Region Östergötland

Demens - vårdprocessprogram NSV

Dokumentnamn:
Demens - vårdprocessprogram NSV
Dokumenttyp:
Vårdprocessprogram
Utfärdande PE:
Närsjukvården i västra Östergötland (NSV)
Sökord:
BPSD, SveDem
Giltig fr o m:
2014-01-20
Utfärdande enhet:
Primärvården i västa länsdelen
Målgrupp:
Berörda medarbetare inom NSV samt inom kommunerna Boxholm, Mjölby, Motala, Vadstena och Ödeshög
Giltig t o m:
2016-12-01
Framtagen av:
Se längst ner på sidan
Godkänd av:
Se längst ner på sidan
Diarienummer:
NSV 12/2014
ICD-10 kod:
Kön:
Alla
Ålder:
Vuxen/äldre

Vårdprocessprogram demens för västra Östergötland

 

Syfte


Syftet med vårdprocessprogrammet är att inom västra länsdelen säkra en struktur för vård och omsorg för personer med demenssjukdom under hela sjukdomsförloppet. En väl sammanhållen vårdkedja mellan kommunerna och Region Östergötlands enheter ska finnas. Vårdprocessprogrammets fokus ligger på att upptäcka, säkerställa diagnostik, erbjuda eventuell behandling. I detta ingår också att få till stånd en årlig uppföljning utifrån ett helhetsperspektiv samt att tillgodose att personen får rätt stöd och vård utifrån behov under hela sjukdomsförloppet och ge stöd till närstående.

Upptäcka


Det är av stor vikt att personer tidigt kommer till utredning för att erbjudas rätt stöd och medicinsk behandling. Personal inom kommunerna/regionen har ett professionellt ansvar för att se och reagera på symtom vid begynnande demens och våga ta upp frågan med personen. Fråga om personens samtycke för att föra ärendet vidare, t.ex. till omvårdnadsansvarig sjuksköterska eller till vårdcentralen.

Vanliga symtom på demenssjukdom kan vara minnes- och språkstörningar, svårigheter att hitta, tilltagande praktiska svårigheter, förändrad personlighet, nedstämdhet, ångest eller initiativlöshet.

Tidiga tecken

Tidiga tecken är ett kartläggningsinstrument som används för att skapa goda rutiner för tidig upptäckt av tecken på försämrade funktioner och sjukdomar hos vuxna och åldrande personer mer utvecklingsstörning, t.ex. demenssjukdom. Under 2015 börjar Mjölby och Motala kommun att arbeta enligt Tidiga tecken.

Tidiga tecken kartlägger funktioner över lång tid och bör starta när personen befinner sig i en stabil fas i vuxenlivet, vanligen mellan 35 och 40 års ålder. Tidiga tecken genomförs som en årlig rutin av personens kontaktman i boendet. Kommunens arbetsterapeut och/eller sjuksköterska inom LSS-området ansvarar för att värdera resultatet ur hälso- och sjukvårdsperspektiv. Om en större förändring sker snabbt eller om en tydlig försämring ses över tid, kontaktas primärvården som gör en utredning på läkarnivå enligt Vårdprogram för basal kognitiv utredning Östergötland för att utesluta annan sjukdom. För denna patientgrupp kontaktas inte kommunens hemsjukvård utan remiss skrivs direkt till Minnesmottagningen, Medicinska specialistkliniken, för fortsatt demensutredning.

Diagnos och utredning

Läkare initierar och ansvarar för demensutredningen samt sätter diagnos. Diagnostiken utgår från en sammanvägd bedömning av olika undersökningar och bedömningar av flera yrkeskompetenser. Det multiprofessionella teamet deltar både i utredningen och i utformningen/initieringen av vård- och omsorgsinsatser. Dessa processer löper i och ibland parallellt med varandra. I teamet ingår läkare, sjuksköterska och arbetsterapeut. Andra yrkeskategorier kan utgöra viktiga resurser i teamet. Sjuksköterskan har den samordnande funktionen under vårdprocessen.

Basal utredning

Vårdcentralens läkare ansvarar för den basala utredningen tillsammans med kommunens sjuksköterska och arbetsterapeut. Det är viktigt att utreda om en person har en demenssjukdom och vilken typ eller om det finns annan sjukdom som orsakar de kognitiva problemen. Det är också viktigt att funktionsnedsättningar som demenssjukdomen medför uppmärksammas och vad man kan göra för att minimera och kompensera för konsekvenserna av sjukdomen.

