Region Östergötland

Palliativa insatser- praktiska råd

Dokumentnamn:
Palliativa insatser- praktiska råd
Dokumenttyp:
Utfärdande PE:
Närsjukvården i östra Östergötland (NSÖ)
Sökord:
Palliativ vård
Giltig fr o m:
2012-11-16
Utfärdande enhet:
Palliativt Kompetenscentrum
Målgrupp:
Vårdpersonal
Giltig t o m:
2015-11-15
Framtagen av:
Olle Karlsson/överläkare, Waldemar Bau/överläkare m fl
Godkänd av:
Maria Jakobsson, verksamhetschef PKC
Diarienummer:
NSÖ - 2012 - 158

  

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1.        INLEDNING
1.1      Bakgrund
1.2      Etisk plattform
1.3      Att avstå från eller avbryta behandling
1.4      Palliativt förhållningssätt
1.5      Centrala begrepp

2.        ETIK OCH BEMÖTANDE
2.1      Begrepp
2.2      Beslutsmodell

3.        EXISTENTIELLA ASPEKTER

4.        KULTURELLA OCH ETNISKA ASPEKTER


5.        KOMMUNIKATION
5.1      Samtal med patient/närstående – allmänna synpunkter
5.2      Det explorativa samtalet
5.3      Det informativa samtalet (hotfulla besked)6. VÅRDPLANERING

7.        VÅRDPREVENTION

8.        REHABILITERING INOM PALLIATIV VÅRD
8.1      Arbetsterapi
8.2      Sjukgymnastik
8.3      Psykosocialt stöd

9.        PSYKOSOCIALA ASPEKTER OCH COPING

10.      NÄRSTÅENDESTÖD

11.      TEAMARBETE

11.1    Teamets behov
11.2    Professionellt förhållningssätt
11.3    Personalstöd

12.      SYMTOMANALYS OCH SYMTOMLINDRING
12.1    Allmänna principer
12.2    De fyra dimensionerna
12.3    Standardchecklista för symtomanalys
12.4    Skattningsskalor

13.      SYMTOMLINDRING
13.1    Smärta och smärtlindring
13.1.1 Smärtanalys
13.1.2 Orsaker till smärta hos cancerpatienter:
13.1.3 Klassifikation av smärttillstånd:
13.1.4 Behandlingsalternativ
13.1.5 Farmakologisk behandling
13.2    Symtom från munhålan och munvård
13.2.1 Generella råd
13.2.2 Smärtor i munnen
13.2.3 Muntorrhet
13.2.4 Svampinfektion
13.2.5 Munvård vid cytostatikabehandling
13.3    Illamående och kräkningar
13.4    Kakexi och anorexi
13.5    Dehydrering
13.6    Ileus/subileus
13.7    Förstoppning
13.8    Andnöd
13.9    Hicka
13.10  Rosslighet
13.11  Venös trombembolism hos cancerpatienter
13.12  Fatigue
13.13  Oro/ångest
13.14  Nedstämdhet/depression
13.15  Förvirring (Konfusion)
13.16  Sömnstörningar
13.17  Symtom från urinvägar
13.18  Trycksår
13.19  Cancersår
13.20  Klåda
13.21  Svettningar
13.22  Akuta tillstånd inom palliativ vård
13.22.1 Hyperkalcemi
13.22.2 Tvärsnittslesion
13.22.3 Vena cava superiorsyndrom
13.22.4 Epileptiska kramper

14.        FÖRSLAG PÅ GENERELL LITTERATUR 

 

FÖRFATTARE

Waldemar Bau
Överläkare. Palliativt kompetenscentrum i Östergötland (PKC)

Tarja Dahlin Lindhe
Leg sjuksköterska. Palliativt kompetenscentrum i Östergötland (PKC)

Eva Erichsén
Leg sjuksköterska. Palliativt kompetenscentrum i Östergötland (PKC)

Yvonne Hajradinovic
Leg sjuksköterska. Palliativt kompetenscentrum i Östergötland (PKC)

Per-Anders Heedman
Överläkare. Palliativt kompetenscentrum i Östergötland (PKC)

Maria Jakobsson
Verksamhetschef. Överläkare. Palliativt kompetenscentrum i Östergötland (PKC)

Marit Karlsson
Överläkare. Linköpings avancerade hemsjukvård (LAH)

Olle Karlsson
Överläkare. Palliativt kompetenscentrum i Östergötland (PKC)

Åsa Malm
Leg sjuksköterska. Palliativt kompetenscentrum i Östergötland (PKC)

Eva Åstradsson
Leg sjuksköterska. Palliativt kompetenscentrum i Östergötland (PKC)

 


 

1.INLEDNING

1.1 Bakgrund


Vård i livets slutskede är numerärt en av sjukvårdens allra största utmaningar. Varje år avlider cirka 1 % av landets befolkning och man uppskattar att 80 % skulle ha nytta av den palliativa vårdens innehåll. För Östergötlands del innebär detta ca 3300 människor årligen. Den gemensamma politiska visionen, framtagen av LänsSLAKO 2003, är att den palliativa vårdens innehåll successivt ska bli tillgänglig för hela behovsgruppen oavsett var och av vem man vårdas.

Människor som vårdas i livets slutskede finns inom samtliga specialiteter i såväl öppen som sluten vård samt inom den kommunala vården. Drygt 40 % av de döende i Östergötland tillbringar sin sista tid inom kommunala boendeformer och en tredjedel på sjukhus.

I SOU 2001:6 samt vid Socialstyrelsens senare uppföljningar av den palliativa vården konstaterades att vården i livets slutskede är ett område där det finns stora brister och stora regionala skillnader. Bristerna gäller framförallt medicinska insatser, bemötande, information och stöd till närstående som kan ge påvisbara negativa effekter på livskvaliteten för såväl den sjuke som närstående.

På kommunala boendeformer är bristen på kompetent läkarstöd och välfungerande jourlinjer på många håll ett välkänt problem, belyst i flera rapporter från Socialstyrelsen. Många äldre kommer dessutom, de sista två veckorna i livet, bli föremål för förflyttningar mellan slutenvård och hemvård för att slutligen avlida på sjukhus. De obotligt sjuka som tillbringar sin sista tid på sjukhus vistas i en miljö som huvudsakligen är inriktad på korta vårdtider och kurativt syftande åtgärder, vilket i vissa fall kan inverka menligt på den palliativa vårdens kvalitet.

Även om Östergötland ligger väl framme i ett nationellt perspektiv med en väl utbyggd avancerad hemsjukvård och palliativa slutenvårdsenheter i de tre länsdelarna samt ett intensivt förbättringsarbete inom den kommunala vården och utvecklingsarbete av Palliativt kompetenscentrum (PKC) visar data från Svenska Palliativregistret (www.palliativ.se) tecken på en icke likvärdig vård över länet.

1.2 Etisk plattform


Etik är reflektion över värderingar och normer som både visar sig i, och döljer sig bakom, vårt förhållningssätt, våra ord och våra handlingar. Med etisk plattform avses att särskilt belysa den etiska grund på vilken hälso- och sjukvården vilar. Grunden i all sjukvård är den humanistiska människosynen, som knyter människovärdet till människans existens. Alla människor har lika värde och samma rätt, oberoende av personliga egenskaper (människovärdesprincipen). Vidare bör tillgängliga resurser fördelas efter behov (behovs- och solidaritetsprincipen).

Människovärdet och den personliga integriteten kan upprätthållas med hjälp av de etiska principerna. Dessa är inte specifika och tydliga handlingsregler, utan anger mer generellt färdriktningen för människans val av handling. De mest kända och allmänt vedertagna principerna är:
• godhetsprincipen – att göra gott,
• icke skada-principen – att inte skada ,
• rättviseprincipen – att vara rättvis ,
• autonomiprincipen – att respektera självbestämmandet.

1.3 Att avstå från eller avbryta behandling


Sjukvårdens alltmer förfinade diagnostik gör det möjligt att mer precist än tidigare bedöma patientens prognos. Därför kan det i vissa fall redan tidigt i ett diagnostiskts förlopp stå klart att optimal vård och behandling innebär att man avstår från att sätta in livsuppehållande behandling. Vårdens och behandlingens syfte blir i dessa fall att ge patienten en så värdig död som möjligt. För andra kan utvecklingen av sjukdomsförloppet vara att trots maximal behandling blir det uppenbart att patientens liv inte går att rädda. Att vid en sådan tidpunkt avbryta livsuppehållande behandling som t.ex. vätske- och näringstillförsel, avstå från antibiotika vid bakteriell infektion eller vid hjärtstopp avstå från hjärt-lungräddning innebär fortfarande att patienten får fullgod vård och behandling.

Optimal vård och behandling kan således betyda:
• Att sätta in maximal behandling.
• Att avstå från livsuppehållande behandling.
• Att avbryta livsuppehållande behandling.

I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling (SOSFS 2011:7) anges att verksamhetschefen skall, för en patient med ett livshotande tillstånd, utse en legitimerad läkare som fast vårdkontakt. Den fasta vårdkontakten:
• ska fastställa målen med vården
• ska fastställa delmål för olika behandlingar och åtgärder som ingår i vården
• ska ta ställning till hur patientens behov av hälso- och sjukvård ska tillgodoses
• ska fortlöpande uppdatera, ompröva och följa upp planeringen
• ska, så långt det är möjligt, utforma och utföra vården i samråd med patienten
• ska inför ställningstagande till att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling rådgöra med minst en annan legitimerad yrkesutövare
• ska ta ställning till om det behövs en individuell plan för att patienten ska få sina behov tillgodosedda
• ska, när patienten inte vill ha livsuppehållande behandling, försäkra sig om att patienten och närstående fått en individuellt anpassad information, förstår informationen, kan överblicka konsekvenserna, haft tillräckligt tid för sina överväganden och står fast vid sin inställning
• ska dokumentera

I Socialstyrelsens allmänna råd betonas vidare att läkaren alltid ska inhämta de närståendes uppfattning, men att de inte ska belastas med eget ansvar för beslut om livsuppehållande åtgärder. Deras behov av omtanke, stöd och hänsyn måste alltid tillgodoses. Dessutom påminner Socialstyrelsen om att överväganden, bedömningar och beslut ska dokumenteras i enlighet med patientdatalagen.

