Region Östergötland

Sexuella övergrepp, fysisk barnmisshandel och bevittnat våld i nära relationer

Dokumentnamn:
Sexuella övergrepp, fysisk barnmisshandel och bevittnat våld i nära relationer
Dokumenttyp:
Vårdprocessprogram
Utfärdande PE:
Närsjukvården i centrala Östergötland (NSC)
Sökord:
barnmisshandel, bevittnat våld, sexuella övergrepp
Giltig fr o m:
2012-09-01
Utfärdande enhet:
Närsjukvården i centrala Östergötland
Målgrupp:
Vårdgivare inom landstinget i Östergötland
Giltig t o m:
2017-12-31
Framtagen av:
Länets barn- och ungdomspsykiatriska kliniker
Godkänd av:
Henrich Wilander närsjukvårdsdirektör NSC, Martin Strömstedt närsjukvårdsdirektör NSÖ, Gerd Sandgren Lundström närsjukvårdsdirektör NSV, Rolf Hässler närsjukvårdsdirektör NiF
Diarienummer:
NSC 2012-388
ICD-10 kod:
Kön:
Alla
Ålder:
Barn

Detta vårdprocessprogram gäller för barn och ungdomar (≤ 18 år) som utsatts för
1. Sexuella övergrepp (SÖ)
2. Fysisk barnmisshandel (BM)
    och/eller
3. Bevittnat våld i nära relationer (familjen) (BV)


ANSVAR ENLIGT FN`s BARNKONVENTION
Sedan 1979 år det förbjudet för en förälder att använda sig av kroppslig bestraffning i uppfostrande syfte (agalagen). Sverige var det första landet i världen med detta förbud men 2012 är det cirka 30 länder som infört ett liknande förbud.
I FN:s konvention om barns rättigheter fastslås i artikel 19 barns rätt till skydd mot övergrepp och att

1. Konventionsstaterna skall vidta alla lämpliga lagstiftnings-, administrativa- och sociala
åtgärder samt åtgärder i utbildningssyfte för att skydda barnet mot alla former av fysiskt eller psykiskt våld, skada eller övergrepp, vanvård eller försumlig behandling, misshandel eller utnyttjande, innefattande sexuella övergrepp, medan barnet är i föräldrarnas eller den ena förälderns, vårdnadshavares eller annan persons vård.
2. Sådana skyddsåtgärder bör, på det sätt som kan vara lämpligt, innefatta effektiva
förfaranden för såväl upprättandet av sociala program som syftar till att ge barnet och dem
som har hand om barnet nödvändigt stöd, som för andra former av förebyggande och för
identifiering, rapportering, remittering, undersökning, behandling och uppföljning av fall av
ovan beskrivna sätt att behandla barn illa samt, om så är lämpligt, förfaranden för rättsligt ingripande.

Vidare understryks skyddet mot sexuellt utnyttjande i artikel 34 där konventionsstaterna åtar sig att skydda barnet mot alla former av sexuellt utnyttjande och sexuella övergrepp. För detta ändamål skall konventionsstaterna särskilt vidta alla lämpliga nationella, bilaterala och multilaterala åtgärder för att förhindra
(a) att ett barn förmås eller tvingas att delta i en olaglig sexuell handling;
(b) att barn utnyttjas för prostitution eller annan olaglig sexuell verksamhet;
(c) att barn utnyttjas i pornografiska föreställningar och i pornografiskt material.

Avslutningsvis fastslås i artikel 39 alla barns rätt till rehabilitering genom att konventionsstaterna skall vidta alla lämpliga åtgärder för att främja fysisk och psykisk rehabilitering samt social återanpassning av ett barn som utsatts för någon form av vanvård, utnyttjande eller övergrepp; tortyr eller någon annan form av grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning; eller väpnade konflikter. Sådan rehabilitering och sådan återanpassning skall äga rum i en miljö som befrämjar barnets hälsa, självrespekt och värdighet.

Vårdnivå/remiss

Barn som utsatts för sexuella övergrepp, fysisk misshandel och bevittnat våld i nära relationer skall tillförsäkras sin rätt till psykologiskt stöd och behandling (rehabilitering) utan att behöva uppvisa en speciell diagnos.

