Region Östergötland

Neuropsykiatri vuxna

Dokumentnamn:
Neuropsykiatri vuxna
Dokumenttyp:
Vårdprocessprogram
Utfärdande PE:
Närsjukvården i centrala Östergötland (NSC)
Sökord:
NP neuropsykiatri adhd autistism austismspektrum
Giltig fr o m:
2012-11-30
Utfärdande enhet:
Närsjukvården i centrala Östergötland
Målgrupp:
Samtliga PE inom LiÖ
Giltig t o m:
2013-12-31
Framtagen av:
Malin Nordlander, Närsjukvården i västra Östergötland, Peter Ankarberg, Capio, Agneta Julinder, Närsjukvården i centrala Östergötland, Åsa Schiller, Närsjukvården i östra Östergötland
Godkänd av:
Gerd Sandgren Lundström, Närsjukvårdsdirektör, NSV, Martin Strömstedt, Närsjukvårdsdirektör, NSÖ, Henrich Wilander, Närsjukvårdsdirektör, NSC
Diarienummer:
NSC 2012-410
ICD-10 kod:
(F00-F99) Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar
Kön:
Alla
Ålder:
Vuxen/äldre

 

Detta vårdprocessprogram är avsett att ge en översikt över hur vården är organiserad och dess innehåll. Det är i första hand riktat till vårdgivare inom Landstinget i Östergötland, såväl landstingsdrivna som privata. Under de olika rubrikerna finns hänvisningar till fördjupad och mer detaljerad information om diagnoserna och hur vården bör utformas för vuxna personer med aktivitets- och uppmärksamhetsstörning (ADHD) och/eller autismspektrumtillstånd.

Vårdnivå/remiss

 

Aktivitets- och uppmärksamhetsstörning och autismspektrumtillstånd hos vuxna diagnostiseras/utreds inom den psykiatriska specialistvården. Remisser och egenanmälningar ska i första hand riktas till allmänpsykiatrisk mottagning eller till beroendemottagning i respektive länsdel vid samtidigt missbruk/beroende. Remiss från primärvården skall innehålla punkterna nedan. Remiss från andra instanser bör innehålla dessa punkter.

1. Frågeställning

2. Aktuella symtom/funktionsnedsättning beskriv dess konsekvenser;
• i vardagslivet (dagliga rutiner, hygien, ekonomi, hushåll mm)
• i arbete/studier (arbetsuppgifter, social samvaro, samarbete mm)
• på fritiden (intressen, avkoppling/rekreation, sömn mm)
• socialt (familj, föräldraroll, vänner, intressen, alkohol/drogkonsumtion mm)

3. Beskrivning av symtom/svårigheter (ett ”annorlunda” sätt att tänka och fungera) under barndom/uppväxt

4. Tidigare vårdkontakter relaterade till beskrivna svårigheter

5. Tidigare utredningar
• BVC förskola/skola
• Barn- och Ungdomspsykiatri
• Vuxenpsykiatri
• Habilitering
• Arbetsförmedling
• Rättspsykiatri/kriminalvård
• Annan

6. Beskriv eventuell samsjuklighet: somatisk, psykiatrisk och missbruk/beroende

7. Patienten skall vara införstådd med och samtycka till att remissen skickas
Syftet med en utredning är att identifiera, beskriva och diagnostisera utvecklingsrelaterad funktionsnedsättning hos en vuxen person utifrån patientens uttryckliga uppdrag.


Remiss ställs till:
Fritt vårdval gäller. Vårdvalet gäller då alla psykiatriska insatser på specialistnivå inkl neuropsykiatrisk utredning .

