Region Östergötland

Stroke, vårdprocessprogram

Dokumentnamn:
Stroke, vårdprocessprogram
Dokumenttyp:
Vårdprocessprogram
Utfärdande PE:
Närsjukvården i centrala Östergötland (NSC)
Sökord:
stroke, trombolys, neurointerventionell behandling,
Giltig fr o m:
2012-04-01
Utfärdande enhet:
Neurologiska kliniken US, NSC
Målgrupp:
Samtliga medarbetare
Giltig t o m:
2017-03-31
Framtagen av:
Se "Arbetsgrupp"
Godkänd av:
Patrick Vigren, Ulf Rosenqvist, Jan Hillman, Bo Zidén, Ingegerd Johansson, Martin Magnusson
Diarienummer:
RS 2015-959
ICD-10 kod:
(I00-I99) Cirkulationsorganens sjukdomar
Kön:
Alla
Ålder:
Alla

Vårdprocessprogrammet beskriver omhändertagande av patienter med stroke

Vem gör vad?

Sjukhusvården

Ansvarar för det akuta omhändertagandet och har ett huvudansvar för patienterna, upp till tre månader.

Inför hemgång ansvarar sjukhusvården för att en samordnad vårdplanering genomförs i alla de fall, där patienten behöver någon form av hemtjänstinsats, och att även primärvården gett klartecken om de blir involverade i uppföljningen. Vid utskrivningen informeras patienten om sjukdomen, medicinering, planerad uppföljning, mm.

Under denna tid skall ett återbesök, för uppföljning av medicinering, optimering av riskfaktorer, sjukskrivning, ställningstagande till körkortsförbud samt innehav av skjutvapen, och för fastställande av fortsatt rehabplan, innan patienten remitteras vidare, till VC ske.

Delar av dessa uppgifter, kan i samförstånd med VC även ske där, om detta gagnar patienten.

Sjukhusen rapporterar data till RIKS-Stroke, efter tre månader.

Primärvården

Efter överföring till primärvården ligger det fortsatta ansvaret där. Uppföljning av adekvat sekundärprevention och ansvar för den fortsatta rehabiliteringen.

Vårdnivå/remiss

Primärvården

Prevention
Förebyggande av kardiovaskulär sjukdom, i detta fall framför allt stroke, genom en total riskfaktorbedömning utifrån SCORE (Systematic Cardiovascular Risk Evaluation System) (1) rekommenderas. Alla patienter, vars riskfaktorsituation för en kardiovaskulär sjukdom belysts, erbjuds ett hälsobefrämjande samtal, med betoning på sunda levnadsvanor inkluderande rökvanor, alkohol, fysisk aktivitet och kost. Högriskpatienter, som utskiljs enligt SCORE, erhåller dessutom läkemedel (1, 2, 3, 4,5, 6). Patienter med förmaksflimmer skall värderas enligt CHA2DS2-VASc för eventuellt emboliskydd med Waran/Pradaxa.

Riskfaktor  Referenser  Målvärde/Vad göra

Högt blodtryck                                                                                                < 140/90 (<130-135/80 vid diabetes eller njursjukdom)

Förmaksflimmer                                                                                      Waran, eller Pradaxa

Höga blodfetter                                                                              Simvastatin 40 mg 1x1, Kolesterol < 5.0

Rökning                                                                                                       Rökstopp, samtal, nikotinersättning, gruppsamtal, Zybane, Champix

Diabetes                                                                                                             HbA1c < 6.5

Fysisk inaktivitet                                                                                             > 30 – 60 minuter/dag. Ev. FaR.

Fetma                                                                                                           BMI < 25

Primärvården, har huvudansvaret, men samarbetar i förekommande fall med en slutenvårdsspecialist.