I Östergötland tillhandahålls denna rehabilitering via olika aktörer såsom barn- och ungdomspsykiatrin, ofta i nära samarbete med socialtjänsten, ungdomshälsan eller då det gäller bevittnat våld av kommuner och ibland ideella organisationer, var god se under rubriken resurser.

ANMÄLNINGSSKYLDIGHET
Övergripande är att oberoende av var man arbetar så har man anmälningsskyldighet som enligt 14 kap. 1 § i Socialtjänstlagen andra stycket lyder:
"Myndigheter vars verksamhet berör barn och ungdom samt andra myndigheter inom hälso- och sjukvården, annan rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet, socialtjänsten och kriminalvården är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd. Detta gäller även dem som är anställda hos sådana myndigheter. Sådan anmälningsskyldighet gäller också dem som är verksamma inom yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet som berör barn och unga eller annan yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet inom hälso- och sjukvården eller på socialtjänstens område. För familjerådgivning gäller i stället vad som sägs i tredje stycket".
Detta innebär att samtlig personal inom all vård och omsorg såväl offentlig som privat driven verksamhet omfattas av denna skyldighet liksom numera även enskild verksamhet, samt att anmälningsplikten inte förutsätter att det är klarlagt att socialnämnden behöver ingripa.

SAMRÅD
När en anmälan om våld eller övergrepp inkommer till polis eller socialtjänst kallas samtliga inblandade aktörer; socialtjänst, polis, åklagare, barnläkare, barn- och ungdomspsykiatrin till samrådsmöte. Vid samrådet går man igenom all befintlig information i ärendet och planerar det fortsatta handläggandet såsom polisutredning, skyddsutredning och krisbemötande. Där Barnahus finns sker samrådet på Barnahus. Se länsrutinerna för Östergötland. Barnmisshandelsrutinen " Att tänka på".

RESURSER
1:a linjen
Barnahus
- Barnhälsan (NSÖ, NSV)/Råd, stöd och hälsa (NSC)
Barnhälsovården- Kommunala insatser (socialtjänst och andra kommunala utförare, t.ex Kvinnofrid, Frideborg, Eleonoragruppen)
- Primärvården
Skolhälsovård/elevhälsan
Ungdomshälsan/Unga vuxna

2:a linjen
BUP/Barn-och Familjepsykologiskt Centrum (BFC)/BUP-Elefanten/Psykiatripartners

3:e linjen
BUP-Elefanten

 

Flödesschema

All personal inom vård och omsorg, oavsett linjenivå (basnivå, första linjen, specialiserad nivå) har till uppgift att upptäcka och skyldighet att anmäla misstankar om barnmisshandel och omsorgssvikt. Denna anmälan går till socialförvaltningen som har ansvaret att utreda frågan enligt länsrutinerna och kalla till samråd. www.tidigatecken.nu, Barnmisshandelsrutinen Basnivån ska upptäcka och anmäla misstankar om barnmisshandel och omsorgssvikt. Basnivån har också till uppgift att arbeta med preventiva insatser som når alla barn och ungdomar.

I första linjens vård kan ges stöd under utredningstiden (om detta inte ges vid Barnahus eller inom socialtjänsten f.ö.).  Inom vissa första linjens verksamheter ges också stöd och samtalsbehandling av lättare fall av bevittnat våld i nära relationer samt sexuella övergrepp > 15 års ålder.

Andra linjens vård består av specialiserad vård inom barn- och ungdomspsykiatrin i länet och där ges behandling av bevittnat våld i nära relationer (ej BUP-Elefanten), fysisk misshandel och sexuella övergrepp. Andra linjen bidrar också med sin kunskap i samband med samråd och eventuellt polisförhör.
Exempel på ärenden för andra linjens vård kan vara:

• Allvarliga/många symtom
• Dissociation
• Upprepad misshandel och/eller sexuella övergrepp
• Övergrepp av flera förövare
• Övergrepp med flera barn/ungdomar inblandade
• Övergrepp mellan syskon

