsi eller delirium.
– Komplicerande samtidiga diagnoser.

 

Remissinnehåll:
– Substans
– Aktuell dos
– Insättningsindikation
– Utsättningsförsök
– Abstinenssymtom
– Komplicerande faktorer
– Patientens vilja

                          

BEROENDEVÅRD


– Beroendekliniken, US
– Beroendekliniken, ViN
– Psykiatri- och habiliterings-enheten, LiM (beroende-enheterna i Motala och Mjölby)

 

Nedtrappning i samråd med patienten efter uppgjord behandlingsplan.
ApoDos-schema.
Jämn fördelning av mediciner över dygnet.
Börja nedtrappning med den substans som går snabbast ur kroppen.
Metadon och Buprenorfin vid abstinensbehandling ska handläggas av psykiater inom beroendevård

 

 

Arbetsgrupp

 

Vårdprocessprogram för missbruk och beroende, åldersövergripande – läkemedel


Kerstin Andersson, kurator Vårdcentralen Marieberg NSV

Roger Bergeling, verksamhetschef Vårdcentralen Borensberg NSV

Lilli-Ann Bergqvist, psykoterapeut Vårdcentralen Brinken NSV

Bo Björklund, distriktsläkare Vårdcentralen Brinken NSV

Karolina Bäck, sjuksköterska Beroendekliniken, ViN NSÖ

Lavinia Danciu, specialistläkare Psykiatri- och habiliteringsenheten, LiM NSV

Ulrike Grassman, skötare Beroendekliniken, ViN NSÖ

Malin Henriksson, psykiatrisjuksköterska Psykiatri- och habiliteringsenheten, LiM NSV

Ulla Joelsson, skötare Psykiatri- och habiliteringsenheten, LiM NSV (Beroendeenheten, Mjölby)

Steinar Naustvoll, kurator Vårdcentralen Mjölby NSV

Ingrid Olsson, sjuksköterska Beroendekliniken, US NSC

Staffan Rönnberg, distriktsläkare Vårdcentralen Mjölby NSV

Iréne Sköld, sjuksköterska Psykiatri- och habiliteringsenheten, LiM NSV

Patrik Vidarsson, skötare Psykiatri- och habiliteringsenheten, LiM NSV (Beroendeenheten, Motala)