Region Östergötland

Stressrelaterad psykisk ohälsa

Dokumentnamn:
Stressrelaterad psykisk ohälsa
Dokumenttyp:
Vårdprocessprogram
Utfärdande PE:
Ledningsstaben (LednStab)
Sökord:
östgötafakta
Giltig fr o m:
2016-09-01
Utfärdande enhet:
Ledningsstaben
Målgrupp:
Medarbetare inom Region Östergötland
Giltig t o m:
2019-10-20
Framtagen av:
May Blom, projektledare, Medicinskt Kunskapscentrum, Tom Grape, distriktsläkare, Primärvården Norrtälje. Granskat och anpassat för Region Östergötland av Gränsgruppen.
Godkänd av:
Martin Magnusson, vårddirektör
Diarienummer:
RS 2016-616
ICD-10 kod:
(F00-F99) Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar
Kön:
Alla
Ålder:
Vuxen/äldre

Vårdnivå/remiss

Allmänläkare

  • Primär bedömning och behandling av patienter som inte uppenbart behöver specialistvård
  • Uppföljning av patienter som behandlats psykologiskt och farmakologiskt

Remiss till kurator eller psykolog

I primärvården bör bedömning och behandling av psykolog eller kurator erbjudas.

Om patienten fått insats från psykosociala teamet och distriktsläkare men patienten fortfarande är kvar i sjukskrivning och läkaren upplever behov att ytterligare insatser, remittera till specialiserad rehabilitering.

Remiss till specialiserad rehabilitering

Multimodal rehabilitering för patienter över 18 år med utmattningssyndrom:

  • Remiss till SORC vid långvarig smärta med utmattningssyndrom, MMR2

Remiss till psykiatrimottagning

  • Om patienten fått insats från psykosociala teamet och distriktsläkare men patienten fortfarande är kvar i sjukskrivning och läkaren upplever behov att ytterligare insatser
  • Vid svårare primär ångest eller depressionsproblematik, misstanke om bipolär sjukdom samt personlighetsstörning eller annan psykiatrisk problematik såsom drogproblematik, t.ex. tablettberoende

Remissinnehåll

  • Aktuell diagnos och aktuell sjukskrivningsgrad. Finns smärtproblematik, ångest, sömnproblem, depression?

  • Social anamnes och arbetsanamnes. Yrke och nuvarande anställning.

  • Beskrivning av aktuell sjukdomsbild med förlopp och med långvariga stressfaktorer som pågått minst 6 månader. Redogörelse för de åtgärder som vidtagits vad gäller utredningar och resultatet av dem, medicinering, behandling.

  • Tidigare sjukdomar, somatiska och psykiatriska, inklusive tidigare sjukskrivningsperioder.

  • Somatiskt och psykiatrisk status.

  • Aktuella labvärden innefattande SR, blodstatus, TSH, T4, B12, S-Na, S-K, S-Kr, S-Ca, S-ALAT, S-GT, S-Glukos

  • Namn på aktuella behandlande läkare samt försäkringskassehandläggare.

  • Remittentens bedömning av patientens möjlighet till utökad arbetsförmåga. Patientens motivation.

  • Aktuella mediciner.

  • Åtgärder utförda inom primärvården, tex sjukgymnastik, samtal, terapikontakter mm.


Symptom

Stress är i sig ingen sjukdom, utan en naturlig och livsviktig psykologisk och biologisk reaktion på yttre påfrestningar. Hur individen reagerar på stress, beror på påfrestningens styrka, dess varaktighet och individens förmåga till återhämtning.

Långvarig stress utan möjlighet till återhämtning kan leda till sjukdom och ohälsa - både kroppslig och psykisk. Personer som söker hjälp på grund av stressrelaterad psykisk ohälsa, kanske orsakad av flera olika typer av stress, visar varierande sjukdomsbilder - men generellt sett uppträder först ospecifika belastningssymtom som:

  • Spänning, smärtor och värk i nacke och rygg

  • Kognitiv upptagenhet kring teman som t.ex. ”att inte räcka till” och ”inte prestera”

  • Mag- och tarmproblem

  • Sömnsvårigheter

  • Koncentrationssvårigheter

  • Trötthet

Givet den diffusa arten av symtom blir en central del av bedömningen anamnestisk genomgång av riskfaktorer (se nedan).