Tredje linjens vård (högspecialiserad vård) och andra linjens vård vid NSC ges vid BUP-Elefanten i Linköping. Målet är att de flesta barn- och ungdomars behov ska kunna tillgodoses inom andra linjens vård. BUP-Elefanten har ett länsuppdrag som innebär att ta emot allvarliga och komplicerade ärenden eller där kompetensen inom andra linjens vård inte räcker till. BUP-Elefanten erbjuder i detta avseende handledning till andra linjens vårdgivare. Behovet av tredje linjens högspecialiserade vård avgörs i samråd med andra linjens vårdgivare men exempel på sällan förekommande, speciella eller komplicerade ärenden kan utöver andra linjens mest komplicerade fall vara:

• Online relaterade övergrepp
• Sälja sex
• Sex som självskadebeteende
• Ärenden med barnpornografi
• Sexturism
• Trafficing i sexuella syften
• Shaking baby syndrom
• Mûnchausen syndrom by proxy (barnmisshandel genom förfalskning av symtom)

Avslutningsvis har alla barn som bor i Östergötland rätt att söka vård på BUP-Elefanten och det fria vårdvalet innebär att familjer kan söka själva.

 

Symptom

Reaktionerna och symtomen hos barn och ungdomar som har varit utsatta för SÖ, BM eller BV varierar mycket, beroende på en rad faktorer, till exempel ålder, kön, tidigare upplevelser och naturligtvis vad barnet utsatts för och under hur lång tid. Det kan vara svårt att veta om barnets symtom är reaktioner på SÖ, BM eller BV eller om det är reaktioner på något annat. För ställningstagande till om ett barn har symtom på SÖ, BM eller BV ska göras en bedömning, se rubrik Diagnos och Utredning.

Fysiska symtom
SÖ: 
Rodnad, svullnad, blåmärken, bristningar eller andra tecken på skador på genitalier eller kring anus.
BM: 
Skador kan finnas på olika ställen på kroppen, skalle, ögon, öron, mun, bål, extremiteter, etc. kan synas i form av märken på kroppen, blåmärken, rivsår, klämskador, frakturer eller andra skador.
Varningstecken: Söker vård sent för skador, förklaring till skador finns inte eller är inadekvat, söker vård ofta.


Känslomässiga symtom
Vid SÖ/BM/BV kan barn reagera med relativt ospecifika psykosomatiska, kognitiva, känslomässiga och beteendemässiga symtom. Man räknar med att cirka 2/3 av samtliga barn t.ex. vid konstaterade sexuella övergrepp har besvär inom något eller flera av dessa områden.
Vissa symtom eller grupperingar är dock mer specifika efter traumatisering och/eller sexuella övergrepp. Dessa är:

Akut stressreaktion (DSM-IV: 308.3)
Akut stressreaktion är en reaktion på ett psykiskt trauma av exceptionellt hotande eller katastrofalt slag. Dissociativa symtom är vanliga, t ex en upplevelse av att stå utanför och se på, en känsla av avskärmning eller ett totalt förnekande av det inträffande. Tillståndet uppkommer i anslutning till traumat och klingar vanligen av inom ett par dagar. Prognosen är vanligtvis god, men tillståndet kan utvecklas till ett posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), depression eller annan psykisk eller somatisk sjukdom med sämre prognos.

Posttraumatiskt stressyndrom (DSM-IV: 309.91)
Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) är ett tillstånd som uppstår som fördröjd eller långvarig reaktion på ett trauma av exceptionellt hotande eller katastrofalt slag. Definitionsmässigt används diagnosen först fyra veckor efter traumat. Symtomen kan utvecklas efter ett långt fritt intervall. Karakteristiska symtom är flashbacks (återupplevande av den traumatiska situationen) dag- eller nattetid (som mardrömmar), ett fobiskt undvikande av situationer som påminner om traumat, samt generella ångestsymtom och försämrad affektkontroll. Många barn uppfyller inte diagnosen utan har vad man brukar kalla ett partiellt posttraumatiskt stresstillstånd.

Dissociation (DSM-IV: 300.12-300.6)
Dissociation är ett slags skydd mot hot eller skada genom att upplevelser inte integreras i minnet och känslolivet och som innebär att individen hanterar konflikter eller påfrestningar genom undvikande som manifesterar sig i ett sammanbrott av sådana vanligtvis integrerade funktioner som mental närvaro, medvetande, minne, perception, och motorik. Denna skyddande funktion kan dock innebära ett lidande och ett hinder för återhämtning och normal utveckling, om besvären inte identifieras och barnet får rätt hjälp. Svår dissociation är dels ett symtom vid akut stressreaktion eller posttraumatiskt stressyndrom, dels ett tecken på en mer permanent psykisk störning.