1.4 Palliativt förhållningssätt


I Sverige lever allt fler människor allt längre med en obotlig sjukdom. För den enskilde innebär det kortare eller längre perioder av stabil sjukdom omväxlande med perioder av tilltagande sjukdomspåverkan. Den sjukdomsspecifika behandlingen fortsätter i dag, i allt större omfattning och ibland alltför länge, i livsförlängande och symtomlindrande syfte. Flera års erfarenhet och aktiv strävan att utveckla vården för de patienter som inte botas utan lider och dör av sin sjukdom, har gjort att beskrivningen av begreppet palliativ vård förändrats. Världshälsoorganisationens aktuella definition (National cancer control programes: policies and managerial guidelines, 2nd ed. Geneva, WHO, 2002) är övergripande:

Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienter och familjer som drabbas av problem som kan uppstå vid livshotande sjukdom.
Palliativ vård förebygger och lindrar lidande genom tidig upptäckt, noggrann analys och behandling av smärta och andra fysiska, psykosociala och existentiella problem.

Palliativ vård:
• lindrar smärta och andra plågsamma symtom
• bekräftar livet och betraktar döendet som en normal process
• syftar inte till att påskynda eller fördröja döden
• integrerar psykologiska och existentiella aspekter i patientens vård
• erbjuder organiserat stöd till hjälp för patienter att leva så aktivt som möjligt fram till döden
• erbjuder organiserat stöd till hjälp för familjen att hantera sin situation under patientens sjukdom och efter dödsfallet
• tillämpar ett teambaserat förhållningssätt för att möta patienters och familjers behov samt tillhandahåller, om det behövs, även stödjande och rådgivande samtal
• befrämjar livskvalitet och kan även påverka sjukdomens förlopp i positiv bemärkelse
• är tillämpbar tidigt i sjukdomsskedet tillsammans med terapier, som syftar till att förlänga livet, såsom cytostatika och strålbehandling
• http://www.nrpv.se/pages/590.asp?menuID=254


Palliativ vård omfattar även sådana undersökningar som är nödvändiga för att bättre förstå och ta hand om plågsamma symtom och komplikationer.

Denna definition skiljer sig från tidigare beskrivning (1990) i och med att det anges att den palliativa vårdens innehåll kan tillämpas tidigare i sjukdomsförloppet tillsammans med livsförlängande terapier.

I ett nationellt perspektiv har WHO:s definition historiskt sammanfattats i ”fyra hörnstenar”:
• symtomlindring i vid bemärkelse, vilket innebär att smärta och andra svåra symtom lindras med beaktande av patientens integritet och autonomi. Symtomlindringen omfattar patientens fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov,
• samarbete av ett mångprofessionellt arbetslag,
• kommunikation och relation i syfte att bibehålla patientens livskvalitet, vilket innebär en god inbördes kommunikation och relation inom och mellan arbetslag och i förhållande till patienten och dennes närstående,
• stöd till närstående under sjukdomen och efter dödsfallet, vilket innebär ett erbjudande till de närstående att delta i vården och få stöd såväl under patientens sjukdomstid, som efter dödsfallet.

1.5 Centrala begrepp 


Vid diagnostiserade och fortskridande sjukdomar som t.ex. cancer eller olika hjärt-kärlsjukdomar kan döendet ses som en process som alltid är tidsbegränsad men där det i varje enskilt fall kan vara svårt att avgöra när döendet börjar och vi får istället ofta tänka i termer av "att döden är oundviklig inom en överskådlig framtid".

I Socialstyrelsens termbank ligger definierade termer och begrepp inlagda som stöd för olika aktörer. Viktiga begrepp som ”palliativ insats”, ”palliativ vård i livets slutskede”, ”avancerad hemsjukvård” och ”specialiserad palliativ vård” är ännu inte definierade och inlagda i databasen så inte heller ”brytpunktsbedömning” eller ”brytpunktssamtal”. Nationellt arbete pågår för att komma fram till en enhetlig begreppsbeskrivning men detta är en lång process där begrepp och indikatorer successivt måste få utvecklas.


Litteraturförslag:
• SOU 2001:6. Döden angår oss alla. Värdig vård vid livets slut.
• SOSFS 2011:7. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling
• Svenska palliativregistret. www.palliativ.se
• Regionala cancercentrum i samverkan. Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012-2014

 

2. ETIK OCH BEMÖTANDE

2.1 Begrepp


Etik
Etik definieras som läran om det rätta handlandet, en teoretisk reflektion över handlingar och kritisk prövning av värderingar, riktlinjer och regler som påverkar oss. Etiken återspeglar sig i vårt förhållningssätt, våra ord och handlingar. Etik och moral kopplas ofta samman. Etiken är mer en teoretisk och systematisk reflektion över vad som är rätt och fel och moralen är den praktiska handlingen.
(Se även Inledning, avsnitt 1.2-1.4)

Integritet
Integritet betyder att människan har ett specifikt egenvärde; har rätt att bli behandlad med respekt för sin identitet, för den egna kroppen, värderingar, uppfattningar, livsåskådning och religiös tro. Alla människor har integritet oavsett intellektuell kapacitet och fysiskt tillstånd. Även den som inte har förmåga till autonomi, har rätt att få sin integritet respekterad.
Integritet innebär rätten till ett privat område som kan skyddas mot utifrån kommande intrång.
I samband med sjukdom är det oundvikligt att göra intrång på patientens integritet, men vi behöver vara varsamma så vi inte kränker någon.
Integritet är absolut, kan inte öka eller minska, kan heller inte vikarieras, d.v.s. övertas av någon annan. Integriteten går aldrig förlorad och kvarstår även efter döden. Att visa vördnad, hänsyn och respekt inför döden och inför den döda kroppen, är en förlängning av respekt för människans integritet. Det är också ett sätt att visa respekt även för de efterlevandes känslor.

Autonomi/autonomiprincipen
Autonomi – självbestämmande innebär rättighet att välja och fatta beslut. Alla människor har, så långt som möjligt, rätt att bestämma över sitt eget handlande. Detta innebär också rätten att avstå från att bestämma själv. Autonomiprincipen kräver respekt för de val en människa gör. För att den enskilde människan ska kunna ta ställning och fatta självständiga beslut krävs det tillräcklig information och kunskap om bland annat konsekvenser för olika beslutsalternativ.
Informationsskyldigheten anges i Hälso- och sjukvårdslagen (2 b §). Patienten ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd samt om de behandlings- och undersökningsmetoder som finns. Det är också vårdens ansvar att ge patienten relevanta behandlingsrekommendationer.
Studier har visat att majoriteten av patienter med cancer har en önskan att få realistisk och individuellt anpassad information från läkare om sin prognos. Vårdpersonalens uppgift är att stödja patienten genom ärlig och varsam i kommunikation.
Graden av autonomi är beroende av människans förstånds-, känslo- och viljemässiga funktioner samt av hennes erfarenheter. Autonomin kan öka, minska eller helt gå förlorad och kan då vikarieras, vilket ofta görs av en närstående eller av en god man.
Det är också viktigt att komma ihåg, att en människa har rätt att bestämma själv så länge det inte skadar någon annans autonomi.    
Människovärde
Den etiska grundsynen, vilken hälso- och sjukvården vilar på, är den humanistiska människosynen. Denna innebär att människans värde knyts till hennes existens och att människan står i centrum och ska behandlas som en unik individ. Utifrån denna grundsyn följer att alla människor har lika värde och samma rätt, oberoende av personliga egenskaper, bakgrund och social ställning, enligt människovärdes- och rättviseprincipen. Dessutom bör tillgängliga resurser fördelas enligt behovs- och solidaritetsprincipen, d.v.s. den som har det största behovet ska ges företräde (HSL 2 §).

2.2 Beslutsmodell


Till hjälp i det konkreta arbetet kan en etisk beslutsmodell komma att behövas. En sådan modell tydliggör de olika aspekterna som måste beaktas för att ett beslut ska kunna anses vara etiskt välgrundat. Användandet av en beslutsmodell kan vara till hjälp om en etisk konflikt uppstår bland personalen. Modellen kan bidra till att medarbetarna får ökad förståelse för sina egna värderingar och reflekterar över hur dessa inverkar på bemötandet av patienter och de andra i vårdteamet.
Vårdteamets delaktighet i den etiska diskussionen är viktig. Detta för att innehållet i beslutet sedan ska genomsyra den fortsatta vården så att den gagnar patienten bäst.

Etisk beslutsmodell bearbetad utifrån en modell av Göran Collste, vilken återfinns i hans bok, Inledning till etiken, Studentlitteratur, Lund 1996.
1. Problemformulering
Vilket är problemet?
Vems är problemet?
Vad består problemet av?
2. Informationsinsamlande
 Vilken information krävs för att ta ställning till problemet?
 Hur ser fakta ut (kunskapsunderlaget)?
 Finns det alternativa tolkningar av fakta?
3. Vilka är aktörer/berörda
 Hur ser relationen mellan de berörda ut?
 Hur uppfattar de situationen?
4. Alternativställande
 Vilka är handlingsalternativen?
5. Konsekvens- och handlingsbedömning
Vilka blir konsekvenserna av de olika behandlingsalternativen på kort och på lång sikt?
6. Sannolikhetsbedömning
 Vilken är sannolikheten för att de möjliga konsekvenserna skall inträffa?
7. Värderingar
 Vilka värderingar kommer till uttryck?
 Vilka värderingar ligger till grund?
 Vilka intressekonflikter finns med?
8. Beslut
 Vilket handlingsalternativ bör jag välja?
9. Handling
10. Utvärdering
 Blev resultatet som jag tänkt?