Asymtomatisk carotisstenos (CarotisEndArtärectomi (CEA))                

Screening för asymtomatisk carotisstenos kan övervägas i grupper med ett högt antal förväntade fall, såsom patienter med blåsljud över arteria carotis, de med multipla riskfaktorer för CVS, de med symtomatisk perifer kärlsjukdom, samt eventuellt de med kranskärlssjukdom där CABG skall utföras. Män, < 75 år och med en > 70 % asymtomatisk stenos, remitteras till karotismottagningen, efter förbehandling med ASA, statin samt eventuellt betablockerare, för operation.

Hjärtsvikt/vänsterkammardysfunktion                                                       Optimal farmakologisk behandling  

Diagnos, utredning och behandling

Alla patienter som inkommer efter strokelarm är potentiella kandidater för trombolys eller endovaskulär intervention!

Akut omhändertagande

Viktigast är att patienter med akut insättande fokala neurologiska symtom omhändertas akut (SVR, Ambulans-Prio1 – ”Rädda hjärnan 112”, VC samt på akutmottagningarna), och åker till sjukhusens akutmottagningar.

Patienterna skall inte passera VC. Glöm EJ, att trombolys och/eller neurointerventionell behandling kan bli aktuellt!

Anamnes
Status:                                                                                                        Perifera pulsar, blåsljud över hjärta samt hals och ett komplett neurologstatus inklusive bedömning enligt NIHSS (http://www.youtube.com/watch?v=gzHuNvDhVwE&feature=youtu.be http://www.nihstrokescale.org/, http://nihss-english.trainingcampus.net) , EKG:                                                                                                             Kan upprepas senare, vid misstanke om paroxysmalt förmaksflimmer. Alternativt långtids-EKG (Telemetri, 24-timmars Holter och/eller eventrecorder).
Telemetri:                                                                                            Möjlighet till övervakning skall finnas.
Lab:                                                                                                               Hb, vita, Trc, Na, K, Krea, Plasmasocker, CRP, Troponin
DT huvud                                                                                                      

Socialstyrelsen rekommenderar ökad användning av MR för differentialdiagnostik. MR kan vara värdefullt för mer precis diagnostik avseende typ av stroke dock ej i det akuta skedet (emboli/småkkärlssjukdom/lacuner). 
MR, kan övervägas vid osäker diagnos efter klinisk bedömning och datortomografi. 

Patienter som förefaller ha genomgått en TIA och där symtomen således gått helt i regress, skall bedömas på sjukhus samma dag och genomgå vidare utredning och behandling under det kommande dygnet. Patient som söker efter genomgångna bortfall under de senaste veckorna ska utredas akut på sjukhus (minska risken för embolisering från en aktuell embolikälla och ge snabbare ledtid till carotisstenosoperation).

Patientgrupper som kräver ett speciellt omhändertagande (kontakt med NL/NK US):

Misstänkt stroke Patienter med misstänkt stroke skall bedömas för trombolys och/eller neurointerventionell behandling så fort som möjligt och ju tidigare trombolys eller neurointerventionell behandling kan insättas ju bättre förväntad effekt.

Vid stopp i de stora blodkärlen är neurointerventionell behandling (sannolikt) att föredra men trombolys skall insättas så fort som möjligt för att inte förlora värdefull tid. Vid akut stroke är intravenös trombolys aktuellt upp till 4,5 timmar efter insjuknandet medan neurointerventionell behandling kan ske upptill 8 timmar. Oavsett vilken av dessa behandlingar som ges är tidsfaktorn mycket viktig och behandling skall ges så fort som möjligt. Behandlingen skall inledas med intravenös trombolys om tidsfaktorn tillåter detta.   

Landstingets akutmottagningar skall ha särskilda protokoll för att säkerställa snabb bedömning, utredning och inledning av behandling (Det är viktigt att den s.k. "dörr till nåltiden" blir så kort som möjligt för att inte förlora värdefull tid).

Om patienten uppfyller kriterierna för akut trombolys (efter DT huvud) så inleds akut trombolys på ViN och LiM (för att inte förlora värdefull tid) och samtidigt kontaktas neurologjour på US för överföring och övervakning på trombolysövervakningssalen på US.