Sexualiserat beteende
Det är normalt för barn att vara nyfikna på kropp och sexualitet, men man bör skilja på naturligt, förväntat beteende som är relaterat till sexualitet och sexualiserat beteende som kan vara tecken på att ett barn varit utsatt. Man brukar klassificera ett problematiskt sexuellt beteende om det har inslag av tvångsmässighet, tvingande mot andra barn, är svårt att avleda trots tillsägelser eller ersätter andra åldersadekvata sysselsättningar. För exempel på typer av sexualiserat beteende som bör väcka oro se bilaga 1

Diagnos och utredning

Att bli utsatt för fysisk barnmisshandel, sexuella övergrepp eller ha bevittnat våld i nära relationer är ingen diagnos i sig men kan medföra symtom och beteendestörningar som kan uppfylla kriterierna för en speciell diagnos. De flesta diagnoserna förekommer oftare bland utsatta barn. De vanligaste diagnoserna är akut stress reaktion, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), dissociation, ångestsyndrom, depression, trotssyndrom/uppförande störning ADHD.


Utredning/Bedömning
Alla barn och ungdomar
som kommer i kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin ska tillfrågas om traumatiska händelser under uppväxten. Som stöd för detta kan frågeformulären LYLES eller LITE användas.
Som komplettering kan följande frågemall användas, se bilaga 2

Indikatorer för ställningstagande till en traumafokuserad utredning:
1. En anledning till att göra en traumafokuserad utredning är att det finns kännedom om händelse/r av potentiellt traumatiserande art.
2. En annan är om symtomen som barnet uppvisar korresponderar med dem
som utgör diagnoskriterier för ASD, PTSD eller dissociativa tillstånd.
3. En tredje anledning är att behandling som getts för annan diagnos inte gett avsett resultat. Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling, Stockholm läns landsting 2012 Traumafokuserad utredning har som huvudsyfte att ta reda på om barnet har några symtom på eventuella trauman (LYLES/LITE) samt att under strukturerade former ge barnet möjlighet att kunna berätta om ett eventuellt trauma.
 
Initialt innehåller utredningarna:
• utredande samtal med barn
• kartläggning av barnets beteende och funktionsnivå
• fördjupade intervjuer med föräldrar
• genomgång av tidigare utredningar och journaler på BUP, socialtjänsten och ev. polisförhör
• intervjuer med daghems- och skolpersonal
Som en första screening av traumarelaterade symtom/beteendestörningar används formulären TSCYC/TSCC och för en mer generell skattning, t ex CBCL. Som stöd i utredningen kan olika hjälpmedel användas, se bilaga 3
Vid konstaterade trauma görs en fördjupad utredning för att kartlägga behov av ytterligare insatser och behandling. Som hjälp i denna fördjupade utredning kan en rad riktade bedömningsinstrument användas, se bilaga 3

Utöver att utreda omfattningen (olika symtom och diagnoser) och allvaret i symtomen samt eventuella funktionsnedsättningar (C-GAS) bör frågor ställas om internetrelaterade riskbeteenden och övergrepp (nätkontakter osv.) samt självskadebeteende. 

Epidemiologi

Sexuella övergrepp
Prevalens
Från en rad svenska undersökningar vet vi att bland 18‐åriga ungdomar har 25 procent av flickorna och sju procent av pojkarna någon gång varit utsatta för sexuella övergrepp under sin uppväxt. I dessa studier hade 10‐13 procent av flickorna och 3‐6 procent av pojkarna varit utsatta för penetrerande sexuella övergrepp1,2.
Incidens
Under senare år har det varit en relativt kontinuerlig ökning av polisanmälda misstänkta sexuella övergrepp (2011, 4936 fall) i åldrarna 0‐15 år. Noterbart i studierna kring sexuella övergrepp1,2 var att det endast var sju till tio procent av övergreppen mot flickorna och tre till fyra procent av övergreppen mot pojkarna som rapporterats till myndigheterna.