Typ av diagnos

Beroende på stressreaktionens styrka kan den kategoriseras som:

1. Lindrig - anpassningsstörning F43.2 (DSM-5)
2. Måttlig - stressreaktion/krisreaktion F43.9
3. Svår - utmattningssyndrom F43.8A


Riskfaktorer

  • Stressorer på arbetet, i hemmet och på fritiden

  • Sårbarhet i form av tidigare trauma, smärtbesvär, psykiska besvär och hereditet för depressiva symtom

  • Beteendemönster i form av perfektionism, regelstyrning, prestationsbaserad självvärdering - PBS, ångestbenägenhet, överdrivet ansvarstagande, aktivitetsnivå och tempo samt beteenden kopplade till Typ-A personlighet (extremt tävlingsinriktad, otålig, dominant, svårt att gå ned i varv)
Diagnos och utredning

Grundlig utredning av patientens hälsa är viktigt för att bedöma svårighetsgrad på besvären, ställa diagnos, och för att ge rätt behandling. Den somatiska utredningen ska utesluta andra sjukdomar som orsak till besvären och identifiera sjukdomar som kan utgöra hinder för en kommande rehabilitering. Detta är viktigt inte minst på grund av att stressrelaterade besvär initialt ofta manifesterar sig somatiskt. Det är också lättare för patienten att söka för somatiska besvär.

Anamnes

  • Tidigare sjukdomar, organanamnes, aktuella mediciner

  • Ökad sårbarhet på grund av tidigare trauma, smärtbesvär, psykiska besvär, hereditet för depressiva symtom

  • Alkohol- och drogvanor

  • Eventuell exposition för fästingar och toxiska produkter

  • Patientens egen uppfattning om sin sjukdomshistoria

  • Stressorer på arbetet, i hemmet och på fritiden

  • Kartläggning av beteendemönster i form av perfektionism, regelstyrning, prestationsbaserad självvärdering - PBS, ångestbenägenhet, överdrivet ansvarstagande, aktivitetsnivå och tempo samt beteenden kopplade till Typ-A personlighet (extremt tävlingsinriktad, otålig, dominant, svårt att gå ned i varv)

  • Beteendefaktorer för återhämtning såsom fysisk aktivitet och aktiv återhämtning (såsom ex. glädjefyllda aktiviteter, meditation, mindfulness och avslappning)

Frågor till patienten

  • Vad tror du är orsaken till dina problem?

  • Hur har du det med sömnen?

  • Hur har du det hemma?

  • Trivs fungerar det på din arbetsplats?

  • Vad gör du för att koppla av?

  • Hur länge har du upplevt problemen?


Status


Noggrant somatiskt och psykiskt status inklusive neurologstatus.

Undersökning

EKG(vid behov)

Lab

Blodstatus, elektrolyter, sköldkörtelprover, GT, B-glukos.


Utmattningssyndrom
Patienten har haft symtom under en längre period innan han/hon insjuknar med ett manifest utmattningssymtom.

Det finns ett förlopp med en gradvis ökande symtombild med start i positiva symtom (överaktivitet, förhöjt tempo, hjärtklappning) vilket patienten hanterar genom gradvis undvikande av återhämtande aktiviteter (minskad motion, nöjen, social samvaro) slutligen uppträder negativa symtom (energiförlust, påtaglig trötthet, utebliven sömn och kognitiv dysfunktion). Insjuknandet kan te sig mycket dramatiskt och beskrivs ofta med uttryck som att ”gå in i väggen”, vilket ofta yttrar sig som akuta kroppsliga symtom som bröstsmärtor, yrsel, eller alarmerande kognitiva symtom som leder tanken till hjärtinfarkt eller stroke. Sådana akuta kognitiva symtom kan bestå i svårigheter att minnas sådant man vanligen minns automatiskt, svårigheter att orientera sig (t.ex. hitta hem), att känna igen ansikten eller göra vanliga rutinhandlingar (t.ex. köra bil). Patienten kan också drabbas av plötsliga psykiska symtom, t.ex. en ångestattack eller en gråtattack.

Både känslan av utmattning och de kognitiva störningarna väcker i sin tur ångest och rädsla inför den egna situationen.

Kriterier
För att diagnosen utmattningssyndrom ska ställas, måste samtliga nedanstående kriterier uppfyllas:

  1. Fysiska och psykiska symtom på utmattning under minst två veckor, som utvecklats till följd av en/flera identifierbara stressfaktorer, vilka har funnits i minst sex månad.

  2. Påtaglig brist på psykisk energi dominerar bilden. I samband med psykisk belastning inträder:
    • minskad företagsamhet
    • minskad uthållighet, eller
    • förlängd återhämtningstid

  3. Minst fyra av följande symtom har funnits i stort sett varje dag under tvåveckorsperioden:
    • koncentrationssvårigheter eller minnesstörning
    • påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress
    • känslomässig labilitet eller irritabilitet
    • sömnstörning
    • påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet
    • fysiska symtom såsom värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, mag-tarmbesvär, yrsel, ljudkänslighet

    Se också KES - Karolinska Exhaustion Scale (pdf), MADRS-S (pdf) och HAM-D (pdf).