Mycket viktigt att identifiera de patienter som kan ha nytta av neurointerventionell behandling varför neurologjour på US skall kontaktas för det fortsatta omhändertagande. Det är viktigt att patienter med misstanke på stroke prioriteras i hela vårdkedjan inklusive omhändertagande på sjukhuset.

I dagsläget finns det beredskap att, vid behov, starta neurointerventionell behandling ALLA dagar 07.30-21.30. DTA skall utföras på alla patienter som är aktuella för trombolys och/eller interventionell behandling. DTA kan i dagsläget utföras på alla tre sjukhusen i länet. Om detta av någon anöedning inte är möjligt att genomföra på LiM eller ViN skall patienten genomgå DT på dessa sjukhus, intravenös trombolys skall inledas för att sedan överföra patienten till US för ställningstagande till fördröjd DTA 

Om det efter DTA är aktuellt med neurointerventionell behandling så omhändertas patienten preoperativt av Neurokirurgiska kliniken US. Postoperativt  vårdas patienten på IVA eller Neurologiska kliniken US.

Patienter hemmahörande på ViN och LiM kan återföras till respektive sjukhus efter ett ½-1 dygns observation.

Respektive närsjukvårdscentrum har kostnadsansvar för sina patienter som remitteras till US i enlighet med detta VPP (gäller DTA ev efterföljande DTP, vårddygn, intensivvård och läkarbesök.  

Perfusions-DT (DTP) kan vara aktuell hos patienter med anamnes >4,5 timmar för att identifiera en stor pneumbrazon av viabel vävnad, diskussion med neurologjour US skall ske. Perfusions-MR rekommenderas enbart som del i FoU.

Wake up stroke Debuttid omöjlig att fastslå varför konventionell trombolys försvåras. Med DTA och DTP (ev MR hjärna) kan infarktkärna, penumbra och viabel vävnad visualiseras, så att trombolys/intervention möjliggörs. Neurologjour på US neurointerventionist skall kontaktas för det fortsatta omhändertagande.

Malign mediainfarkt En malign mediainfarkt kan ibland leda till ett livshotande tillstånd, inom två till fem dagar, pga en svullnad inom det skadade området. En dekompressiv hemikraniektomi, kan minska bortfallssymtomen och bli livräddande för vissa patienter. 

Svåra symtom av basilarisocklusion neurointerventionell intervention skall övervägas så fort som möjligt (OBS möjligt upp till 8 timmer efter insjuknandet).

Yngre patienter För yngre patienter med oklar orsak till stroke eller misstanke på särskilda situationer t ex sinustrombos, öppetståpende foramen ovale, mm skall neurologjour kontaktas för det akuta omhändertagandet och för fortsatt ev utvidgad utredning och eventuell uppföljande rehabilitering på Rehabiliteringsmedicinska kliniken US.

Patienter med cerebellär stroke Risk för kompression kan medföra behov av avancerad vård med möjlighet till dekompression. Alla patienter med större cerebellära blödningar och infarkter skall observeras noggrant för ställningstagande till kirurgi.

Patienter med misstänkt sinustrombos utreds med DTA.

Patienter med kärldissektion Typexempel patient med trauma mot huvud/hals eller träningsaktivitet. Bortfall + smärta på halsen. Det är mycket viktigt att man beaktar möjligheten av en carotisdissektion även hos yngre pat, d v s gör en bra anamnes avseende trauman, kraftiga vridningar i halsregionen, idrottsutövande samt förekomst av smärta på halsen. Kärldissektion är underdiagnosticerat. Undersök med doppler/DTA.

Urakut insjuknande med en plötsligt insättande huvudvärk, med eller utan medvetandepåverkan – misstanke om subarachnoidal-blödning. Utredningen på denna misstanke är en akut DT. Vid påvisad blödning kontaktas NK, US akut. Vid normal DT, tas ett lumbalt likvorprov (efter 12 timmar) för analys av celler samt mätning av spektrofotometrisk absorbans vid 415 respektive 455 nm. Om provet pekar på blödning, kontaktas NK, US för fortsatt utredning/behandling.