Fysisk misshandel
Prevalens
Beträffande fysisk misshandel så rapporterade 15 procent (pojkar 14 procent och flickor 17 procent) av skolbarn i Sörmland och att de någon gång blivit slagna av en vårdnadshavare varav sex procent (pojkar sex procent och flickor sju procent) vid två eller flera tillfällen 3 Dessa siffror stämmer väl överens med de av Allmänna Barnhuset och Karlstad universitets genomförda undersökningar av elever i åk 4, 6 och 9, där 13-14 procent av eleverna uppgav att de blivit slagna av sina föräldrar eller någon annan vuxen i hemmet, varav 2-3 procent många gånger 4,5 Av dem som hade blivit slagna angav 19 procent att de fått kraftigare slag med handen eller blivit slagna med något tillhygge, vilket utgjorde tre procent av det totala antalet elever i undersökningen.
Incidens
De barn som under ett år kommer till vår kännedom genom antalet polisanmälda fall av misstänkt barnmisshandel har också kontinuerligt ökat (2011 12 193 fall) i åldrarna 0‐15 år.
I studien om fysisk misshandel svarade sju procent av eleverna att misshandeln rapporterats till myndigheterna3. De utgör endast en bråkdel av alla barn som blir misshandlade eller utsatta för sexuella övergrepp i Sverige, vilket delvis återspeglas i den låga anmälningsbenägenheten, som rapporterats i en studie från svenska daghem, där endast 37 procent av misstänkta fall rapporterades till socialtjänsten 6 och den generellt låga anmälningsbenägenheten från barnomsorgen och allmänpsykiatrin 7.

Bevittnat våld i nära relationer
Antalet barn som berörs av våld mot kvinnor vet man idag inte, men olika uppskattningar anger att det handlar om 85 000 till 190 000 barn3,4,8,9. Ensamstående småbarnsmammor framträder som en särskilt utsatt grupp; år 2003 uppgav ca 15 % av dessa kvinnor i hela landet att de utsatts för någon typ av våld eller hot i bostaden under en ettårsperiod10. Dessa siffror är dock generella och kunskap saknas om hur många våldsutsatta kvinnor med barn det finns inom verksamheter dit mammor i utsatta livssituationer vänder sig, såsom socialtjänst eller BUP. I den tidigare refererade studien från Södermanland uppgav 10,8 % av eleverna att de bevittnat att föräldrarna slagits hemma3.

Polyviktimisering
En rad studier visar att barn som utsatts för en traumatiserande händelse oftast även varit utsatt för andra händelser – polyviktimisering11. Detta behöver beaktas i anamnestagningen då polyviktimiseringen oftast har större betydelse än det enskilda traumat på den psykiska hälsan och anpassningen under såväl uppväxten som senare i livet12,13.

Behandling

Att drabbas av trauma är ingen sjukdom men man kan reagera med allvarlig psykisk ohälsa till följd av trauma. För behandlare är det av största vikt med samarbete under utrednings och behandlingstiden med de myndigheter som ingår i samråd.

Initialt behöver barnet och familjen krisbemötande, krisstöd och bedömning. (Socialtjänstens ansvar är att se till att barnet är skyddat). Det är viktigt att värdera barnets egen upplevelse av skydd. Misstänker man hedersrelaterat våld är det inte lämpligt att arbeta med hela familjen tillsammans. För vägledning se länk till länsstyrelsen ”Våga göra skillnad”

Krisbemötande
Handlar om det praktiska bemötandet och omhändertagandet. Man bör träffa barnet och familjen i en trygg miljö som ska kännetecknas av ett vänligt, sakligt och medmänskligt bemötande. Det skall finnas möjligheter och tid för barnets och familjens frågor samt att de får tillgång till information.

Krisstöd
Syftar till att hjälpa barnet och familjen att gå igenom vad som har hänt, normalisera reaktioner och symtom, förmedla en känsla av kontroll genom att t ex ge information som bl. a. bör innehålla en planering av den närmaste tiden samt olika människors ansvarsområden och funktion.

Bedömning:
Syftet med bedömningen är att kartlägga barnets mående samt familjens och barnets behov av stöd och hjälp. Det görs med hjälp av intervju och screening-instrumenten, var god se avsnittet diagnos och utredning.