Inom Region Östergötland finns ett medicinskt vårdprogram med riktlinjer för vad som ingår i en basal demensutredning – se Vårdprogram för basal kognitiv utredning Östergötland

  • Strukturerad anamnes med patient
  • Strukturerad anamnes närstående – se Symtomenkät
  • Bedömning av fysiskt och psykiskt tillstånd
  • Bedömning av kognition med MMSE-SR och klocktest
  • Strukturerad bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga
  • Provtagning för att utesluta andra tillstånd som kan orsaka kognitiv svikt
  • Strukturell hjärnavbildning med datortomografi
  • Läkemedelsgenomgång

En sammanvägning av resultaten från utredningen görs och eventuellt kan diagnos sättas. Återkoppling ska alltid ske till kommunsjuksköterskan som hållit i utredningen, oavsett utfallet av utredningen – se Återkoppling till kommunsjuksköterska.

Utvidgad utredning

Om demensdiagnos inte kan sättas efter genomförd basal utredning men misstanke kvarstår om kognitiv svikt skickas remiss till Minnesmottagningen, Medicinska specialistkliniken.

Exempel på andra situationer som efter basal utredning motiverar remiss till Minnesmottagningen:

  • Snabbt progredierade demenssymtom eller misstanke om ovanlig demenssjukdom
  • Yngre personer med misstänkt demenssjukdom (< 65 år)
  • Behov av hjälp med körkortsbedömningar hos patienter med demenssjukdom
  • Svåra beteendemässiga och psykiska symtom till följd av demenssjukdom (BPSD)

Utifrån vad som framkommit i den basala utredningen bedöms innehållet i den utvidgade utredningen individuellt:

  • Utvidgad kognitiv testning
  • Strukturell hjärnavbildning med magnetkamera (MRT)
  • Funktionell avbildning av hjärnan med hjärnscintigrafi (SPECT)
  • Lumbalpunktion för analys av biomarkörer

Vid demensdiagnos

Vid nydiagnostiserad demenssjukdom bör behandling övervägas:

  • Demensläkemedel såsom kolinesterashämmare och/eller memantin
  • Behandling av kardiovaskulära riskfaktorer

Övriga åtgärder:

  • Tillgodose att patient och närstående får muntlig och skriftlig information om demenssjukdomen, överlämna mapp med patientinformation
  • Ta ställning till eventuellt vapen- och/eller körkortsinnehav
  • Ta ställning till tandvårdsintyg
  • Erbjuda informationsträffar samt närståendeutbildning, via kommunens anhörigstöd eller Minnesmottagningen
  • Om behov uppmärksammas av vård- och stödinsatser t.ex. hemtjänst, ledsagning, avlösning i hemmet, dagverksamhet, växelvård, särskilt boende, tas kontakt med kommunens biståndshandläggare
  • Bedömning av behov av hjälpmedel, ytterligare funktionsvärdering eller rådgivning till patient och/eller närstående
  • Registrering i SveDem görs av kommunen om samtycke finns
Differentialdiagnoser
Kognitiva symtom kan orsakas av andra sjukdomar än demenssjukdom. Det finns således starka skäl att göra en noggrann utredning, för att utesluta annan behandlingsbar sjukdom, eller i alla fall delorsak till problematiken. Exempel på sådana tillstånd är vitaminbrist, hyperkalcemi, alkoholmissbruk, subduralhematom, normaltryckshydrocefalus, hjärntumör och depression. Läkemedelsbiverkan är en annan orsak och kan föreligga även vid terapeutisk dos.
Behandling

Läkemedelsbehandling

Under demensutredning och vid demensdiagnos, bör läkemedelslistan granskas kritiskt gällande läkemedel som kan försämra kognitiv förmåga. Kvarstår indikationen för läkemedlet? Läkemedelsgranskning behövs även göras för att undvika problem vid nyinsättning av läkemedel, till exempel acetylkolinesterashämmare.

Behandling med acetylkolinesterashämmare och memantin (så kallade demensläkemedel) botar inte sjukdomen, men kan påverka dess förlopp så att för patienten viktiga funktioner förbättras eller bibehålls över tid.

Observera att kroppslig sjukdom som t.ex. infektioner och förstoppning, liksom psykisk belastning, kan försämra symtomen vid demens. Sjukdomsförloppet måste följas och effekten av läkemedel kontinuerligt utvärderas. Detta gäller oavsett demenstyp och gäller alla typer av insatta läkemedel.

Ett stort antal läkemedel kan förvärra demenssymtomen p.g.a. att de utlöser konfusion.
För översikt farmakologisk behandling – se Översikt farmakologisk behandling.

Omvårdnad och omsorgsinsatser

Kommunen har ansvar för att invånarna får det stöd och den hjälp de behöver. När behov uppstår kontaktas kommunens biståndshandläggare som utreder insatsbehovet. Insatserna kan bestå av trygghetslarm, hemtjänst, färdtjänst, avlösning i hemmet, ledsagning, dagverksamhet för att underlätta möjligheten att bo kvar i hemmet.
Om personen eller anhöriga har svårt att klara situationen i hemmet finns möjlighet till växelvård eller korttidsvård som avlastning. När behovet av omvårdnad är så stor att det är svårt att tillgodose i hemmet med olika hjälpinsatser finns möjlighet att ansöka om plats på särskilt boende.
Närstående har ofta behov av stöd för att orka med den förändrade livssituation som demenssjukdomen innebär. Kommunen har ansvar att erbjuda individuellt utformat anhörigstöd.