Litteraturförslag
• Arlebrink, J. Människan som subjekt – introduktion till vårdetik, Studentlitteratur, Lund 2009
• Arman, M. & Rehnsfeldt, A. Vårdande som lindrar lidande Etik i vårdarbete, Liber 2006
• Birkler, J. Filosofi  + Omvårdnad Etik och människosyn, Stockholm, Liber 2007
• Bondevik, M. & Nygaard ,H. Geriatrik, Studentlitteratur, Lund 2005
• Collste, G. Inledning till etiken. Studentlitteratur, Lund 1996
• Ingvar, M. et al. Liv och död Livsuppehållande behandling från början till slut, Karolinska Institutet, University Press 2009
• Silfverberg, G. Hemmets vårdetik Om vård av äldre i livets slutskede, Studentlitteratur, Lund 2007
• Stryhn, H. Etik och omvårdnad, Studentlitteratur, Lund 2007
 

3. EXISTENTIELLA ASPEKTER

I Världshälsoorganisationens (WHO) definition av palliativ vård betonas vikten av att se människan som en helhet. En viktig utgångspunkt är att det inte bara är medicinska problem utan också psykologiska, sociala och existentiella/andliga behov och problem som aktualiseras för den som har en livshotande sjukdom och kanske snart ska dö. WHO framhåller också det multiprofessionella/ multidisciplinära teamets ansvar att möta patientens olika behov. Det är dock inte självklart på vilket sätt som dessa behov tas om hand, men det viktiga är att det sker utifrån individens unika behov.

Existentiella frågor
Utmärkande för existentiella frågor är att de är allmänmänskliga och generella. När sjukdom och död blir reella, kan livet och livsfrågorna blir mer aktuella och nuet får en större betydelse. Det existentiella perspektivet kan också röra den mänskliga friheten som innebär ett ansvar och att stå inför olika val. Friheten kan vara en tillgång men kan också vara ångestskapande. Existentiella frågor kan handla om ensamhet och om meningslöshet. Ensamhet kan vara värdefull om den är självvald, men kan bli plågande om den är påtvingad.
Frågan om mening framstår ofta som en verklig fråga först när existensen är hotad och ifrågasatt.
Mer konkret kan de existentiella frågorna exempelvis visa sig i följande teman:
• upplevelse av beroende, kampen för det dagliga livet
• upplevelse av mening/meningslöshet
• nära relationer, kommunikation/dialog med andra
• bekymmer om familj och barn 
• tankar om framtiden/döendeprocessen
• känslor av skuld relaterat till tidigare handlingar eller nuvarande situationen.
Dessa teman kan man skönja i konkreta uttryck som till exempel; Vad har mitt liv haft för värde? Vem tycker om mig? Hur kan jag leva med vetskapen om att jag snart ska dö?
Även om existentiella frågor är allmänmänskliga och generella så är vårt sätt att förhålla oss till dessa präglade av de kulturella, religiösa och sociala sammanhang vi lever i.

Bemötande av patientens existentiella frågor
Ett vanligt intryck hos dem som arbetar bland döende patienter är att de existentiella frågorna kan finnas hos alla och att de kan ha ett ganska likartat innehåll. Det som skiljer är språket och uttrycket. Att bemöta patientens existentiella frågor kräver lyssnandets och den goda kommunikationens förmågor. I palliativ vård är situationerna ofta mångtydiga och komplexa.
De som arbetar nära patienten tolkar uttrycken på många olika sätt beroende på vad var och en själv har för erfarenheter.
I beslutssituationen finns ofta mer än ett tolkningsalternativ och flera sätt att agera. Hur tolkar personalen patientens beteende? Finns det alternativa tolkningar, vilka i så fall?

Ett exempel:
En kvinna i livets slutskede är tystlåten och ligger med ryggen mot dörren, detta kan tolkas som om att hon vill vara i fred eller också precis tvärtom. Det kan vara ett tecken på att hon har svårt att visa och prata om vad hon egentligen känner. Ett tredje tolkningssätt är att det kan vara rent fysiska problem som att hon inte kan vända sig i sängen på grund av smärta.

Faktorer som kan påverka personalens tolkningar och agerande är; kunskap om hur existentiella frågor och behov kan ta sig uttryck, medvetenhet om vilka värderingar som färgar personalens hållning, tolkning och agerande, empatisk förmåga, fungerande kommunikation mellan patient och personal likaså mellan personalen inom teamet.
Vid svåra situationer kan man ha nytta av att använda sig av en analysmodell. (Se Etisk beslutsmodell under avsnittet Etik och bemötande.)

Att ge stöd vid existentiella frågeställningar
I vår kultur är vi lite ovana och försiktiga med att tala om och bemöta existentiella frågor. Alla människor har rätt till sin egen död. Det innebär bland annat att alla har rätt att reagera på sitt sätt inför sina existentiella frågor och behov. För någon betyder döden att äntligen få komma hem. För en annan innebär döendet att brottas med en gammal oförrätt. För den tredje handlar det om en rädsla inför själva döden. För den fjärde handlar det om oro för hur de närstående ska klara sig sedan, också vidare.
• Det är viktigt att lyssna på patienten! Det är inte angeläget att leta efter svar utan att dela frågan. Vi är två som saknar svar. Man kan uppmuntra patienten att själv formulera sina tankar. Som personal behöver man inte känna sig pressad att kunna svara på frågor som det kanske inte finns några svar på. 
• Stöd kan också vara att acceptera att patienter och närstående visar sin sorg genom starka känslor såsom tårar, irritation och ilska. Dessa känslor kan bekräftas till exempel genom att ge en näsduk till någon som gråter. Våga stanna kvar! Man ska heller inte vara rädd för att ”knacka på dörren” då signalerna från patienten kan vara otydliga, vilket är mycket vanligt. En bra fråga är: Är det något du är rädd för? Be patienten att berätta och försök själv vara tyst.
Detta handlingssätt visar att man inte överger patienten och detta visas också genom en ärlig och öppen kommunikation under hela vårdförloppet.
• En annan viktig åtgärd kan vara att uppmuntra patienten att berätta om sitt liv och på så sätt få sammanfatta det som varit, både positivt och negativt.
• En god död förutsätter att även patientens existentiella frågor och behov tillåts vara synliga. En nödvändig förutsättning för detta är bevarande av hoppet, även om hoppet behöver förändras allteftersom sjukdomen fortskrider. Sjukdomen tvingar patienten att anpassa sig till nya och ändrade spelregler i livet och sätta upp nya mål. Det handlar inte längre om att bli frisk, men det kan handla om att kunna göra något som man längtar efter, till exempel göra en resa eller få besöka sommarstugan en sista gång. Vår uppgift som personal är att möta patienten och hjälpa henne/honom att orka uppfylla sina mål.
• Faktorer som har visat sig stärka och bevara hoppet är till exempel att patienten får bekräftelse på sina problem eller att bära en känsla av att vara värdefull. En aktiv religiös tro kan också bidra till att hoppet bevaras, men kan ibland bidra till motsatt verkan och vara ångestframkallande.
• Faktorer som har visat sig att försvaga hoppet är exempelvis falsk tröst, oklar information eller att patienten bär en känsla av övergivenhet och isolering.

Det är viktigt att vara medveten om att patienten befinner sig i beroendeställning och autonomin är hotad på olika sätt. Det är inte självklart att patienten väljer att dela sina existentiella frågor med personalen i den dagliga omvårdnaden. Man måste dock vara uppmärksam på patientens signaler om att vilja tala om dessa frågor. Detta kan vara ett unikt tillfälle, som patienten inbjuder just dig till ett samtal om livsfrågor.
I många fall är närstående den naturliga samtalskontakten. Ibland utgör kurator, präst, diakon eller någon annan som inte deltar i den dagliga omvårdnaden viktiga kontakter för patienten. Patienten måste doc  i så stor utsträckning som möjligt själv får välja samtalskontakt. Här är teamtänkandet viktigt; vilka kompetenser och resurser finns i teamet, hur förmedlar vi kontakter och hur tar vi hjälp av varandra på bästa sätt?


Litteraturförslag
• Adelbratt, S. & Strang, P. Andlighet kan göra lidandet meningsfullt och hanterbart.
• Existentiella frågor aktualiseras i palliativ vård. Läkartidningen (vol.96) 24/1999
• Arlebrink, J. Döden och döendet. Studentlitteratur, Lund 1999
• Bondevik, M. & Nygaard, H. Geriatrik, Studentlitteratur, Lund 2005
• DeMarinis, V. Pastoral Care, Existential Health and Existential Epidemilogy.
• A Swedish postmodern Case Study. Verbum 2002
• Eckerdahl, G. Det finns inga hopplösa fall, version 7, 2008
• Juul Busch, C. Hopplöshet och hopp. Kaasa S. (red) Palliativ behandling och vård. Studentlitteratur 2001
• Stifoss-Hanssen, H. Andlig omsorg. Kaasa S. (red) Palliativ behandling och vård. Studentlitteratur 2001
• Strang, P. Livsglädjen och det djupa allvaret. Natur och Kultur, 2007

 

4. KULTURELLA OCH ETNISKA ASPEKTER

Vårt samhälle blir allt mer mångkulturellt genom ökad invandring och detta kommer att ställa nya krav på både sjukvården och äldreomsorgen, vilket innebär behov av en gemensam kunskapsbas som utgångspunkt.

I alla kulturer finns flera olika faktorer som påverkar människorna och deras handlande. De har olika betydelse och vikt beroende på kulturen i sig men också på den enskilda människan. Här är några exempel:
• regler – normer, värderingar
• nationell tillhörighet/språk
• religiös bakgrund/livsåskådning
• sociala mönster t ex familjesituation
• livserfarenhet

Den egna identiteten är viktig för alla människor, inte minst när man vistas i ett främmande land. Detta blir ännu tydligare om man befinner sig i en situation då man har en begränsad tid kvar att leva. För att vården av en patient, vid allvarlig sjukdom och i livets slutskede, ska bli så bra som möjligt är det vissa frågeställningar som man behöver få svar på i ett tidigt skede av sjukdomsförloppet, som till exempel:
• föreställningar och tankar kring sjukdom och död
• patientens tro, kulturella och/eller religiösa traditioner eller eventuella tabun som kan påverka sjukdomsförloppet
• familjerelationer, språk och kommunikation

Det centrala är vad som sker vid mötet mellan vårdgivare och vårdtagare/närstående från skilda kulturer. Ta inte saker och ting för givna utan rådfråga patienten och närstående vad de vill och hur, för att i möjligaste mån undvika missförstånd och kulturkrockar. Använd en tolk om det finns risk för språkförbistring.