Det kan räcka med ovan nämnda krisinsatser, men visar bedömningen att mer omfattande insatser behövs skall traumafokuserade behandlingar sättas in (se nedan) och behov av läkemedels behandling värderas.

Traumafokuserad behandling
Tidig behandling är mer verksam jämfört med behandling som sätts in långt efter traumatiserande händelse/r.

Barnet måste vara skyddat från nya övergrepp om behandling skall vara verksam.

För att kunna tillgodogöra sig traumabehandling skall det finnas en berättelse att barnet utsatts för övergrepp/bevittnat våld i familjen. Den berättelsen bör komma från barnet själv.

Syftet med behandlingen är att barnet skall kunna bearbeta vad det har varit med om, kunna hantera sina reaktioner, kunna interagera med andra och hantera eventuella framtida risksituationer.

Stabilisering, traumabearbetning samt konsolidering är moment som bör ingå i all behandling av traumatiserade barn. Dessa moment kan ha olika omfattning beroende på diagnos, trauma, barnets resurser, omgivningens stöd och relation till förövare, se bilaga 4 

Evidensbaserade behandlingsmetoder för trauma, se bilaga 5

TF-KBT (TraumaFokuserad – KognitivBeteendeTerapi) vid PTSD.

EMDR (Eye Movement Desensitisation Reprocessing)

PE (Prolonged Exposure) för PTSD.

Vid hög grad av självskadebeteende och suicidalitet bör initialt andra behandlingsmetoder,
t ex. DBT (Dialektisk Beteendeterapi) användas, för att därefter åtföljas av traumabearbetande behandling.

KIBB (Kognitiv Integrerad Behandling vid Barnmisshandel).

AF-CBT (Alternatives for Families Cognitive Behaviour Therapy)


De evidensbaserade metoderna bör användas i första hand, även om andra terapiinriktningar med automatik inte kan exkluderas.  Man bör dock hålla sig uppdaterad (t ex The California Evidence-Based Clearinghouse for Child Welfare) och använda empirisk kunskap baserad på andra psykoterapiinriktningar och grundforskning i ämnet. Var god se rekommenderade utbildningar.

För barn med begränsade språkliga/kognitiva resurser används också andra uttrycksmedel, som penna, papper, dockor, leksaksdjur, leksaker, modellera, bandspelare, dator osv 14,15.

När det gäller barn som bevittnat våld finns det inga specifikt utformade evidensbaserade behandlingsmetoder men rekommenderas de evidensbaserade behandlingsmetoder som nämnts ovan, förutsatt att de inte lever i ett sammanhang där de riskerar retraumatisering.
”Trappan” är ett i Sverige ofta använt behandlingsprogram, men saknar hittills evidens.
Att tänka på: Har man alltid båda föräldrarna tillsammans föreligger risk att undvika frågor om våld i nära relationer.
Den misshandlade föräldern behöver också insatser för egen del utöver de som fokuseras på att hjälpa och förstå barnet 16.
Se också NCK´s (Nationellt Centrum för Kvinnofrid) hemsida, Behandling av barn som upplevt våld

Läkemedelsbehandling
Trauma utesluter inte andra behandlingsbara tillstånd. Läkemedelsbehandling kan prövas vid svåra sekundära tillstånd och samsjuklighet som depression, ångest, sömnstörningar och/eller exempelvis ADHD. Läkemedelsbehandling är individualiserad och komplementär till psykoterapeutisk behandling, psykopedagogik, skolanpassning och socialt stöd. Bedömnings- och behandlingsprinciper följer vårdprogram och vårdprocessprogram för t ex depression, ångestsyndromADHD.


