Alla patienter som inkommer efter strokelarm är potentiella kandidater för trombolys eller endovaskulär intervention!
Akut omhändertagande
Viktigast är att patienter med akut insättande fokala neurologiska symtom omhändertas akut (SVR, Ambulans-Prio1 – ”Rädda hjärnan 112”, VC samt på akutmottagningarna), och åker till sjukhusens akutmottagningar.
Patienterna skall inte passera VC. Glöm EJ, att trombolys och/eller neurointerventionell behandling kan bli aktuellt!
Anamnes
Status: Perifera pulsar, blåsljud över hjärta samt hals och ett komplett neurologstatus inklusive bedömning enligt NIHSS (http://www.youtube.com/watch?v=gzHuNvDhVwE&feature=youtu.be http://www.nihstrokescale.org/, http://nihss-english.trainingcampus.net) , EKG: Kan upprepas senare, vid misstanke om paroxysmalt förmaksflimmer. Alternativt långtids-EKG (Telemetri, 24-timmars Holter och/eller eventrecorder).
Telemetri: Möjlighet till övervakning skall finnas.
Lab: Hb, vita, Trc, Na, K, Krea, Plasmasocker, CRP, Troponin
DT huvud
Socialstyrelsen rekommenderar ökad användning av MR för differentialdiagnostik. MR kan vara värdefullt för mer precis diagnostik avseende typ av stroke dock ej i det akuta skedet (emboli/småkkärlssjukdom/lacuner).
MR, kan övervägas vid osäker diagnos efter klinisk bedömning och datortomografi.
Patienter som förefaller ha genomgått en TIA och där symtomen således gått helt i regress, skall bedömas på sjukhus samma dag och genomgå vidare utredning och behandling under det kommande dygnet. Patient som söker efter genomgångna bortfall under de senaste veckorna ska utredas akut på sjukhus (minska risken för embolisering från en aktuell embolikälla och ge snabbare ledtid till carotisstenosoperation).
Patientgrupper som kräver ett speciellt omhändertagande (kontakt med NL/NK US):
Misstänkt stroke Patienter med misstänkt stroke skall bedömas för trombolys och/eller neurointerventionell behandling så fort som möjligt och ju tidigare trombolys eller neurointerventionell behandling kan insättas ju bättre förväntad effekt.
Vid stopp i de stora blodkärlen är neurointerventionell behandling (sannolikt) att föredra men trombolys skall insättas så fort som möjligt för att inte förlora värdefull tid. Vid akut stroke är intravenös trombolys aktuellt upp till 4,5 timmar efter insjuknandet medan neurointerventionell behandling kan ske upptill 8 timmar. Oavsett vilken av dessa behandlingar som ges är tidsfaktorn mycket viktig och behandling skall ges så fort som möjligt. Behandlingen skall inledas med intravenös trombolys om tidsfaktorn tillåter detta.
Landstingets akutmottagningar skall ha särskilda protokoll för att säkerställa snabb bedömning, utredning och inledning av behandling (Det är viktigt att den s.k. "dörr till nåltiden" blir så kort som möjligt för att inte förlora värdefull tid).
Om patienten uppfyller kriterierna för akut trombolys (efter DT huvud) så inleds akut trombolys på ViN och LiM (för att inte förlora värdefull tid) och samtidigt kontaktas neurologjour på US för överföring och övervakning på trombolysövervakningssalen på US.
Mycket viktigt att identifiera de patienter som kan ha nytta av neurointerventionell behandling varför neurologjour på US skall kontaktas för det fortsatta omhändertagande. Det är viktigt att patienter med misstanke på stroke prioriteras i hela vårdkedjan inklusive omhändertagande på sjukhuset.
I dagsläget finns det beredskap att, vid behov, starta neurointerventionell behandling ALLA dagar 07.30-21.30. DTA skall utföras på alla patienter som är aktuella för trombolys och/eller interventionell behandling. DTA kan i dagsläget utföras på alla tre sjukhusen i länet. Om detta av någon anöedning inte är möjligt att genomföra på LiM eller ViN skall patienten genomgå DT på dessa sjukhus, intravenös trombolys skall inledas för att sedan överföra patienten till US för ställningstagande till fördröjd DTA
Om det efter DTA är aktuellt med neurointerventionell behandling så omhändertas patienten preoperativt av Neurokirurgiska kliniken US. Postoperativt vårdas patienten på IVA eller Neurologiska kliniken US.
Patienter hemmahörande på ViN och LiM kan återföras till respektive sjukhus efter ett ½-1 dygns observation.
Respektive närsjukvårdscentrum har kostnadsansvar för sina patienter som remitteras till US i enlighet med detta VPP (gäller DTA ev efterföljande DTP, vårddygn, intensivvård och läkarbesök.
Perfusions-DT (DTP) kan vara aktuell hos patienter med anamnes >4,5 timmar för att identifiera en stor pneumbrazon av viabel vävnad, diskussion med neurologjour US skall ske. Perfusions-MR rekommenderas enbart som del i FoU.
Wake up stroke Debuttid omöjlig att fastslå varför konventionell trombolys försvåras. Med DTA och DTP (ev MR hjärna) kan infarktkärna, penumbra och viabel vävnad visualiseras, så att trombolys/intervention möjliggörs. Neurologjour på US neurointerventionist skall kontaktas för det fortsatta omhändertagande.
Malign mediainfarkt En malign mediainfarkt kan ibland leda till ett livshotande tillstånd, inom två till fem dagar, pga en svullnad inom det skadade området. En dekompressiv hemikraniektomi, kan minska bortfallssymtomen och bli livräddande för vissa patienter.