Patienten ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd samt om de behandlings- och undersökningsmetoder som finns. Om information inte kan lämnas till patienten ska den i stället lämnas till en närstående (HSL 2 b §).
Ibland strider vår skyldighet att informera om svår sjukdom och död mot en kulturell tradition och uppfattning. Informationen måste då ges på ett nyanserat sätt, anpassat till patientens och/eller anhörigas inställning.
Vid informationssamtal är det särskilt viktigt att använda en professionell tolk, alltså inte närstående, för att undvika missuppfattningar.
Dokumentera väsentliga uppgifter i patientjournalen.

Information om Bemötande i vård- och omsorg – transkulturellt perspektiv finns i Vårdhandboken http://www.vårdhandboken.se/Texter/Bemotande-i-vard-och-omsorg-transkulturellt-perspektiv/Oversikt/ 
Om olika kulturella och religiösa traditioner i samband med svår sjukdom och död kan läsas på landstingets hemsida http://lio.se/Startsida/Riktlinjer/Vardprocess--och-vardprogram/Religionsinformation/ och i broschyren från Fonus ”Respekt och hänsyn”, http://www.fonus.se/index.php?id=875
Ytterligare kunskap och information kan fås av företrädare för Svenska kyrkan eller begravningsbyråerna, vilka i sin tur även kan vara förmedlare till andra trossamfund eller andra önskade kontakter.
Beträffande personer som fortfarande är asylsökande rekommenderas kontakt med Migrationsverkets mottagningsenhet. Det kan gälla både praktiska-, kulturella-, ekonomiska- och/eller myndighetsfrågor.


Litteraturförslag
• Arlebrink, J. Döden och döendet. Studentlitteratur, Lund 1999
• De Marinis, V. Tvärkulturell vård i livets slutskede. Studentlitteratur, Lund 1998
• Barbosa da Silva, A. & Ljungquist, M. Vårdetik för ett mångkulturellt Sverige, Studentlitteratur 2007
• Björngren, C. Omvårdnad i mångkulturella rum – frågor om kultur, etik och reflektion, Studentlitteratur, Lund 2010
• Olsson, I, Geels, A, & Kide, P. Döden i ett kulturellt och religiöst perspektiv, Moris AB 2008
• Olsson, I. Kulturmöten och kulturkrockar i vården, Moris AB 2007

 

5. KOMMUNIKATION

Kommunikation mellan människor sker i ett samspel både genom kroppsspråk och genom ord. Det är viktigt hur budskapet framförs eftersom kroppsspråket, där även rösten ingår, har en avgörande betydelse för hur det sagda uppfattas. En varm och öppen kontakt mellan patient, närstående och personal underlättar när man ska tala om problem/behov i en svår situation.

Patienter och närstående har behov av information om sjukdomen och den aktuella vårdsituationen för att kunna vara delaktiga i vården. När en människa lever med en livshotande sjukdom blir detta tydligare än annars. Informationen till närstående bör alltid ges efter patientens samtycke och helst när patienten själv är närvarande. Information behöver upprepas och ges kontinuerligt under sjukdomsförloppet.
Samtalet är det viktigaste kommunikationsredskapet och har en central plats i allt vårdarbete. Samtal används bland annat för att få och ge information, men också för att förmedla emotionellt stöd.
Det är viktigt att all vårdpersonal som möter svårt sjuka patienter får möjlighet att träna och utveckla sin förmåga i samtalskonst utifrån den egna professionen och sin personlighet.

Det förekommer olika typer av samtal inom sjukvården:
• Strukturerad intervju (explorativt samtal), i vilket patienten och närstående får berätta om sina problem, t ex anamnesupptagande
• Information från vårdgivare till vårdtagare och närstående, t ex information om utredningar och provsvar
• Rådgivning (attitydbearbetning), t ex råd om rökavvänjning, diet
• Stödjande samtal, t ex att ge bekräftelse på känslomässiga reaktioner, feed-back vid en ny livssituation
• Konsultation, t ex remiss från annan vårdgivare för bedömning
• Hotfulla besked, variant av det informativa samtalet, t ex besked om svår sjukdom, avslutande av behandling
• Svåra samtal, t ex att bemöta ilska hos patient och/eller närstående
• Existentiella samtal, t ex samtal om livsfrågor

 

5.1 Samtal med patient/närstående – allmänna synpunkter

Konsten att samtala har stor betydelse för hur väl man lyckas i att skapa en förtroendefull kontakt med patient och närstående. Samtalskonsten innebär mer än metodik och teknik. Den stimulerar till reflektion för att lära känna sig själv och den man samtalar med.
En del samtal uppstår spontant, andra är planerade och behöver förberedas. Här följer några praktiska råd.

• Förberedelser och samtalsmiljö
Förbered dig mentalt för samtalet. Vad är syftet? Vilken typ av samtal gäller det? Se till att samtalet kan ske på en avskild plats utan störande inslag. Invitera make/maka eller annan närstående, om det är lämpligt. Var tillräckligt förberedd när det gäller den kliniska bilden, journal, utredningsresultat, patientens bakgrund med mera. Berätta hur lång tid du kan avsätta för samtalet. Skaffa tillåtelse att föra anteckningar.

• Samtalskonst
Den man talar med bör få veta vem man är, varför samtalet ska äga rum och andledning till att man ställer eventuella frågor.
Ta reda på patientens förståelse först; hur mycket han/hon vet, tänker på eller har fått veta. Vilket syfte samtalet än har låt det bli en dialog.
Använd öppna frågor vilket innebär att patienten ges möjlighet att styra svaret och ges tillfälle att berätta om sin situation. En öppen fråga kan låta: Vad vill du helst prata om? Vad tycker du är svårast just nu?
Begränsa inte en öppen fråga genom att snabbt lägga till en fråga, som t ex Vad tycker du är svårast just nu - illamåendet? Risken är att patienten kommer att besvara den sista frågan först och har du otur får du aldrig veta vad som egentligen är patientens bekymmer.
Då det gäller informationsgivning – ge en basal information, enkelt och ärligt; upprepa viktiga saker. Ge informationen i små bitar och anpassa hastigheten till patientens förståelse och ork. Kontrollera regelbundet efter förståelse och känslor medan du fortsätter.
Uppmuntra frågor genom att ge patienten stort utrymme i samtalet. Var inte rädd för tystnaden, den ger möjlighet till reflektion och ytterligare frågor.

• Kroppsspråk
Det är inte alltid de ord vi uttalar som uppfattas som viktigast. Våra känslor och vårt kroppsspråk förmedlar också ett budskap. Var uppmärksam på att du inte säger en sak och visar något annat med kroppsspråket. Det är viktigt att befinna sig på samma nivå som patienten, t ex att inte stå när patienten ligger. Ögonkontakten spelar också stor roll, men stirra inte. Genom att föra anteckningar uppnår oftast en god balans.

• Lyssna
Var extra uppmärksam i början av samtalet. Den viktigaste informationen kommer oftast fram under de första minuterna. I det aktiva lyssnandet ingår bland annat att vara uppmärksam på den andres kroppsspråk (t ex röstläge och gester) och att själv med sitt kroppsspråk visa att man deltar aktivt i samtalet. Genom aktivt lyssnande visar du att meddelandet går fram, d.v.s. blir uppfattat och besvarat.

• Respektera tystnad
Pauser är ofta en tillgång i samtalet, både du och den du samtalar med får tid att tänka efter och reflektera. Tystnaden är en del av samtalet.

• Svara ärligt
Det betyder mycket för patienten att du svarar ärligt. Om du inte vet svaret på frågan som ställs, säg det! När du känner dig osäker ta upp frågan med andra i teamet/arbetsgruppen.

• Förståelse
Tänk på att patienten kan ha nedsatt hörsel eller svårigheter att uttrycka sig exempelvis på grund av neurologiskt handikapp. Detta utesluter dock inte behovet av information och samtal.
Det är viktigt att lyssna av var patienten och de närstående befinner sig känslomässigt i sjukdomsskedet, för att inte gå händelserna i förväg.
En del samtalsområden kan vara känsliga och svåra att samtala om. Vi måste respektera den sjukes personliga integritet. Det kan bli extra tydligt vid möte med människor från en annan kultur eller livsåskådning som skiljer sig från den egna.
 
• Språket
Du måste kunna variera ditt ordval med hänsyn till vilken patient du samtalar med. Använd inte krångliga medicinska termer. De som inte behärskar svenska språket bör erbjudas tolkhjälp, det är en patienträttighet.

• Förmedla hopp
Försök under samtalet hjälpa patienten/närstående förstå att hopp inte alltid behöver betyda att bli frisk. Hoppet förändras efterhand utifrån hur situationen förändras.

• Avslutning av samtalet
När samtalet närmar sig sitt slut sammanfatta då innehållet och tydliggör att ni är överens om det som har sagts. Förvissa dig om att patienten och närstående har fått ge uttryck för allt det de har burit med sig till samtalssituationen. Klargör om och när ni ska mötas igen.

 

5.2 Det explorativa samtalet

• Inledning – presentation, ändamål, tidsram
• Utforska patientens problemområde genom öppna frågor. Låt patienten prioritera.
• Komplettera genom att be patienten precisera eller förtydliga. Var uppmärksam på antydningar. Försök att styra samtalet tillbaka till ämnet om patienten tappar tråden.
• Uppmuntra patienten till att visa känslor.
• Sammanfatta det patienten har sagt och signalera ”kan vi gå vidare till…?
• Gå vidare till nästa problemområde, då det första är helt avhandlat.
• Upprepa tills allt av intresse är berört.
• Avsluta med två frågor: ”Är det något viktigt vi inte talat om?” och ”Har du något att fråga mig om?”
• Lägg upp en vårdplan tillsammans med patienten för lösning av de olika problemområdena.