SAMVERKAN OCH SAMHÄLLETS STÖD

Samverkan mellan alla berörda myndigheter kring ett barn och att utveckla goda arbetsformer är avgörande för framgång. Rutiner för samverkan, Barnmisshandelsrutinen ” Att tänka på ” finns i Östergötland sedan 1984.
De viktiga momenten är:
  • Samråd: samplanering. Alla myndigheter involverade i utrednings- resp. behandlingsfas är representerade (socialtjänst, rättsväsende, barn-och ungdomspsykiatri, barnmedicin)
  • Medhörning av polisförhör (polis, åklagare, ev. särskild företrädare, socialtjänst samt representant från Barnahus, BUP eller BUP-Elefanten)
  • Samtal med patient och familj i krisfas
  • Fortlöpande samverkan med andra involverade myndigheter i kris-, utrednings- och behandlingsfas.
  • Konsultationer med vårdgrannar i enskilda patientärenden
  • Gemensamma forum för samverkansfrågor
Sjukskrivning
Sjukskrivning blir sällan aktuell för barn som utsatts för fysisk misshandel, sexuella övergrepp eller bevittnat våld i nära relationer. Detta förklaras av att det är viktigt att normalisera tillvaron och vidmakthålla vardagliga aktiviteter efter traumatiska upplevelser.
Kvalitetsindikatorer
Kvalitetsregister SÖK (Nationellt kvalitetsregister för barn och ungdomar som misstänkts/konstaterats ha blivit utsatta för sexuella övergrepp) startar under hösten 2012.
Kunskapsunderlag

Se bilaga 6.

 

Prevention

Prevention då det gäller barnmisshandel och omsorgssvikt handlar i grunden om att stärka föräldrar och samhällets förmåga att sörja för barns hälsa och välbefinnande. Preventionen har tre primära mål: (1) att reducera antalet fall av fysisk misshandel, sexuella övergrepp och bevittnat våld i hemmet, (2) att minimera risken att ett tidigare utsatt barn (BM, SÖ, BV) blir utsatt igen samt (3) att bryta cirkeln av skadlig behandling genom att erbjuda den hjälp barn behöver för att komma över konsekvenserna.
Att reducera antalet fall kan ske t.ex. genom lagstiftning (lagstiftning mot aga, lag mot innehav av barnpornograf etc.), kunskap (obligatorisk basal utbildning för personal som i sitt arbete kommer i kontakt med barn) och attitydpåverkan (kunskapsspridning om barnmisshandelns skadliga effekter), tidiga generella insatser (BVC/BHV, föräldrautbildning), riktade insatser mot målgrupper med ökad risk för barnmisshandel (föräldra-spädbarnsenheter, föräldrautbildning, sociala stödinsatser, verksamheter riktade mot barn med funktionsnedsättning).
Att minimera risken för återkommande barnmisshandel och att bryta den onda cirkel av övergrepp och våld sker i huvudsak genom sociala insatser som stöd eller omhändertagande för samhällsvård (skydd) samt terapeutiska interventioner riktade mot till det utsatta barnet (BM, SÖ, BV) som föräldrar (BM, BV) samt förövare (SÖ). Samtliga barn med kartlagda behov ska erbjudas behandling.
Beträffande förebyggande arbete i länet var god se följande länkar:

Föräldrar-spädbarn Hagadal
Folkhälsoguiden
Psykiatrinätverket Barn som anhöriga
Rikshandboken för utsatta barn
Skolverket Förskola&Skola

 

Prognos

När man undersökt i vilken utsträckning barn som utsatts för traumatiska händelser i en normalpopulation utvecklar traumasymtom är detta en relativt liten andel. Prognosen för spontant tillfrisknande efter ett enskilt trauma är god.
Faktorer som påverkar traumasymtom är närheten till och typen av våld, om det förekommit hot och de som utsatts för flera efterföljande traumatiska händelser eller de som har en ångestproblematik i grunden17. Viktiga faktorer för spontant tillfrisknande är trygghet och låg nivå av stress. Det är alltså viktigt att skydda barnet från nya traumatiska upplevelser16. Konsekvenser till följd av kroppslig bestraffning kan variera beroende på omfattning och intensitet av våld. Barn som varit utsatta för misshandel rapporterar mer sömnsvårigheter, dålig matlust, huvudvärk oro/ångest än barn som inte blivit misshandlade 5. Fysiska skador, utvecklingsförseningar, försenad språkutveckling och lättare neurologiska symptom kan också uppkomma till följd av misshandel. Barn som blir misshandlade visar oftare en osäker anknytning (attachment) och lågt självförtroende. Barn som utsatts för barnmisshandel visar oftare psykiatriska problem, som depression och PTSD (posttraumatiskt stressyndrom), mer aggressivitet och sämre social förmåga 18,19.