Svåra symtom av basilarisocklusion neurointerventionell intervention skall övervägas så fort som möjligt (OBS möjligt upp till 8 timmer efter insjuknandet).
Yngre patienter För yngre patienter med oklar orsak till stroke eller misstanke på särskilda situationer t ex sinustrombos, öppetståpende foramen ovale, mm skall neurologjour kontaktas för det akuta omhändertagandet och för fortsatt ev utvidgad utredning och eventuell uppföljande rehabilitering på Rehabiliteringsmedicinska kliniken US.
Patienter med cerebellär stroke Risk för kompression kan medföra behov av avancerad vård med möjlighet till dekompression. Alla patienter med större cerebellära blödningar och infarkter skall observeras noggrant för ställningstagande till kirurgi.
Patienter med misstänkt sinustrombos utreds med DTA.
Patienter med kärldissektion Typexempel patient med trauma mot huvud/hals eller träningsaktivitet. Bortfall + smärta på halsen. Det är mycket viktigt att man beaktar möjligheten av en carotisdissektion även hos yngre pat, d v s gör en bra anamnes avseende trauman, kraftiga vridningar i halsregionen, idrottsutövande samt förekomst av smärta på halsen. Kärldissektion är underdiagnosticerat. Undersök med doppler/DTA.
Urakut insjuknande med en plötsligt insättande huvudvärk, med eller utan medvetandepåverkan – misstanke om subarachnoidal-blödning. Utredningen på denna misstanke är en akut DT. Vid påvisad blödning kontaktas NK, US akut. Vid normal DT, tas ett lumbalt likvorprov (efter 12 timmar) för analys av celler samt mätning av spektrofotometrisk absorbans vid 415 respektive 455 nm. Om provet pekar på blödning, kontaktas NK, US för fortsatt utredning/behandling.
Akut hjärnblödning. Kontakta NK, US för ställningstagande till eventuell kirurgi, då en utrymning kan vara av värde, ffa för de med ytliga hematom samt lillhjärnsblödningar.
Subduralhematom eller tumör. Kontaktas NK, för ställningstagande till vidare utredning/behandling.
Fortsatt omhändertagande
Doppler halskärl; Om symtom från carotisområdet föreligger. Utredningen bör ske inom 24 timmar, där operation av en tät carotisstenos kan vara av värde.
UKG; Framförallt om patienten är yngre eller andra riskfaktorer för hjärninfarkt saknas. Med ett transesophagalt (TEE) ultraljud kan man hitta betydligt fler kardiella embolikällor än med en transthorakal undersökning (TTE).
Intrakraniell revaskularisering (by-pass) görs idag på utvalda fall av stenos i intrakraniella kärl och som inte lämpar sig för endovaskulära åtgärder.
Riktade laboratorieprover:
Utifrån klinisk misstanke (http://lisa.lio.se/Startsida/PM-medicinska-o-vardadm/PM-dokument/Neurologiska-kliniken-US/Rutiner-vid-omhandertagande-av-strokepatienter/).
Sekundärprevention
Genomförandet av en effektiv sekundärprevention, där ett uppnående av målvärden, se primärprevention, verkligen uppnås, kan inte nog understrykas. Basen för denna är livsstilsråd, med betoning på sunda levnadsvanor inkluderande rökstopp, alkohol, fysisk aktivitet anpassad till funktionsgraden samt kost.
Tidig carotiskirurgi om tät carotisstenos, (< 1v)
Behandling av högt blodtryck, till alla! Dessutom skall målblodtryck (se ovan) uppnås, oberoende av patientålder om inte ortostatiska besvär uppstår. Behandlingen kan påbörjas under den första veckan efter insjuknandet men behandlingsstart bör undvikas de första dagarna.
Clopidogrel 75 mg 1x1 och i andra hand lågdos ASA 75 mg 1x1. Kombinationen ASA samt Clopidogrel, skall inte användas pga den ökade blödningsrisken, utan en minskning av ischemiska händelser. Simvastatin 40 mg 1x1. Rökstopp
Vid förmaksflimmer eller annan kardiell embolikälla: Waran, eller Pradaxa (http://lisa.lio.se/Startsida/Verksamheter/DC/Klinisk-kemi/AK-mottagning-Linkoping/Nya-antikoagulantia/) (vid kontraindikation mot Waran/Pradaxa kan lågdos ASA 75 mg 1x1 övervägas)
Inför hemgång ansvarar sjukhusvården för att en samordnad vårdplanering genomförs i alla de fall, där patienten behöver någon form av hemtjänstinsats, och att även primärvården gett klartecken om de blir involverade i uppföljningen. Vid utskrivningen informeras patienten om sjukdomen, medicinering, planerad uppföljning, mm. Sjukhusvården, har ett huvudansvar för patienterna, under en till tre månader. Under denna tid skall ett återbesök, för uppföljning av medicinering, optimering av riskfaktorer, sjukskrivning, ställningstagande till körkortsförbud samt innehav av skjutvapen, och för fastställande av fortsatt rehabplan, innan patienten remitteras vidare, till VC sker. De patienter som är svårvärderade om bilkörning kan återupptas eller inte kan remitteras till Rehabiliteringsmedicinska kliniken US för vidare utredning (http://lisa.lio.se/Startsida/PM-medicinska-o-vardadm/PM-dokument/Rehabiliteringsmedicinska-kliniken/Hantering-av-remisser-angaende-korkortsutredning/) av dessa uppgifter, kan i samförstånd med VC även ske där, om detta gagnar patienten och förutsätter gemensamma riktlinjer för uppföljning av patienter efter ett akut slaganfall. Sjukhusen rapporterar data till RIKS-Stroke, efter tre månader.