Centrala länsdelen,
Patienter tillhörande följande vårdcentraler i Linköpings kommun; Ekholmen, Kungsgatan, Kärna, Linghem, Ljungsbro, Nygatan, Tannefors, Valla samt patienter tillhörande vårdcentralerna i Kisa, Åtvidaberg och Österbymo remitteras till NPU-enheten, Psykiatriska kliniken, NSC
Patienter tillhörande följande vårdcentraler i Linköpings kommun; Ryd, Skäggetorp, Lambohov och Berga remitteras till Capio Psykiatri, Linköping
Patienter med pågående missbruk/beroende, med kortare missbruksfrihet än 1år utanför behandlingshem, hänvisas till Beroendekliniken (US), NSC för bedömning, ev utredning och behandling.

Västra länsdelen
Patienter tillhörande vårdcentralerna i Boxholm, Mjölby och Ödeshög remitteras till Psykiatriska kliniken, Öppenvårdsmottagning team 1, Mjölby
Patienter tillhörande vårdcentralerna i Motala och Vadstena remitteras till Psykiatriska kliniken, Öppenvårdsmottagning team 3, Motala
Patienter med pågående missbruk/beroende remitteras enligt ovan med fortsatta insatser på beroendeenheten.

Östra länsdelen
Patienter tillhörande följande vårdcentraler i Norrköpings kommun; Kolmården, Vikbolandet, Åby, Cityhälsan Centrum, Cityhälsan Norr, Cityhälsan Söder, samt patienter tillhörande vårdcentralerna i Finspång, Söderköping och Valdemarsvik remitteras till Vuxenpsykiatriska kliniken (ViN), NSÖ
Patienter tillhörande följande vårdcentraler i Norrköpings kommun; Kneippen, Skarptorp, Skärblacka, Såpkullen, Vilbergen och Östertull remitteras till Capio Psykiatri, Norrköping

I Östra länsdelen driver Samordningsförbundet under perioden 2012-09-01 – 2015-12-31 ett projekt för unga vuxna (18 – 30 år) med neuropsykiatrisk problematik utan psykiatrisk samsjuklighet. Ansökan avseende denna målgrupp ställs direkt till projektet och inte till specialistpsykiatrin.
Adress till projektet:
NP-Samverkan
Citymottagningen
Generalsgatan 14 602 26 Norrköping

Patienter med pågående beroendeproblematik hänvisas till Beroendekliniken (ViN), NSÖ för bedömning, ev utredning och behandling.

 

Symptom

 

Kärnsymtom vid Aktivitets- och uppmärksamhetsstörning (ADHD): (sid 18 ff)
Uppmärksamhetsproblem kan till exempel visa sig genom koncentrationssvårigheter, glömska och lättstördhet. Många blir lätt uttråkade och har svårt att slutföra saker som de inte är väldigt intresserade av.

Impulsivitet såsom starka och svårkontrollerade känsloreaktioner, nedsatt förmåga att lyssna på andra och svårigheter att hantera situationer som kräver reflektion och eftertanke. Hos en del leder impulsiviteten till kroppslig klumpighet.

Aktivitetsreglering handlar om svårigheter att anpassa aktivitetsnivån efter det man gör. Den kan bli antingen för hög eller för låg. Det kan växla mellan svårigheter att varva ned och vara stilla och passivitet/orkeslöshet. Hos barn visar sig överaktivitet oftast genom att man är fysiskt aktiv, hos vuxna mer som påtaglig rastlöshet och sömnproblem.

Vissa personer med aktivitets- och uppmärksamhetsstörning har flera av kärnsymtomen medan andra bara har ett. Personer med aktivitets- och uppmärksamhetsstörning i kombination med DCD (Developmental Coordination Disorder) F 9har dessutom svårigheter med motorisk kontroll och perception. Hos personer med ADD saknas överaktiviteten, de har snarare en konstant lägre aktivitetsnivå än normalt.

Kärnsymtom vid Autismspektrumstörning AST: (sid. 36 ff)
Socialt samspel är ett av de områden som personer med AST ofta har svårigheter inom, t ex att kommunicera med kroppsspråk och gester. Deras eget kroppsspråk kan vara enformigt och/eller inte anpassat efter den situation man befinner sig i. Personer med AST undviker oftast ögonkontakt. Många har svårt att dela sina känslor och intressen med andra och kan även ha svårt att sätta sig in i hur andra människor känner och tänker. Detta bidrar till att det ofta blir svårt att skapa och bibehålla relationer.