BPSD-symtom

Nio av tio personer med demens drabbas någon gång under sjukdomsförloppet av beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD). Symtomen medför ofta stort lidande för personen, anhöriga och personal. Detta leder ofta till att behovet av vård- och omsorgsinsatser ökar och ställer högre krav på kompetens hos de som vårdar personen.


Efter genomgången utredning enligt SLITEN finns möjlighet att skriva remiss till Minnesmottagningen för hjälp av BPSD-teamet. I det multiprofessionella teamet ingår personal från alla fem kommunerna och Region Östergötland.  
www.vpp-demens.se/bpsd

Uppföljning

Demenssjukdomen leder till att personens funktionsförmåga förändras över tid. Enligt de Nationella riktlinjerna bör den årliga uppföljningen göras av både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Den innefattar uppföljning av allmäntillstånd, läkemedelsbehandling, kognition, funktions- och aktivitetsförmåga, eventuella beteendeförändringar och beviljade biståndståndsinsatser. Uppföljning gäller både personer som bor i ordinärt och särskilt boende.

  • Uppföljningssamtal av sjuksköterska 1-2 v efter diagnos
  • Uppföljning av sjuksköterska utifrån insatt behandling – se checklista
  • Uppföljning av sjuksköterska/arbetsterapeut efter 6 mån därefter årligen av hälso- och sjukvårdsinsatser samt registrering i SveDem
  • Årligt läkarbesök inklusive läkemedelsgenomgång
  • Årlig uppföljning av socialtjänstens insatser görs av biståndshandläggare
  • På SÄBO, uppföljning av BPSD symtom samt registrering i BPSD-registret vid behov
Vårdprocess

  1. Utredningsstart, vid läkarbesök på vårdcentral – checklista frågor SveDem.
    Läkare initierar utredning enligt Vårdprogram för basal kognitiv utredning Östergötland. Läkaren informerar om att sjuksköterska och arbetsterapeut gör hembesök och deltar i den fortsatta utredningen. 
  2. Vårdbegäran från Cosmic om utredning skickas till kommunens hemsjukvård.
  3. Sjuksköterska/arbetsterapeut tar kontakt med patienten för att boka ett hembesök.
  4. Sjuksköterska/arbetsterapeut genomför tillsammans besöket i hemmet – se checklista
  5. Journalkopior på utredningsresultat skickas/överlämnas till VC läkare. Muntlig överrapportering, teammöte eller telefonkontakt mellan sjuksköterska, arbetsterapeut och läkare för att diskutera resultat och fortsatt planering.
  6. Ställningstagande till komplettering av utredningen eller diagnos klar. Eventuell remiss till Minnesmottagningen för utvidgad utredning. Vid avslut återkoppling till sjuksköterska som avslutar kommunens uppdrag.
  7. Diagnosbesök: Läkarbesök där patient/anhörig meddelas diagnos och ev. behandling sätts in, skriftlig information om sjukdomen och SveDem samt information om att kommunens sjuksköterska tar kontakt för fortsatt uppföljning. Sjuksköterskan och arbetsterapeuten kan med fördel delta vid detta besök. Överlämnar skriftlig information i mapp till patient/anhöriga.
  8. Kommunen gör grundregistrering i SveDem i primärvårdsmodulen.
  9. Uppföljning sker enligt Nationella riktlinjer.  Läkare underrättas fortlöpande om uppföljningsresultaten.  Kommunen gör uppföljningsregistrering i SveDem i primärvårdsmodulen så länge patienten bor i ordinärt boende. Efter flytt till särskilt boende utförs fortsatta uppföljningsregistreringar i SÄBO-modulen.

Framtaget av: Godkänt av:
Marie Hägerström, Motala kommun Gerd Sandgren Lundström, Närsjukvårdsdirektör NSV
Sylvia Elvevold Karlsson, Vadstena kommun Ulla Larsson, MAS Boxholms kommun
Sanna Jonsson Lindstedt, Mjölby kommun Helena Karlsson, MAS Mjölby kommun
Tove Hultberg, Minnesmottagningen NSV Tommy Hallén, MAS Motala kommun
Bo Björklund, VC Brinken Mariann Strömberg, MAS Vadstena och Ödeshögs kommun
Mariann Strömberg, MAS Vadstena och Ödeshögs kommun Boel Eklund, MAR Boxholm, Mjölby, Motala, Vadstena och Ödeshögs kommun
Boel Eklund, MAR Boxholm, Mjölby, Motala, Vadstena och Ödeshögs kommun
Annette Johansson, Primärvårdschef NSV

Revisionshistorik:

2015-05-06 Revidering och tillägg