 

5.3 Det informativa samtalet (hotfulla besked)


• Inledning – presentation, ändamål, tidsram
• Ta reda på patientens förståelse; hur mycket han/hon vet, tänker på eller har fått veta.
• Komplettera genom att sammanfatta vad som gjorts
• Ge en varningssignal om negativ information kommer att ges; t ex ”Tyvärr är det så att jag kommer med dåliga nyheter”, ”Det ser allvarligare ut än vad vi hade hoppats”
• Ge basal information, enkelt och ärligt; upprepa viktiga saker
• Ge informationen i bitar, anpassa hastigheten och kolla regelbundet efter förståelse och känslor. Det är inte säkert att all information kan ges vid ett och samma tillfälle
• Svara på patientens känslor med acceptans, empati och deltagande
• Reagera på icke-verbala signaler; ansiktsuttryck/kroppsspråk, tystnad, tårar
• Ge tillfälle tillfrågor och svara kortfattat och ärligt
• Be patienten sammanfatta vad som sagts och komplettera om nödvändigt; ”berätta vad du kommer att säga till dina närmaste”
• Erbjud hjälp genom att bryta ner överväldigande känslor till behandlingsbara problem; prioritera
• Ta fram en plan för vad som skall hända härnäst
• Identifiera stödfunktioner; involvera närstående. Avtala återbesökstider, telefontider mm

Att få information är inte
samma som att vara informerad


Till eftertanke
Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål
måste jag först finna henne där hon är
och börja just där.

Den som inte kan det lurar sig själv
när hon tror att hon kan hjälpa andra.
För att kunna hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än vad hon gör
men först och främst förstå det hon förstår.

Om jag inte kan det så hjälper det inte
att jag kan och vet mera.

Vill jag ändå visa hur mycket jag kan
så beror det på att jag är fåfäng och högmodig
och egentligen vill bli beundrad av den andra
i ställer för att hjälpa henne.

All äkta hjälpsamhet börjar med ödmjukhet inför den jag vill hjälpa
och därmed måste jag förstå
att detta med att hjälpa inte är att vilja härska
utan att vilja tjäna.

Kan jag inte detta
så kan jag inte hjälpa någon.

    (Sören Kirkegaard)

 
Litteraturförslag
• Arlebrink, J. Döden och döendet. Studentlitteratur, Lund 1999
• Beck-Friis, B. & Strang, P. Palliativ medicin. Liber AB, Stockholm 2005
• Carlander, J. Att lämna svåra besked. Gothia, Stockholm 2010
• Carlander, J. Trygga och otrygga möten. Gothia, Stockholm 2001
• Carlander, J. Starka känslor. Gothia, Stockholm 2006
• Faulkner, A. & Maguire, P. Att mötas i samtal inom cancervården. Studentlitteratur, Lund 1999
• Faulker, A. Det professionella samtalet, Liber, Stockholm 1998
• Kaasa, S. Palliativ behandling och vård. Studentlitteratur, Lund 2001
 

6. VÅRDPLANERING                 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              

En av förutsättningarna för god vård och hög patientsäkerhet är en väl fungerande vårdplanering. Syftet med detta är att vårdgivare tillsammans med patient och/eller närstående ska utforma en plan för fortsatta insatser.
Det finns olika typer av vårdplanering beroende på situation och den enskildes behov av insatser, exempelvis; individuell vårdplanering inom en vårdenhet, samordnad- eller gemensam vårdplanering när flera vårdgivare är inblandade.

Individuell vårdplanering
I en individuell vårdplan framgår vilka omvårdnads- och medicinska behov vårdtagaren har, mål med vården, vilka åtgärder är planerade och hur dessa ska genomföras för att tillgodose dessa samt tid för utvärdering.

Samordnad vårdplanering – i samband med slutenvård
För de personer som bedöms vara i behov av andra vårdgivares insatser efter en sjukhusvistelse skall det, så snart som möjligt initieras och startas en planering av fortsatt vård, d.v.s. en samordnad vårdplanering. Den behandlande läkaren i slutenvården ansvarar för bedömningen samt är ansvarig för att kalla till vårdplanering och samråd med patienten, närstående och kommande vårdgivare. Resultatet av vårdplanering beskrivs i en vårdplan och dokumenteras i patientjournalen inom den slutna vården. I vårdplanen ska det tydligt framgå bland annat; vilka insatser som är planerade inom hälso- och sjukvård respektive socialtjänst, målsättning med insatserna, hur och när dessa ska följas upp och hur ansvarfördelningen föreligger. Patienten ska ha en kopia av vårdplanen.

Gemensam individuell planering
Landstinget och kommun ska tillsammans upprätta en individuell plan för den enskilde, när det bedöms att det finns behov av insatser både från socialtjänsten och hälso- och sjukvården, för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda. Detta gäller alla oavsett diagnos, både vuxna och barn.
Arbetet ska påbörjas utan dröjsmål och göras tillsammans med den enskilde, när det är möjligt. Närstående ska ges möjlighet att delta om det är lämpligt.
Av planen ska framgå; vilka insatser som behövs, vilka insatser respektive huvudman ska svara för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommun och vem av huvudmännen har det övergripande ansvaret för planen.


Litteraturförslag
• Hälso- och sjukvårdslag (SFS 1982: 763)
• Socialtjänstlag (SFS 2001:453)
• Lag om kommunalt ansvar för viss hälso- och sjukvård (SFS 1990:1404)
• Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27)
• När den ena handen vet vad den andra gör… Riktlinjer för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvården i Östergötland, 2009
• Gemensam överenskommelse om samarbete och gemensam individuell planering mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten (Cirkulär 09:66), Sveriges Kommuner och Landsting


 

7. VÅRDPREVENTION

Preventivt, förebyggande arbetssätt syftar till att förhindra vårdskador och tillgodose vårdtagaren säker vård av hög kvalitet. En förutsättning för detta är ett strukturerat och systematiskt arbetssätt. Det kan också sägas att man arbetar proaktivt eller förutseende, vilket innefattar att se risker och förändringar i ett tidigt skede för att kunna vidta åtgärder utifrån den enskildes behov.
Det är vanligt att äldre personer och även yngre med allvarlig sjukdom, med en komplex sjukdomssituation har stor risk att drabbas av olika komplikationer och problem. Många av dessa är ofta förväntade och kan därmed förebyggas, förutsatt att kunskap finns om sjukdomens naturliga förlopp. 

Riskbedömning  
Inom vård av äldre och svårt sjuka människor finns tre vanligt förekommande riskområden; fall, trycksår och undernäring. Det finns evidensbaserade riskbedömningsinstrument, som används och har använts redan tidigare, inom respektive område; Downton Fall Risk Index för fall, RAPS scale för hud/trycksår och Nutrition SF-MNA beträffande nutrition. Kvalitetsregister Senior alert har sammanfört dessa tre, eftersom riskområdena har en stark koppling till varandra. En undernärd person har lättare att falla, att få en höftfraktur och löper större risk att utveckla trycksår.

I syfte att säkra omvårdnadsprocessen och höja vårdkvaliteten kan Senior alert kvalitetsregister användas, oavsett vårdgivare. En målsättning är att minska antalet vårdskador genom ett systematiskt arbetssätt. Andra mål är att kunna jämföra vårdkvaliteten internt, externt och nationellt samt att höja kompetensen hos medarbetarna.
 

Litteraturförslag
• Information om Senior alert http://www.ucr.uu.se/senioralert/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=43&Itemid=50
• http://www.vårdhandboken.se/Texter/Fallprevention/Oversikt/
• http://www.vårdhandboken.se/Texter/Trycksar/Oversikt/
• Metoder för nutritionsbedömning, Region Skåne
• http://www.skane.se/templates/VLSection.aspx?id=231596
• Nutritionspärm, Region Skåne http://www.skane.se/templates/VLContent.aspx?id=231092


 

8. REHABILITERING INOM PALLIATIV VÅRD

Rehabilitering inom palliativ vård är ett relativt nytt begrepp. Målet för vården är att skapa förutsättningar för bästa möjliga livskvalitet utifrån patientens egna värderingar och önskemål. Rehabiliteringspersonalens (paramedicinares) utgångspunkt i arbetet med patienten i palliativ vård är att betona dennes kvarvarande resurser och visa på möjligheter för att underlätta det dagliga livet, oavsett vårdform/vårdplats.
Paramedicinares arbetssätt och rutiner kan variera inom olika verksamheter. En viktig förutsättning är dock, för ett väl fungerande teamarbete, att medverka vid planering av olika insatser för patienten.
Det är av stor vikt att paramedicinare får kontakt med patienten på ett tidigt stadium i sjukdomsförloppet för att kunna göra en bra insats för dennes livskvalitet och hälsa. Denna personalengrupp har bl. a aktuell kunskap angående hjälpmedelsförskrivning och hantering och samverkar med olika vårdgivare.