Kommunikation. Det är vanligt att personer med AST haft en försenad talutveckling. Fyrtio procent talar inte alls. Många av de som har ett talat språk har svårigheter att kommunicera med andra eftersom de kan ha svårt att anpassa sig till den de talar med och svårt att tolka och förstå det som sägs.

Udda och upprepade beteenden och intressen. Personer med AST kan bli fixerade vid oändamålsenliga, rutiner och ritualer eller ha intressen som är överdrivna i sin intensitet.

Andra vanliga symtom som många med AST har är bristande motorik och annorlunda sinnesintryck. Symtomen varierar från individ till individ.

Vill du veta mer?
En bra beskrivning av symtom, utredning och behandling både vid ADHD och Autismspektrumtillstånd finns i Stockholms läns landstings regionala vårdprogram ”Adhd, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna”. Vårdprogrammet, som innehåller mycket material och källhänvisningar, finns tillgängligt på: http://www.vardguiden.se/Documents/Regionala%20vardprogram/RV_ADHD_webbversion.pdf


Hur uppstår frågan om en person har en aktivitets- och uppmärksamhetsstörning eller Autismspektrumtillstånd?

Misstankar om att en vuxen person har ADHD eller autismspektrumtillstånd kan uppstå hos:
• Personen själv
• Föräldrar eller andra närstående
• Personal inom primärvård, student/företagshälsovård, psykiatri eller annan medicinsk specialitet
• Personal inom socialtjänsten, arbetsförmedlingen, försäkringskassan, kriminalvården och andra samhällsinstanser

Vuxna personer kan således söka stöd och vård i många olika sammanhang, och av många olika skäl. En gemensam utgångspunkt är att de själva eller någon i omgivningen uppmärksammat att de uppvisar symtom som inger misstankar om ADHD eller autismspektrumtillstånd och att de har en nedsatt förmåga att fungera självständigt i studier/arbete, försörjning, eget boende, familje-och vänskapsrelationer eller andra viktiga livsområden. Många har också länge upplevt ett psykiskt lidande eller en känsla av utanförskap.

 

Diagnos och utredning

Utredningen anpassas individuellt, men inleds alltid med en obligatorisk anamnestisk utredningsdel. I vissa fall kan man efter denna del ha tillräckligt underlag för att förklara patientens svårigheter, ställa diagnos och inleda behandling. Om inte, tas beslut om fortstatt utredning (bredd och djup) för att besvara frågeställningen och/eller för att kunna ge rätt behandlingsinsatser. Syftet med utredningsprocessen är att individanpassa, differentiera, göra snabbare bedömningar vid tydliga fall, effektivisera utredning och behandling utan att göra avkall på patientärenden där det behövs en mer omfattande utredning. De olika delarna i utredningen bör samordnas i tid och slutföras inom en 6 månaders period.

1. Anamnestisk utredning
• Den anamnestiska utredningen bör genomföras av två erfarna utredare (leg. psykolog, leg. arbetsterapeut, specialistläkare) tillsammans.
• Anamnesens skall ge information om uppfyllelse av diagnoskriterier utifrån aktuella symtom och funktionsnedsättningens omfattning (påverkan i olika miljöer).
• Anamnesen skall om möjligt innehålla barndomsanamnes och neurologisk status.

Efter den anamnestiska utredningen tas beslut om det finns tillräckligt underlag för att ställa diagnos och inleda behandling eller för att konstatera att någon neuro¬psykiatrisk diagnos inte föreligger eller ta beslut om fördjupad utredning krävs för att:

• ställa diagnos.
• göra ett differentialdiagnostiskt ställningstagande respektive fastställa eventuell samsjuklighet.
• beskriva patientens funktionsförmåga i olika avseenden ( ex. kognition, exekutiv förmåga, motorik och vardagsfunktion)
• ge adekvata behandlingsinsatser.