Akut hjärnblödning. Kontakta NK, US för ställningstagande till eventuell kirurgi, då en utrymning kan vara av värde, ffa för de med ytliga hematom samt lillhjärnsblödningar.

Subduralhematom eller tumör. Kontaktas NK, för ställningstagande till vidare utredning/behandling.

Fortsatt omhändertagande

Doppler halskärl;  Om symtom från carotisområdet föreligger. Utredningen bör ske inom 24 timmar, där operation av en tät carotisstenos kan vara av värde.
UKG;  Framförallt om patienten är yngre eller andra riskfaktorer för hjärninfarkt saknas. Med ett transesophagalt (TEE) ultraljud kan man hitta betydligt fler kardiella embolikällor än med en transthorakal undersökning (TTE).                 

Intrakraniell revaskularisering (by-pass) görs idag på utvalda fall av stenos i intrakraniella kärl och som inte lämpar sig för endovaskulära åtgärder.                                                                                           

Riktade laboratorieprover: 

Utifrån klinisk misstanke (http://lisa.lio.se/Startsida/PM-medicinska-o-vardadm/PM-dokument/Neurologiska-kliniken-US/Rutiner-vid-omhandertagande-av-strokepatienter/).

Sekundärprevention

Genomförandet av en effektiv sekundärprevention, där ett uppnående av målvärden, se primärprevention, verkligen uppnås, kan inte nog understrykas. Basen för denna är livsstilsråd, med betoning på sunda levnadsvanor inkluderande rökstopp, alkohol, fysisk aktivitet anpassad till funktionsgraden samt kost.

Tidig carotiskirurgi om tät carotisstenos, (< 1v)
Behandling av högt blodtryck, till alla! Dessutom skall målblodtryck (se ovan) uppnås, oberoende av patientålder om inte ortostatiska besvär uppstår. Behandlingen kan påbörjas under den första veckan efter insjuknandet men behandlingsstart bör undvikas de första dagarna.

Clopidogrel 75 mg 1x1 och i andra hand lågdos ASA 75 mg 1x1. Kombinationen ASA samt Clopidogrel, skall inte användas pga den ökade blödningsrisken, utan en minskning av ischemiska händelser. Simvastatin 40 mg 1x1. Rökstopp

Vid förmaksflimmer eller annan kardiell embolikälla: Waran, eller Pradaxa (http://lisa.lio.se/Startsida/Verksamheter/DC/Klinisk-kemi/AK-mottagning-Linkoping/Nya-antikoagulantia/) (vid kontraindikation mot Waran/Pradaxa kan lågdos ASA 75 mg 1x1 övervägas)

Inför hemgång ansvarar sjukhusvården för att en samordnad vårdplanering genomförs i alla de fall, där patienten behöver någon form av hemtjänstinsats, och att även primärvården gett klartecken om de blir involverade i uppföljningen. Vid utskrivningen informeras patienten om sjukdomen, medicinering, planerad uppföljning, mm. Sjukhusvården, har ett huvudansvar för patienterna, under en till tre månader. Under denna tid skall ett återbesök, för uppföljning av medicinering, optimering av riskfaktorer, sjukskrivning, ställningstagande till körkortsförbud samt innehav av skjutvapen, och för fastställande av fortsatt rehabplan, innan patienten remitteras vidare, till VC sker. De patienter som är svårvärderade om bilkörning kan återupptas eller inte kan remitteras till Rehabiliteringsmedicinska kliniken US för vidare utredning (http://lisa.lio.se/Startsida/PM-medicinska-o-vardadm/PM-dokument/Rehabiliteringsmedicinska-kliniken/Hantering-av-remisser-angaende-korkortsutredning/) av dessa uppgifter, kan i samförstånd med VC även ske där, om detta gagnar patienten och förutsätter gemensamma riktlinjer för uppföljning av patienter efter ett akut slaganfall. Sjukhusen rapporterar data till RIKS-Stroke, efter tre månader.