För vissa barn kan våldet få konsekvenser även på längre sikt. Det kan vara ökad risk för psykiatriska problem (depression och ångest), självmordsförsök eller alkohol- och drogmissbruk senare i livet. Barn som blivit misshandlade är också i större risk att använda våld, att tidigt begå kriminella handlingar, att ha ett kriminellt beteende genom livet och ha erfarenheter av våld i nära relationer.

Prognosen vid sexuella övergrepp anses vara beroende av barnets ålder vid övergreppet, typ och allvaret i övergreppen t.ex. förekomsten av penetration och våld, med vilken intensitet och hur länge övergreppen pågått, relationen till förövaren, antal förövare, om övergreppen dokumenterats. En positiv faktor är det stöd som icke förövande föräldrar kan ge barnet.

Ungefär 2/3 av alla barn uppvisar symtom och beteendestörningar efter konstaterade övergrepp 20. Att ha blivit utsatt för sexuella övergrepp under barndomen har också visat sig ge långtidseffekter på den psykosociala hälsan. Sambandet mellan sexuella övergrepp och psykiatriska tillstånd som vuxen verkar vara mer av övergripande natur än kopplat till något speciellt psykiatriskt tillstånd med en 2-4 gånger ökad risk att utveckla symtom och beteendestörningar som vuxen jämfört med om man inte haft erfarenhet av sexuella övergrepp under barndomen 21.

Rekommenderad utbildning
Alla som i sitt arbete möter barn: Ska ha kunskap om lagstiftning och anmälningsskyldighet samt om länsrutinerna. Introduktionsutbildning för samtliga personal som arbetar med barn.
Första linjen: Erbjuder kortare behandlingsinsatser till barn, ungdomar och familjer, utbildningskrav ”samtal med barn kurs”, steg 1 utbildning i psykoterapi, handledning.
De som arbetar med gruppbehandling av barn som bevittnat våld i nära relationer: Steg 1 utbildning i psykoterapi samt riktad vidareutbildning t.ex. BOSÖ kurser.
Andra linjen: Behandling av barnmisshandel och sexuella övergrepp. Mer än 50 % av personalen bör ha Steg 2 utbildning i psykoterapi samt alla som arbetar riktat mot målgruppen ska dessutom ha vidareutbildning motsvarande kurser som t.ex. TF-KBT, KIBB, EMDR.
Tredje linjen: Behandling av komplicerade eller sällan förekommande fall samt konsultationer och handledning. Samtliga personal bör ha steg 2 utbildning i psykoterapi samt riktade vidareutbildningar såsom t.ex. utbildning i konsultationsmetodik/handledning och lärare/handledar-licenser för TF KBT och KIBB. Skyldighet att hålla sig informerad och utbildad inom de nya nationella och internationella forskningsrönen.
Riskfaktorer

En riskfaktor är en faktor som ökar risken för att något ska ske, i detta fall bevittnat våld i nära relationer, fysisk barnmisshandel eller sexuella övergrepp.

Riskfaktorer vid barnmisshandel och bevittnat våld är t.ex. om det förekommer våld i familjen, föräldrarna själva har varit utsatta för våld under uppväxten, förekomst av psykisk ohälsa/missbruk, orealistiska förväntningar på barnet, bristande konfliktlösningsförmåga, samt kulturella olikheter i synen på uppfostran, t ex familjer med hederskultur. Barn med särskilda behov som t.ex. ADHD eller funktionsnedsättning, se bilaga 7.
Funktionsnedsättning innebär ökad risk, vilket beror både på funktionsnedsättningen som sådan, på att barnet är beroende av olika vårdgivare, och att barnets svårigheter medför ökade vård och omsorgsbehov.
Riskfaktorer vid sexuella övergrepp är t.ex. barnets kön (flickor), homo-, bi-, transsexuella eller queerungdomar (HBTQ-ungdomar), att ha varit utsatt för övergrepp tidigare, låg självkänsla och få kamrater, ha ett handikapp eller att leva med sexuellt utagerande syskon eller vuxen som har en sexuell attraktion till barn. Barnet kan ha ett eget riskbeteende (på nätet, sexualiserat beteende, missbruk), se bilaga 7.

Revisionshistorik:

Giltighetstid förlängd 2016-12-15 Martin Magnusson Vårddirektör