Vårdplan upprättas om fortsatta insatser ges från hälso- och sjukvården.


2. Fördjupad utredning
En fördjupad utredning skall föranledas av de frågeställningar som uppkommer vid och kvarstår efter den anamnestiska utredningen. Den fördjupade utredningen skall ha ett uttalat syfte, exempelvis:
• Fastställa eventuell diagnos/diagnoser.
• Kartlägga funktionsnedsättningens omfattning och påverkan i olika miljöer.
• Undersöka den kognitiva förmågan.
• Bedöma vilken behandling patienten har behov av (ex. psykoedukativ, medicinsk, arbetsterapeutisk, psykologisk).
• Provtagning för att kunna ställa diagnos och/eller behandla.
• Kunna föreslå samhällsinsatser patienten har behov av.

I de fall då flera professioner behöver involveras bör utredningen ske i team för att erhålla den synergieffekt som teamarbetet ger.

Efter den fördjupade utredningen upprättas en vårdplan.

Epidemiologi

 

ADHD (sid. 21)
Förekomsten av ADHD hos den vuxna befolkningen uppskattas till 2,5 %. Bland personer med missbruk utgör ADHD-gruppen 20-30 %, bland kriminalvårdens klienter 25-45 % och bland allmänpsykiatrins patienter drygt 20 %. Bakgrund till ADHD är ej helt kartlagd men utgörs av en samverkan av flera faktorer, där genetiska faktorer utgör en väsentlig del.

Autismspektrumtillstånd (sid. 39)
Prevalensen av autismspektrumtillstånd uppskattas till cirka 1 %. Den genetiska komplexiteten tillsammans med att symptombilden skiljer sig åt mellan individer gör att enkla samband är svåra att finna. Den genetiska orsaken kan dock fastställas hos många personer med autism. Också omgivnings- och skadefaktorer som exponering för vissa läkemedel under fosterstadiet, hög ålder hos modern och fadern liksom komplikationer runt födelsen kan vara orsak till autismspektrumtillstånd.


Diagnoser

Det finns två stora system för diagnostik inom psykiatrin: ICD-10 och DSM-IV. Under den diagnostiska processen inom psykiatrin används ofta DSM-IV då detta i vissa avseenden är tydligare vad gäller kriteriebeskrivningar. ICD-10 är dock det diagnossystem som används inom svensk sjukvård inklusive psykiatri. Av detta skäl är det vanligt att diagnoser översätts från DSM till ICD. Tabellerna nedan visar de diagnoser som kan vara aktuella inom området aktivitets- och uppmärksamhetsstörning respektive autismspektrumtillstånd.

Diagnoser inom området aktivitets- och uppmärksamhetsstörning
Observera att det finns diagnoser inom detta område i ICD-10 som inte har en tydlig motsvarighet i DSM-IV. Dessa redovisas inte här.

DSM-IV ICD-10
314.01 Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning, i kombination F 90.0 Aktivitets- och uppmärksamhetsstörning
314.00 Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning, huvudsakligen bristande uppmärksamhet F 98.8 Bristande uppmärksamhet utan hyperaktivitet

314.01 Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning, huvudsakligen hyperaktivitet-impulsivitet F 90.0 Aktivitets- och uppmärksamhetsstörning
314.9 Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning UNS F 90.9 Hyperaktivitetsstörning, ospecificerad


Diagnoser inom autismspektrum
DSM IV ICD-10
299.00 Autistiskt syndrom F 84.0 Autism i barndomen
299.80 Aspergers syndrom F 84.5 Aspergers syndrom
299.80 Genomgripande störning i utvecklingen UNS, inklusive atypisk autism F 84.9 Genomgripande utvecklingsstörning, ospecificerad
F 84.1 Atypisk autism

 

Behandling

Vid ADHD
Som första behandlingsinsats erbjuds en psykoedukativ kurs för patienter och närstående som innehåller kunskap om diagnosen, strategier, bemötande med mera. För en del patienter är kursen den enda behandlingsinsatsen.