Omvårdnad

Omvårdnad har en central plats i båda processerna. Syftet med omvårdnad är att återställa, bevara och stärka hälsa, samt minska lidande och ge möjlighet till en värdig död vid livets slut.

Omvårdnaden planeras och dokumenteras utifrån omvårdnadsprocessens olika steg.

Sjuksköterskan är omvårdnadsansvarig i det multidisciplinära team som samverkar kring vården av den strokedrabbade. På teamkonferenser presenteras medicinska, rehabiliterande och omvårdnadsmål. Dessa sammanförs till en gemensam vårdplan utifrån patientens behov, resurser och individuella mål. Sjuksköterskan samordnar den allmänna och specifika omvårdnaden med rehabiliteringsinsatser så att tidig mobilisering främjas.

Undersköterskans huvuduppgift är att stödja eller kompensera patienten att utföra den allmänna omvårdnaden och individuella rehabilitering enligt dennes uppsatta mål. Kontinuerlig information, rådgivning, handledning och utbildning ges till patient och dennes anhöriga med syfte att öka kunskap, förståelse och motivation. Skattningsskalor och förankrade rutiner används för att kvalitetssäkra och standardisera vården.

Kvalitetskrav för omvårdnad

Nationella riktlinjer för stroke förtydligar vilka insatser som ska prioriteras och förväntas genomföras under vårdtiden för att säkra en god vård. Utifrån ett omvårdndsperspektiv framhåller riktlinjerna vikten av att observera förändringar hos patienten utifrån symtomskattning.

Omvårdnaden ska utformas så att hypoxi, feber, smärta, trycksår, fall, eliminationsstörningar och emotionella störningar identifieras, förhindras eller lindras. Vidare belyses vikten av att säkerställa vätska och näringsstatus. För att säkra bedömning av sväljfunktion bör ett flödesschema för sväljningsscreening vid akut stroke följas (Svensson 2010).

Vid svårighet att inta vätska och näring bör nasogastrisk sond erbjudas inom tre dygn efter stroke. När nasogastrik sond inte fungerar bör perkutan enteral gastro-sond erbjudas under den första tiden efter stroke. Patienten ska ges möjlighet till ett gott bemötande och få individuellt anpassad information så att dennes möjlighet till delaktighet och medinflytande underlättas.

Vidare ska förutsättningar till en god kommunikation främjas. Omvårdnadens kvalitet utvärderas till viss del genom kvalitetsregister .

Omvårdnadsprocessen

Anamnes                                                                                                           I omvårdnadsanamnesen beskrivs kontaktorsak, hälsohistoria, vårderfarenhet, pågående vård, överkänslighet, socialbakgrund, närmast anhörig, hjälpinsatser och livsstil. Patienten tillfrågas och informeras om sekretess och deltagande i kvalitetsregister. 

Status
Ansvarig läkare bedömer övervakningsnivå. Sjuksköterskan observerar medvetandegrad, vitala funktioner och symtomskattning av funktion, pupiller, hjärtfunktion, blodsocker, smärta, sömn, aktivitetsförmåga, kommunikationsförmåga, hud, vikt, sinnesstämning och välbefinnande. Vidare kontrolleras blås - tarmfunktion, sväljfunktion•, munstatus och förmåga att inta tillräckligt med vätska och näring. Riskbedömning för att förhindra senkomplikationer genomförs med fokus på trycksår, undernäring och fall, enligt Senior Alert. Vidare bedöms kontinuerligt om annan professions expertkunskap behövs för att säkra vården.

Behov
Omvårdnadsbehov identifieras utifrån anamnes, status och patientens tankar och förhoppningar. 

Åtgärder och mål
Sjuksköterska formulerar omvårdnadsåtgärder för de identifierade behoven tillsammans med patienten. Målen ska vara tidsangivna, förankrade i teamet och rimliga.