 

8.1 Arbetsterapi


Målsättningen med arbetsterapi inom palliativ vård är att skapa förutsättningar för patienten att klara aktiviteter i det dagliga livet så självständigt som möjligt. Detta utifrån patientens behov oavsett om kvarvarande tid att leva är kortare eller längre.
I samband med sjukhusvård är arbetsterapeutiska åtgärder ofta ett måste för att patienten, som vill hem och har möjligheten till det, ska kunna lämna sjukhuset.
Arbetsterapeutens åtgärder behöver sättas in snabbt för att patienten ska kunna nyttja dem, men ibland behöver man invänta med dessa tills patienten är beredd att ta emot åtgärderna.
Bedömning behöver göras beträffande vilka aktiviteter patienten klarar och inte klarar samt vad som känns betydelsefullt att kunna utföra.
Genom samtal och observation görs en bedömning av patientens hela ”vardagsliv” inom områdena personlig vård, arbete, boende och fritid.
Några exempel på arbetsterapeutiska insatser:
• ADL-bedömning och -träning
• hjälpmedelsutprovning och specialanpassningar av hjälpmedel
• vilo-, sitt- och arbetsställningar, energisparande arbetssätt
• hitta balans mellan vila och aktivitet
• uppmuntra till och anpassa fritidsaktiviteter
• miljöanpassning t ex bostadsanpassning 


 

8.2 Sjukgymnastik


Sjukgymnastens uppgift är att skapa bästa möjliga förutsättningar för patienten att använda sina fysiska resurser. Sjukgymnasten gör funktionsanalys ur ett helhetsperspektiv, planerar och genomför åtgärder som ger positiva kroppsupplevelser och därigenom kan bidra till ökad livskvalitet.
Bäst är om sjukgymnasten kan etablera en tidig kontakt med patienten. Detta i avsikt att kunna göra en adekvat bedömning av den aktuella situationen och planera för det fortsatta rehabiliteringsbehovet.
Planering sker på den enskildes villkor och önskemål och mål sätts upp utifrån individens förutsättningar.
Några exempel på sjukgymnastiska insatser:
• funktions-/aktivitetsbedömning
• hjälpmedelsförskrivning
• förflyttningsteknik
• rörelse-/styrketräning
• andningsgymnastik
• avspänning, viloställningar
• smärtlindring med hjälp av TENS, akupunktur, massage


 

8.3 Psykosocialt stöd


Kuratorn är den som för in framförallt det psykosociala synsättet i teamet men alla teammedlemmar bör känna sitt ansvar för dessa frågor som är centrala i det palliativa vårdinnehållet. Hon/han har utbildning och erfarenhet av att se och tolka samspelet mellan individens psykiska och sociala situation. Den främsta arbetsuppgiften är att ge stöd till patient och närstående samt tillvarata patientens rättigheter i samhället. Det psykosociala stödet innefattar bland annat det professionella samtalet men också att ge information om vilka myndigheter man kan vända sig till i olika frågor.
Ibland är det fördel att någon utanför den patientnära personalen har samtalskontakt för att patienten/närstående ska få ytterligare möjlighet att hantera de reaktioner och känslor som svår sjukdom och förestående död medför.
För en del människor har hela livet präglats av psykosociala problem med t ex frekventa separationer, missbruk och kanske behov av psykiatriskt stöd i öppen eller sluten vård. Vid vård av dessa människor, i livets slutskede, kan teamet behöva förstärkas med andra kompetenser t ex från psykiatrin. Är det barn och/eller ungdomar i den nära familjen är det ett annat kompetensområde som behöver tas in.
Gentemot teamet är kuratorn en viktig samtalspartner utan att vara handledare i de fall hon är medlem i detta team. Även efterlevandekontakter kan erbjudas av kurator.


Litteraturförslag
• Beck-Friis, B. & Strang, P. Palliativ medicin. Liber AB, Stockholm 2005
• Hanks, G. et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press, Oxford 2010
• Kaasa, S. Palliativ behandling och vård. Studentlitteratur, Lund 2001
• Rolling Ferrell, B. & Coyle, N. Textbook of Palliative Nursing. Oxford University Press, New York 2010

 

 

9. PSYKOSOCIALA ASPEKTER OCH COPING

Tiden i en människas liv, fylld av svår sjukdom, påverkar både den som är sjuk och närstående. Stöd och kommunikation är viktiga aspekter inom palliativ vård, där vårt agerande som personal kan göra stor skillnad.

Förändrad självbild – minskad självständighet
Det är svårt för den som är allvarligt sjuk att bibehålla den etablerade självbilden, men det kan variera för olika personer. Det kan handla både om den rent fysiska självbilden, hur kroppen ser ut och har sett ut, men också den mentala självbilden – vem jag är som person. Den sjuke känner inte igen sig själv. Kanske har det skett avmagring eller viktuppgång exempelvis p.g.a. av specifik behandling eller läkemedel. Kanske känner sig den sjuke mer ledsen, orolig, arg, besviken jämfört med förut. Det kan göra att den sjuke kanske drar sig undan och väljer hellre det än att umgås under nya villkor. Närstående ser också de förändringar som tillkommer. Samspelet med närstående i det dagliga livet och det stöd som fås av dem är viktiga faktorer, för att den sjuke ska uppnå ett ökat eller bibehållet välmående och kunna anpassa sig till den nya situationen.

Sjukdomen, oavsett diagnos, är ett hot mot både fysiskt och psykiskt oberoende samt framtida liv och planer. Det innebär osäkerhet och att tryggheten påverkas. Sjukdomen kan också med de specifika symtom som den medför innebära att livet blir oförutsägbart, vilket i sin tur skapar osäkerhet. Att inte längre kunna lita till sin kropp och dess funktioner minskar känslan av att ha kontroll och minskar självständigheten. Plötsligt är det inte självklart att klara sig själv. Att hamna i ett tilltagande beroendeförhållande till omgivningen kan upplevas väldigt svårt och skapa känslor av att vara en belastning.

Sorg
Inom palliativ vård möter vi kriser och sorg på olika sätt, både hos den som är svårt sjuk och hos närstående. Att hamna i en kris innebär upplevelser av att stå i en så svår situation så det känns osäkert hur och om den klaras av. En kris är en kamp för att hitta ett annat förhållningssätt, men kan också innebära möjligheter till utveckling och mognad. Det är en svår påfrestning som också kan innebära försämring av livets villkor.

Den sjuke sörjer förlusten av
• sin autonomi
• kroppsliga funktioner och ork som avtar
• invanda roller – i familj, vänkrets, arbete, förening
• arbete och fritidsintressen
• framtiden
• sitt liv

När sjukdomen försämras sker en förändring i tidigare invanda roller i de relationer som finns. Både den sjuke och närstående får roller som är nya och ovana och som kan kännas oönskade. Orken finns inte fullt ut, varken fysiskt eller psykiskt, när sjukdomen ”tar ut sin rätt”. Livet begränsas. En del roller kanske också måste överges, som att vara en i arbetsgruppen eller pensionärsföreningen, vilket i sin tur kan vara en sorg.

De känslor som ryms inom sorgen kan variera och reaktionerna, hur sorgen visar sig, kan vara olika; allt mellan stilla eller häftig gråt, ilska, förnekande, förtvivlan och tysthet. Kulturella aspekter har också betydelse för hur människor reagerar och sörjer i samband med allvarlig sjukdom.

Rädsla
Leva med livshotande sjukdom, där det är osäkert hur nästa dag kommer att bli, vad som kommer att hända i kroppen eller vad sjukdomen gör med mig som person kan göra att man blir rädd. Känslan i sig är till för att hjälpa oss överleva, att varsebli fara och mana till beredskap, att agera för att inte råka illa ut. Det är en naturlig känsla och genom att få möjlighet att sätta ord på vad rädslan innebär, när vi lyssnar och frågar, kan det kanske finnas sätt att hantera den på som underlättar. Att leva och ständigt vara rädd försämrar ju livskvaliteten. Känslan omfattar olika aspekter, som rädsla för
• att förlora kontrollen
• vad som ska hända med dem som står nära
• ensamhet och isolering
• för det okända (som vad händer i min kropp under döendet?)
• för andras rädsla
• det egna livets meningslöshet
• för döendet

Humor och glädje
Inom palliativ vård kan både att dela glädje och att använda sig av humor vara sätt att närma sig varandra, skapa kontakt och bygga vidare i relationer. När humor används är det av största vikt att det är på den sjukes villkor – att vi skrattar med och tillsammans och inte åt. Humor är ju en del av livet och genom att kunna dela också det, kan den som är sjuk uppfattas som den människa man alltid har varit och som en del av livet. För många är humor ett sätt för att orka med. Det kan också ge energi och lite andrum från sjukdomen samt lösa spänningar och ge känslor av välbehag . Det viktiga är att vara lyhörd för vem jag möter just nu, uppmärksam på hur situationen är, vilket sjukdomsstadium patienten befinner sig i och vad som känns tillåtet. Men introducera humorn med hjälp av intuition och känslighet, så finns ännu ett redskap i kommunikationen.

Psykologiska försvarsmekanismer
När vi utsätts för hot, som allvarlig sjukdom och död, träder det egna känsloförsvaret in. Det är de psykologiska försvarsmekanismerna och de har en viktig uppgift att fylla. De skyddar oss mot information och kunskap som vi inte är beredda att ta in, annars skulle situationen bli övermäktig. Det här sker omedvetet, för att vi ska slippa känna de svåra känslor som egentligen finns inombords. Ofta släpper mekanismerna vartefter, men ibland behövs hjälp för att ”komma ur” dem, ofta genom samtal. Däremot så tjänar det inte någon något gott, att slå hål på försvaret bara för att vi måste. Alla försöker att hantera svårigheter utifrån de egna individuella förutsättningarna.

Exempel på psykologiska försvarsmekanismer:
• Förnekande innebär en vägran att förstå det som har hänt eller händer. Detta kostar
            mycket psykisk kraft, vilket gör att kraften till annat blir klart begränsad.
• Regression innebär att gå tillbaka till tidigare ålder eller annat stadium i livet där omhändertagandet behöver vara större. Det kan visa sig som att lämna över ansvar och beslut till andra, kräva mer hjälp/omvårdnad än vad som egentligen behövs.
• Projektion är en annan form av psykiskt försvar. Då skjuts egna känslor och tankar över på någon annan. ”Vi ska inte prata om det, hon blir så ledsen och orolig”, fastän det då är personen som säger det som är ledsen och orolig.
• Rationalisering är att hitta enklare och mer ofarliga förklaringar än vad det egentligen handlar om. Förklaringen ”behandlingen som jag inte fick hade ändå inte hjälpt” är lättare att ta till sig än det faktum att man är för svårt sjuk för att orka med behandlingen.
• Förskjutning handlar om att reaktioner och känslor förskjuts mot någon annan än vad de egentligen var riktade mot, exempelvis någon som vi vågar reagera mot eller i en situation som inte alls hör dit. Som personal kan vi få ta emot ilska över och klagomål på personal vid annan enhet, till exempel, fastän det kanske är sjukdomen och situationen i sig som är orsaken.