Övriga behandlingsinsatser:
• Läkemedelsbehandling med psykoedukativt stöd. (sidan 102)
• Arbetsterapeutisk behandling (sidan 109)
• Psykologisk behandling (sidan 108)

Vid arbetsterapeutisk och psykologisk behandling prioriteras gruppbehandling före individuell behandling.

Vid behov bör samordnad planering ske med andra instanser t ex. Socialtjänst, Arbetsförmedling, Försäkringskassa.


Vid autismspektrumtillstånd
Vid behov skrivs remiss till Habiliteringen. För patienter som har insatser från både psykiatri och habilitering bör samordnad vårdplanering ske.

Personer med autismspektrumtillstånd omfattas av Lagen om särskilt stöd till vissa funktionshindrade (LSS) personkrets 9§1.

För patienter som får insatser från både hälso- och sjukvård och andra instanser t ex. Socialtjänst, Arbetsförmedling, Försäkringskassa bör samordnad planering ske.

Vid komorbiditet eller differentialdiagnos
Läkemedelsbehandling
Psykoterapeutisk behandling

 

 

Bedömning

 

Vid neuropsykiatrisk frågeställning kallas patienten till ett bedömningssamtal för att avgöra frågeställningens relevans, patientens behov av hjälp, motivation till eventuell utredning och behandling samt för att kunna ta beslut om fördjupad utredning, annan insats eller avslut.

Bedömningssamtalet skall bestå av följande delar:

• Bred psykiatrisk ansats oavsett frågeställning. D.v.s. bedömningssamtalet skall inkludera ett differentialdiagnostiskt och samsjuklighetsdiagnostiskt undersökande.
• Aktuella symtom och exempel på hur dessa blir ett hinder i olika miljöer.
• Mindre utvecklingsanamnes (skolgång, sociala kontakter, familjesituation, psykologiska trauman, ev. hereditet).
• Vid beslut om fördjupad utredning: Informera om att om möjligt anhörig (helst förälder) skall delta vid det första utredningstillfället.
• Patientens egen motivation till utredning och behandling.
• Vid behov använda självskattnings- och/eller screeninginstrument*.
• Ta upp information om eventuella tidigare utredningar, journaler m.m. och inhämta samtycke för att rekvirera dessa.

Beslut:
• Fördjupad utredning – Se ”Diagnos och utredning”
• Annan insats
• Avslut

 

Vårdinsatser

För större bild klicka här  

Vårdprocessprogram

För större bild klicka här 
 

Referenser

 

Nylander L. et al. Utredning av barnneuropsykiatriska tillstånd hos vuxna ofta önskvärd:. Läkartidningen ❙ Nr 15 ❙ 2002 ❙ Volym 99.
 
Nylander L. Attention- deficit/hyperactivity disorder and autismspectrum disorders in adult psychiatric patients. doktorsavhandling Göteborgs Universitet 2010

Kooij S.J.J. et al. European concensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: the European Network adult ADHD
BMC Psychiatry (2010), 10:67 ,1-59

Graham J. et al. European guidelines on managing adverse effects of medication for ADHD, Eur Child Adolesc Psychiatry (2011) 20:17-37

Bejerot S. et al. Two-Year Outcome of Treatment With Central Stimulant Medication in Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Prospective Study, J Clin Psychiatry (2010)

Guidelines on Diagnosis and Management of ADHD in children, young people and adults.
NICE(National Clinical Practice Guideline Number 72 UK)
Se NICE-dokument ”Pharmacological Treatment s 231-315

Information från Läkemedelsverket 1:2009, läkemedelsbehandling av ADHD

Regionalt vårdprogram ”Adhd, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna”. Stockholm läns landsting (2010) http://www.vardguiden.se/Documents/Regionala%20vardprogram/RV_ADHD_webbversion.pdf