Resultat
Omvårdnadsresultat påvisar effekten av patientens individuella åtgärder för att nå uppsatt mål eller förebygga vårdskada. Resultatet ska dokumenteras i relation till patientens behov, omvårdnadsåtgärder och förväntade mål. 

Utskrivning
Sjuksköterskan dokumenterar omvårdnadsepikris och samordnar inför patientens utskrivning. Vid fortsatt behov av omsorg, vård eller rehabilitering efter vårdtiden förmedlar sjuksköterskan kontakten mellan slutenvård, öppenvård och kommunal omsorg via vårdplanering. Informationsöverföring ska ske i samråd med patienten. Patientens vårdplan eller egenvårdsplan bör följa patienten för att öka säkerhet och kontinuitet mellan de olika vårdformerna.  

Rehabilitering

Intensiva samordnade rehabiliteringsåtgärder innefattande dagliga träningsinsatser enligt strokeenhetskonceptet.

Specifik träning av sjukgymnast och arbetsterapeut, rekommenderad intensitet c:a 45 min/dag, under fem av veckans sju dagar skall påbörjas omedelbart om patientens tillstånd medger detta.

Den tidiga sammanhållna rehabiliteringen ska pågå så länge patienten bedöms behöva dagliga träningsinsatser och kan beroende av patientens behov behöva pågå upp till ca tre månader.


Vid tillgång till kvalificerad hemrehab/hemvård som uppfyller kravspecifikationer kan delar av den tidiga, intensiva rehabiliteringsperioden förläggas utanför sjukhus.


Den efterföljande funktionshöjande rehabiliteringsperioden ska pågå så länge patienten fortsätter att förbättras och bedöms behöva träningsinsatser från rehabpersonal åtminstone två ggr per vecka. Efter behov bör denna insats kunna pågå upp till ett år.
Patienter med kvarstående funktionsnedsättningar ska efter detta vid behov kunna erbjudas funktionsuppehållande rehabilitering och intensivträning vid försämringstillstånd.


Huvudansvaret för rehabiliteringsinsatserna i de olika processtegen skall styras av behoven och inte av patientens boendeform.
En mycket stor grupp av de patienter som insjuknat är beroende av hjälp från anhöriga. Det är viktigt att de ges möjlighet att vara delaktiga vid planering av boende samt i patientens behandling och rehabilitering.


Åtgärder
Tidig sammanhållen strokerehabilitering - kvalitetskrav
• Dagliga träningsinsatser, rekommenderad intensitet c:a 45 min/dag, fem dagar/vecka av sjukgymnast respektive arbetsterapeut
• Komplett team med särskild strokekompetens (sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, kurator, logoped, läkare)
• Tillgång till specialresurser av logoped för bedömning och träning av sväljfunktion och kommunikation
• Information/utbildning individuellt eller i grupp (strokeskola/utbildnings-tillfällen) till patient och närstående
• Bedömning avseende sjukskrivning, körkort och vapen
• Medicinskt ansvar kvarligger hos strokeläkare, även efter utskrivning om fortsatt intensivträning sker i hemrehab eller motsvarande
• En rehabiliteringsplan upprättas tillsammans med patienten och följer patienten under hela rehabiliteringsprocessen så länge behov kvarstår
Kraven ska kunna uppfyllas även om delar av den tidiga strokerehabiliteringen sker som hemrehabilitering med patienten boende utanför sjukhus i eget boende, på korttidsboende eller särskilt boende. Patienter med milda till måttliga symtom kan med fördel skrivas ut tidigt från sjukhuset, med en uppföljande rehabilitering i hemmet av ett multidisciplinärt team med kunskap om strokesjukvård.  Huvudansvaret för att patienten får avsedd rehabilitering och åtgärder enligt ovan i denna fas ligger på strokeenheten.