Coping
Vi reagerar alla olika på kriser och i svåra situationer. Hur vi reagerar och handlar beror på vad den stressfyllda situationen innebär för oss. Coping är hur vi försöka bearbeta, hantera, förändra eller anpassa oss till en förändrad situation. Vi använder olika copingstrategier för att anpassa oss till förändringar som tillkommer och som är en del av livet. Att leva med allvarlig sjukdom som innebär successiv försämring och att livets slut närmar sig, innebär för den sjuke och de närstående att copingförmågan sätts på prov.

Att bli medveten om att livet är begränsat ger också möjligheter att verkligen ta tillvara på de stunder som kommer och göra det bästa av dem. Patienter har uttryckt att livet blir mer betydelsefullt, när medvetenheten om att det snart tar slut blir tydlig. Vi som personal behöver uppmärksamma, våga möta de tankar och frågor som kan finnas och möjliggöra samtal.

Alla människor utvecklar copingstrategier för att försöka hantera och anpassa sig till en förändrad situation. En del strategier är mer passiva och andra mer aktiva. Varje människa har sitt sätt att hantera svårigheter på, vilket är viktigt att respektera. Det finns inget rätt eller fel.
Hur vi än gör, så är det en strategi för att försöka klara av det som händer. Vi använder olika copingstrategier, var för sig eller i olika kombinationer; några kan beskrivas såhär:

• Bedömningsfokuserade – bildar sig en uppfattning av det som sker och olika aspekter av det och drar nytta av tidigare erfarenheter. Efter att logiskt ha analyserat situationen följer en mental förberedelse på vad situationen innebär, hur man kan göra och vilka konsekvenser det får. Som vårdpersonal kan vi hjälpa till med mental förberedelse genom samtal med den som är sjuk, exempelvis om hur det naturliga sjukdomsförloppet kan vara.

• Problemfokuserade - försöker förstå problemet, söker information om hur det kan hanteras, bedömer för- och nackdelar med olika alternativ, väljer bland dem och sedan handlar. Exempel på det kan vara att få så mycket information som möjligt om sjukdomen, vilka olika behandlingar och åtgärder som är aktuella. Svårigheter kan vara lättare att hantera om man är förberedd. Då kan man också aktivt göra något i situationen vilket kan stärka självrespekten.

• Känslofokuserade – försöker hantera de känslor som situationen medför, för att efter bästa förmåga få känslorna under kontroll. Känslor uttrycks öppet på olika sätt, mycket eller lite, som ilska, förtvivlan eller sorg men också genom humor, att skoja om det svåra. Här ryms också strategier som att försonas med situationen och att acceptera hur det är. Ett annat sätt att hantera en påfrestande situation kan vara att handla undvikande, inte låtsas om det som händer – ”pratar vi inte om döden så händer det inte”. Genom att blunda för situationens svårigheter en viss tid kan möjlighet ges att orka ta in vad det faktiskt innebär men i sin takt och i de portioner som just den personen orkar med.

Att stärka copingstrategierna
Svår sjukdom medför olika svårigheter och därför krävs olika copingstrategier. Vi som personal kan stärka patienters och närståendes copingförmåga exempelvis genom att
• öka delaktighet genom att möjliggöra för dem att uttrycka sina önskemål och frågor
• ge information och undervisa utifrån den situation som är, vad som är att förvänta eller vad som kommer att ske framöver
• visa respekt för den sjukes egna strategier och ta reda på vad som har hjälpt förut. Är det användbart nu eller behövs annat sätt?
• ge möjlighet att samtala om sin situation
• hjälpa till att se problem från olika håll med olika lösningar
• lyssna när den som är sjuk och närstående sätter ord på hur det är. Det kan innebära att situationen upplevs annorlunda för dem efteråt och nya möjligheter kan bli synliga.


Litteraturförslag
• Beck-Friis, B. & Strang, P. Palliativ medicin. Liber AB, Stockholm 2005
• Johnson, J. & Klein, L. Sv. bearbetn. Gertrud Grahn. Leva med cancer. Studentlitteratur, Lund 1994
• Kaasa, S. (red.) Palliativ vård och behandling. Studentlitteratur, Lund 2001
• Lazarus, R.S., & Folkman, S. Stress, appraisal and coping. Springer Publishing company 1984
• Lugton, J. & McIntyre R. Palliative care the nursing role. Elsevier 2005
• Socialstyrelsen. Forskning som speglar vård i livets slutskede – sammanställning av aktuell forskning. www.socialstyrelsen.se artikelnr. 2007-123-13.
• Öhlén, J. Lindrat lidande. Att vara i en fristad – berättelser från palliativ vård. Bokförlaget Nya Doxa, Falun 2001

 

 

10. NÄRSTÅENDESTÖD

Begreppet närstående istället för anhörig används alltmer inom palliativ vård. Meningen med och innebörden i det är att närstående omfattar alla dem som den sjuke känner står nära – också personer som inte ses som sedvanlig familj eller släkt. På så vis glöms ingen bort, utan också vänner, arbetskamrater eller grannar inkluderas i begreppet. Närstående är alltså dem som den sjuke upplever är nära relationsmässigt. De ska vara en naturlig del av det palliativa omhändertagandet.

Så hur är det att vara närstående till någon med begränsad tid kvar i livet? Det rymmer självklart många aspekter och kan också se väldigt olika ut för olika närstående. Närstående har olika behov, förutsättningar, möjligheter och svårigheter för den här tiden. Det har också betydelse för närstående vilken relation, period i livet och vilka de privata omständigheterna är för hur de upplever detta och hur de orkar med och kan hantera situationen. Här finns också olika önskemål om delaktighet, närvaro, ansvarstagande, att praktiskt kunna hjälpa, föra den sjukes talan eller bara vara. Som närstående påverkas man på olika sätt av situationen. Symtom ur olika dimensioner kan uppstå – såsom oro, sorg, nedstämdhet och depression, stress, rollförändringar, sömnsvårigheter och trötthet.

Här finns också upplevelser av att känna sig maktlös i situationen och över det som händer – det är svårt att finnas bredvid någon man älskar och se hur den personen försvinner bort i sjukdom och slutligen dör. Trots många påfrestningar så vill man ofta vara med och dela den här tiden, eftersom det också tillför positiva upplevelser. Relationerna kan stärkas och man kan komma närmare varandra, ta vara på tiden och prioritera vad man vill göra tillsammans. Man kan också rent praktiskt känna sig betydelsefull i att kunna hjälpa den sjuke på olika sätt. Det kanske också möjliggör samtal med den sjuke på ett djupare sätt än tidigare, just för att livet plötsligt har fått annan innebörd. Nya frågor uppkommer och behov kan finnas av att ge varandra ökat stöd.

I en del relationer kanske det inte har samtalats av tradition och då är det svårt också under den här tiden. Det finns inga rätta svar på hur människor ska reagera och agera och vi som personal kan inte tvinga fram samtal. Vi måste visa respekt och förståelse för att alla är olika med olika sätt att försöka klara av svårigheter, samtidigt som vi ger det stöd som respektive person behöver.

Barn och ungdomar som närstående
Precis som vuxna upplever också barn och ungdomar en kris när människor som står dem nära insjuknar i svår och livshotande sjukdom. Vilka reaktionerna blir beror på vilken ålder barnet/tonåringen befinner sig i och vilken relationen är till den som är sjuk. Sömnstörningar, ilska, utåtagerande beteende, nedstämdhet och kroppsliga symtom är vanligt. Rutinerna i vardagen ändras och de vuxna förändras, även roller inom familjen kan bli annorlunda. Detta kan innebära otrygghet, det händer saker nära som man inte förstår fullt ut.

Barn behöver information, för att de ska kunna förstå, annars finns risk för att de tar på sig skuld eller skapar en egen sanning av det som händer. Som förälder kan man vilja skydda sitt barn genom att undanhålla information, vilket försvårar för barnet att förstå det de ser. Det är viktigt att den information som ges anpassas utifrån barnets utvecklingsnivå. Som vårdpersonal behöver vi fråga föräldrarna om de informerar själva eller om de behöver stöd i att göra det. De som berörs inom barnomsorg och skola behöver få information, så att utrymme för förståelse skapas för barnets situation. Barnet måste också ges möjlighet att prata med sina klasskamrater om det som händer. Det kan också vara så, att skolan kanske måste vara en frizon från sjukdom, för att livet ändå ska kännas så nära det vanliga som möjligt. Barn är också olika.

Att kunna bidra genom att hjälpa till praktiskt på olika sätt skapar delaktighet och en känsla av att vara till nytta, även med små saker. Med sjukdom så följer ofta förändringar i utseende hos den som är sjuk. Medicinsk teknik kan vara nödvändigt, exempelvis olika slangar och apparater, vilket kan verka skrämmande. Att då i förväg förklara vad som har hänt och vad barnet kommer att se ger beredskap, minskar rädslor och gör att det blir lättare också för föräldrarna att låta barn vara nära eller besöka. De har resurser att kunna hantera, speciellt när människor runt omkring backar upp och stöttar. Det som kan förvärra är när händelser göms undan eller tystas ner.

Som en del i att försöka ha kvar vardagens rutiner ingår också att fortsätta att sätta gränser och ställa krav, eftersom det innebär att man bryr sig om och det blir en trygghet som känns igen. Men det kräver också en lyhördhet för att någon gång också låta barnet få vila från krav och skapa utrymme för att också göra roliga saker. Det finns inga mallar utan det är det specifika barnets/tonåringens situation som får vägleda.

Några av följande litteraturförslag finns på Cancerfondens hemsida, för vidare fördjupning, men de är också användbara vid andra icke-botbara sjukdomar, när barn och ungdomar är närstående.