  4. Symtomen orsakar ett kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete - socialt eller i andra viktiga avseenden.

  5. Symtomen beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex. missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom eller skada (t.ex. hypothyreoidism, diabetes, infektionssjukdom).

  6. Om kriterierna för egentlig depression, dystymi eller generaliserat ångestsyndrom samtidigt är uppfyllda, anges utmattningssyndrom enbart som tilläggsspecifikation till den aktuella diagnosen.
Differentialdiagnoser

Vid diagnostisering med stressrelaterad diagnos måste ställning ha tagits till samtliga övriga ångest- och depressionsdiagnoser samt till somatiskt orsakade ”stressliknande symtom” som t.ex. symtom utlösta av hjärntumör eller sköldkörtelproblematik.

Betänk också:

  • Nydebuterad diabetes

  • Hypothyreos

  • Kroniskt obstruktiv lungsjukdom

  • Fibromyalgi (FM)

  • Kroniskt trötthetssyndrom (myalgisk encefalomyelit/Chronic Fatigue Syndrome - ME/CFS)
Behandling

Forskningsläget avseende behandling för stressrelaterad psykisk ohälsa är av det slaget att rekommendationer ej kan anses vila på evidensbaserad grund. Den individuella analysen i varje enskilt fall blir desto viktigare för att förstå vilken form av behandling som kan tänkas vara hjälpsam.

Då symtombilden vid stressrelaterad ohälsa är påfallande lik, men ej identisk med bilden vid depression och ångesttillstånd, används ofta psykologiska interventioner med gott evidensläge vid dessa tillstånd. Exempel på sådana interventioner är bl.a. beteendeaktivering, exponering med responsprevention, respektive gradvis närmande och habituering till ångestväckande stimuli. Den komplexa symtombilden vid stressrelaterad ohälsa gör att en väl avvägd mix av interventioner, baserad på individuell beteendeanalys ofta förefaller vara den bästa strategin.

Steg

Nivå 1
Anpassningsstörning

Nivå 2
Stressreaktion/krisreaktion

Nivå 3
Utmattningssyndrom

1.

Samtal - våga ställa frågorna.
Ge livstilsråd, t.ex. genom att dela ut:

  • hälsoremiss
  • fysisk aktivitet på recept
  • broschyrer
  • självhjälpsråd på Internet - 1177 Vårdguiden
  • stresshantering

Ofta intitial sjukskrivning 2-4 veckor.
Hjälp patienten att modifiera sin livsföring, t.ex. genom att:

  • minska stressen
  • inta regelbundna måltider
  • gå dagliga promenader
  • skapa balans mellan vila och aktivitet
  • eventuellt medicinera

2.

Eventuellt kontakt för samtal med:

  • psykolog
  • kurator
  • sjuksköterska

Andra hjälpkanaler:

  • Familjeterapi
  • Kyrkan
  • Frivilligorganisation 

Ordinera samtal med:

  • psykolog
  • kurator
  • sjuksköterska
Eventuellt remiss till godkända vårdgivare om sådana finns.

3.

Eventuellt medicinsk behandling som komplement.

4.

Uppföljning inom 1 månad. Uppföljning inom 7-10 dagar.

5.

Eventuell sjukskrivning (deltid). Sjukskrivning 2-4 veckor, sedan görs en ny bedömning.

6.

Tidig kontakt med Försäkringskassan och eventuellt med arbetsgivare. Kontakt med Försäkringskassan och eventuellt med arbetsgivare (när patienten är redo) och gradvis återgång till arbetet.

Farmakologisk behandling

Symtom/besvär

Medicinsk behandling

Hjärtklappning

Betablockare, t.ex. propanolol 10 mg, ges i låg dos vid behov.

Sömnbesvär

Propavan 25 mg, 1-2 på kvällen alternativt
Zoplikon 5-7,5 mg, ges i liten mängd till natten vid behov.

Ångestbesvär

Vid behovsmedicin, i första hand: alimemazin eller prometazin. I andra hand: oxazepam 5-10mg vid behov.

Om kriterier för depression är uppfyllda:

  1. Förstahandsmedel är SSRI, tex escitalopram eller sertralin.
  2. Gör en uppföljning inom 4 veckor.
  3. Öka dosen stegvis vid behov till rekommenderad  maxdos.
  4. Byt till preparat inom SNRI-gruppen vid behov.

OBS! Behandlingstiden är minst 6 månader och i vissa fall upp till 12 månader. Följ upp behandlingsresultatet.