Fortsatt funktionshöjande rehabilitering – kvalitetskrav
• Medicinskt ansvar hos distriktsläkare (strokeläkare vid särskilda behov)
• Behandlings- och stödinsatser från sjukgymnast, arbetsterapeut, logoped, kurator och sjuksköterska utifrån patientens behov. Träningsinsatser ska kunna erbjudas minst två gånger per vecka om detta bedöms indicerat.
• Rehabiliteringsplanen uppdateras. Bör ske före övergång till funktionsuppehållande rehabilitering
• Uppföljning och bedömning avseende körkort, vapen samt sjukskrivningsprocess och behov av arbetsinriktade rehabåtgärder
• Information/utbildning/stöd till närstående/hemtjänstpersonal/vårdpersonal

Kraven skall uppfyllas oavsett patientens boendeform eller ålder. Organisatoriska lösningar för patienter i särskilt boende kan variera beroende på lokala förhållanden. Huvudansvaret för att patienten får avsedd rehabilitering under denna fas ligger hos närsjukvårdens rehabilitering och berörd distriktsläkare. Patienter med större kognitiva funktionsnedsättningar eller andra komplicerande faktorer med behov av arbetsinriktade rehab.åtgärder ska kunna erbjudas utredning/bedömning vid Rehabiliteringsmedicinska kliniken vid US.


Funktionsupphållande strokerehabilitering och åtgärder vid försämringstillstånd - kvalitetskrav
• Regelbunden verksamhet individuellt eller i grupp efter behov.
• Möjlighet till personalhandledning från strokekunnig personal
• Utbildning/information/stöd till närstående
• Möjlighet initiera mer intensiva träningsinsatser inom hemrehab/dagrehab/poliklinisk rehabilitering vid försämringstillstånd, som t.ex. kontrakturer, tonusökning, inaktivitet pga. annan sjukdom eller i perioder då patienten av andra skäl bedöms kunna uppnå förbättrad funktion genom en intensifierad träning.
• Medicinskt ansvar hos distriktsläkare.
För patienter med kvarstående funktionsnedsättningar bör denna typ av rehabiliteringsinsatser efter behov kunna erbjudas livslångt. Huvudansvar för att patienten får avsedd rehabilitering under denna fas ligger hos kommunrehab (motsv.), närsjukvårdens rehab.organisationer och berörd distriktsläkare. Vid försämringstillstånd ska intensivträning efter behov i första hand kunna erbjudas inom närsjukvårdens rehabilitering.


Vem utför?
Ansvaret för rehabiliteringen, är beroende av den enskilda patientens specifika behov. Ansvaret kommer för de flesta att successivt förflyttas från sjukhusets slutenvård mot landstingets neurologiska öppenvårdsrehabilitering, primärvård samt kommunerna.

Kvalitetsindikatorer
Deltagande i kvalitetsutvecklingsarbete med god täckningsgrad. RIKS-Stroke
Dödlighet efter stroke (sjukhusletalitet)
Återinsjuknande i stroke inom 365 dagar efter stroke
Fördröjning mellan symptomdebut och ankomst till sjukhus E-län 70 min Riket 80 min
Trombolyslarm (från ambulans eller akutmottagning) E-län 13.6% Riket 19.4 Mål 25%
Fördröjning mellan ankomst till sjukhus och startad trombolysbehandling (dörr-till-nål-tid) E-län 88 min Riket 74 min
Vård på strokeenhet
Intag direkt till strokeenhet
Trombolysbehandling vid stroke US 6%, ViN 4% LiM 6% Riket 9% Mål 15% av primärpopulation < 80 år
Hjärnblödning i samband med trombolys. Riket 4.8% Mål 0
Komplikation av Waran
Komplikation under akut strokevård
Test av sväljförmågan vid akut stroke
Utvecklingsindikator (2.11) Hemikranektomi vid malign mediainfarkt SÖ region 1/100 000 Riket 0.6/100 000 (Trombektomi E-län 0.2/100 000  Riket 1.8/100 000)
Upplevelse av vården Andel missnöjda pat E-län ett av fyra län i sämsta nivån 4.8-6.9%
Sekundärprevention efter hospital vård
Förekomst av rökning efter stroke
Förekomost av blodtryckssänkande behandling efter stroke
Waran vid förmaksflimmer US 83% ViN 59% LiM 67%  NiF 100% Riket 55%
Statin behandling efter hjärninfarkt
Carotisstenos – frekvens opererade Ingrepp/100 000 invånare: E-län 7.7 Riket 10.2
Väntetid till carotiskirurgi E-län 10 dagar Riket 12 dagar
Självskattad upplevelse av hälsa God hälsa ViN 72%, LiM 65%, US 65 Riket 70%
Nedstämdhet US 16%, LiM 5%. ViN 12% Riket 12
Funktionsnedsättning efter stroke
Boendeform efter stroke
Beroende av stöd från närstående efter stroke
Upplevelse av stöd eller hjälp efter sjukhusvistelsen
Upplevelse av rehabilitering
Referenser och arbetsgrupp

Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2005. http://www.socialstyrelsen.se/Amnesord/halso_sjuk/riktlinjer/stroke+index.htm
2. Läkemedelsverkets rekommendationer http://www.lakemedelsverket.se/Tpl/RecommendationsPage____4385.aspx
3. Prioriteringslista stroke, för Östergötland. http://lisa.lio.se/upload/32084/Stroke.pdf
4. Läkemedelskommitteens bakgrundsbeskrivning; högt blodtryck, höga blodfetter samt diabetes. http://lisa.lio.se/templates/Page.aspx?id=4361
5. Vårdprogram för diabetes i Östergötland http://lisa.lio.se/Templates/FileList.aspx?id=6372
6. VPP fetma
7. http://www.lio.se/Templates/FileList.aspx?id=23171
8. Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation:  http://www.escardio.org/NR/rdonlyres/51FF07FD-CA3D-4A23-8455-F745B01E3A08/0/Guidelines_AF_ES_2006.pdf
9. The ESPRIT Study Group.Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: 1665-73
10. AGREE-instrumentet. Bedömning av riktlinjer för forskning & utvärdering
11. Antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with non- valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks.       Cochrane Database Syst.Rev 2005 Oct 19;(4)
12. Transesophageal Echocardiography is superior to transthoracic Echocardiography in Management of patients of any age with transient Ischemic Attack or stroke. Stroke . 2006; 37:2531-2534.                              13. Svensson P. (2010) Dysfagi. Utredning och behandling vid sväljsvårigheter. Studentlitteratur. Lund.

 
Reaction Level Scale (RLS)
Modified Early Warning Score (MEWS)
The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
Visuell analog skala, (VAS)
Flödesschema för sväljningsscreening vid akut stroke (Svensson 2010)
Bedömning av munhälsa (Idvall E 2009, Senior alert)
Risk Assessment Pressure Sores (RAPS-skalan) Mini Nutritional Assessment (MNA)

Vårdprocessprogrammet har framtagets av en landstingsövergripande arbetsgrupp med representanter från samtliga sjukhus och från primärvården och rehabiliteringsorganisationerna.

Huvudansvariga:

Anne-Marie Landtblom (processledare), Nil Dizdar (NSC och neurolog klin US), Bo Zidén (NSÖ), Ulf Rosenqvist (NSV), Jan Hillman (Neurokirurgiska klin US, Ingegerd Johansson (DC), Martin Magnusson (Ledningsstaben).

Förutom ovanstående har följande deltagit i arbetet:

Jan Hedin, Margarita Callander, Macieij Wajda,  Mohall Anita, Johan Mellergård, Lena Helander, Maria Edh, Åsa Bergmar Rosén, Anna Holsten, Berith Vikman Johansson, Anette Grahn, Magnus Roberg, Mathz Vastesson, Cecilia Lang, Sandro Rossitti, Miriam Rodrigues.


 

 

Revisionshistorik:

Reviderad (tillägg av rehabiliteringsavsnittet) 2012-04-11

Reviderad (DT huvud LiM utförs dygnet runt) 2012-11-28

Förlängd 2015-11-26 samt nytt Dnr (tidigare 2012-1440