Att utforma stödet för närstående
• Aktivt efterfråga hur de tänker och känner – finns behov av att bli sedd och lyssnad på
• Möjliggöra samtal, spontana i vardagen och inplanerade, som stöd och för att skapa delaktighet i vården
• Att vi ser närstående som en tillgång men utan att kräva eller se som självklart att de praktiskt hjälper till
• Informera om sjukdomen och de symtom som finns, anpassas utifrån behov, situation och individ. Den kan vara både muntlig och skriftlig.
• Ha en framförhållning i arbetet så att närstående får veta vilka försämringar som kommer, vad det innebär och vad de kan göra
• Tillgänglighet dygnet runt – kunna nå och kontakta personal oavsett vad klockan är och oavsett var den sjuke finns
• Arbeta i team där alla som vårdar vet vad som är planerat, vilken målsättning som finns och vad som görs, för att också kunna svara på frågor
• Göra tydligt för närstående att de behöver skapa utrymme för egen tid för att orka
• Möjliggöra för den egna tiden och vilan, som att erbjuda avlastning eller andra lösningar, som också kan vara kortare, med hjälp av ex. väntjänst för att kunna uträtta saker eller arbeta. För många yngre närstående är det viktigt att fortsätta arbetet, för att sen kunna vara nära när de väl är på plats hos den sjuke
• Informera om närståendepenning
 
Närståendepenning
För att möjliggöra för närstående att vara nära den som är svårt sjuk så finns närstående-penning. Som förvärvsarbetande och inskriven i Försäkringskassan finns möjlighet att avstå arbete för att tillbringa tid med den sjuke och få ersättning från Försäkringskassan. Det har ingen betydelse var den sjuke finns, om det är på sjukhus, på ett boende eller i eget hem och det är inte förknippat med ett krav att vårda. Som underlag för bedömning av om närståendepenning ska beviljas behövs ett läkarintyg på den sjuke, där det tydligt framgår att det rör sig om sjukdom som är hot mot den sjukes liv eller vård i livets slutskede. Antalet dagar som är avsatta per person är sedan hösten 2009 utökat till 100 arbetsdagar. De kan fördelas mellan olika närstående, och man kan ta ut del av dag eller hel dag utifrån behov och önskemål. Mer information finns att läsa på www.forsakringskassan.se

Personalens behov av stöd
När vi som personal på vårdenheten känner att det stöd vi ger inte är tillräckligt behöver vi ta hjälp av människor som har ytterligare kompetens. Då kan vi behöva kontakta en kurator, diakon, präst eller psykolog, allt utifrån vilka behov som finns.


Litteraturförslag
• Beck-Friis, B. & Strang, P. Palliativ medicin. Liber AB, Stockholm 2005
• Cancerfonden. 2009. Att prata med barn på deras nivå. www.cancerfonden.se
• Cancerfonden. 2010. När en viktig vuxen får cancer. www.cancerfonden.se 
• Cancerfonden. 2009. Om den vuxne inte blir frisk. www.cancerfonden.se
• Cancerfonden. 2009. Vardag med cancer i familjen. www.cancerfonden.se
• Försäkringskassan www.forsakringskassan.se
• Kaasa, S. Palliativ behandling och vård. Studentlitteratur, Lund 2001
• Lugton, J., McIntyre R. Palliative care the nursing role. Elsevier 2005
• Socialstyrelsen. Forskning som speglar vård i livets slutskede – sammanställning av aktuell forskning. www.socialstyrelsen.se artikelnr. 2007-123-13.


 

11. TEAMARBETE

 Ett team är en grupp människor med olika färdigheter som arbetar tillsammans, under en utsedd ledare, mot ett gemensamt mål. Målet är identifierat, accepterat, förstått och omprövat av alla.
Ett team inom palliativ vård avser minst läkare, sjuksköterska och omvårdnadspersonal. Andra professioner som utifrån patientens behov kan ingå är sjukgymnast, arbetsterapeut, kurator, dietist, psykolog och präst etc. Teamet kan också behöva ha tillgång till andra specialiteter som t ex smärtläkare, kirurg eller onkolog.

Patientens och närståendes behov utifrån de medicinska förutsättningarna är det som ska styra innehållet i vården och därmed också teamsammansättningen. Teamarbetet förutsätter gemensam värdegrund, öppenhet och dialog. Strävan mot ett gemensamt mål, gemensamma beslut och delat ansvar skapar trygghet och tillfredsställelse. Teamarbete kräver ett inbördes öppet och prestigelöst förhållningssätt d.v.s. alla är lika betydelsefulla inom teamet. Ett välfungerande team förutsätter att medlemmarna är självkritiska och tar ett gemensamt ansvar.
Det är vanligt att en svårt sjuk människa i livets slutskede har kontakt med flera vårdgivare samtidigt eller i olika perioder. En förutsättning för att detta ska fungera är en god kommunikation mellan de olika teamen och teammedlemmarna hos respektive vårdgivare samt en tydlig och klar dokumentation.


 

11.1 Teamets behov


Fortbildning och kompetensutveckling är nödvändiga för att kunna erbjuda patienten bästa tänkbara vård utifrån dennes behov. Handledning i olika former underlättar för personalen att orka med de krävande arbetsuppgifterna som vård i livets slutskede innebär (se även Personalstöd).
För att teamet ska fungera optimalt, kunna ge den sjuke god omvårdnad och erbjuda de närstående stöd, är det viktigt att dess medlemmar känner trygghet, samhörighet och delaktighet.
Ett professionellt förhållningssätt, är en förutsättning för god vård. Teamets medlemmar behöver få stöd från varandra, för att se vilka behov patienten egentligen har. Det är angeläget att vara observant på sina egna reaktioner för att inte förväxla sina egna behov med patientens (se Professionellt förhållningssätt). Teamets egna behov får aldrig prioriteras före patientens.
Ett välfungerande ledarskap är en annan viktig förutsättning för teamet. Effektiv och intresserad ledare kan främja lojalitet mellan individen och teamet, vilket avspeglar sig på vårdens kvalitet.


 

11.2 Professionellt förhållningssätt


Arbete nära svårt sjuka och döende människor är både fysiskt och psykiskt krävande. Arbetet innebär att den egna personligheten används som ett arbetsinstrument, vilket ställer höga krav på vårdaren. Det är viktigt att vara uppmärksam på vems behov det är som styr och att inte förväxla sina egna med patientens. Utgångspunkten för vårdinsatserna är alltid patientens behov. Ofta behövs teamets stöd för att se vilka behov patienten har. 
För att vara professionell i sitt bemötande, behöver var och inom teamet få möjligheter att utvecklas i självkännedom, få kunskap och insikt om sina egna känslor och reaktioner.
Ett professionellt förhållningssätt bidrar till att patienten får känna sig sedd, bekräftad och förstådd.
I detta ingår också att vårdaren visar respekt för patienten och därigenom hjälper denne att bibehålla sin integritet. Dessutom bidrar det till att personalen inte ska bli utbränd.
Professionellt förhållningssätt kräver en inre kompetens hos vårdaren innehållande förutom empati även kunskap om psykosociala förhållanden, självkännedom, självdisciplin och självreflektion.

• Empati
Empati definieras som förmåga att fånga upp och förstå en annan människas känslor och att vägledas av denna förståelse i bemötandet av patienten.
Empatisk förståelse har både en intellektuell och känslomässig del och dessa ska vara i balans. De används växelvis d.v.s. att man utgår både från observation och upplevelse beträffande den vårdbehövandes beskrivning av sina behov och sin situation.
För att förmedla god vård och behandling i livets slutskede ställs det krav på empatisk förmåga hos personalen. Denna förmåga förutsätter engagemang och lyhördhet.

• Kunskap
Här avses inte i första hand fackkunskap inom medicinska området. Med kunskap här avses förtrogenhetskunskap och erfarenhet inom psykologiska och sociala områden exempelvis; psykologiska försvar, omedvetna drivkrafter, omedveten kommunikation, praktisk kunskap om hur olika reaktioner kan bemötas och socialt samspel mellan människor etc.

• Självkännedom
Kravet på självkännedom är grundläggande i den professionella hållningen. Det är viktigt att vara medveten om sina egna känslor och behov för att dessa inte ska styra i mötet med patienten. Behov kan vara konstanta eller tillfälliga. Exempel på konstanta behov är; att vara omtyckt, behov av makt och kontroll, att vara behövd, att vara duktig och få vara i centrum. Tillfälliga behov kan vara trötthet, hunger, stress mm. De nämnda behoven är normala och finns hos alla i varierande omfattning. Det viktiga är att vara medveten om dessa samt kunna hantera dem.

• Självdisciplin
Genom självkännedom lär man sig vilka behov som bör uppmärksammas för att inte utnyttja patienter och deras situation för den egna behovstillfredsställelsen. Det viktiga i sammanhanget är att kunna se skillnaden mellan att ha känslan och oreflekterat leva ut den.

• Självreflektion
Självreflektion innebär att man tar ett steg åt sidan och försöker ser på sig själv utifrån.
I självreflektion ingår bland annat att granska sin egen insats, vad har gjorts som bidrog till att något blev bra, mindre bra eller rentav dåligt.

För att vidareutveckla sitt professionella förhållningssätt behöver det finnas möjlighet till reflektion över erfarenheter och situationer som man har varit med om. Handledning och gott kamratstöd är också viktiga förutsättningar för den personliga utvecklingen (se Personalstöd).

I professionellt förhållningssätt ingår också att reflektera över vilken relation man har till den sjuke. I jämförelsen nedan tydliggörs skillnaden på vårdarens professionella relation och en vänrelation:.

Professionell relation   Vänrelation  

Icke jämlikhet   Jämlikhet   
Man träffas för att ena parten  Man träffas på samma  
söker hjälp av något slag.  villkor.   
Vårdaren är anställd för den  Ingen får betalt för att  
hjälpsökandes skull.   träffa den andre.  
Ingen tredje part har några
krav på vänrelationen.

Icke ömsesidighet   Ömsesidighet  
Vårdaren får inte använda relationen  Vänner ger och tar och har  
för sina egna behov.  samma rättigheter att uttrycka 
sorg, glädje och ilska mot
varandra.

Icke frivillighet  Frivillighet   
Man får i regel inte välja sin vårdare  Man blir vän med någon för 
eller sin patient.  att man själv vill det. 


 

11.3 Personalstöd


Att arbeta med palliativ vård kan vara både fysiskt och psykiskt ansträngande.
Inom den palliativa vården är personalen den viktigaste resursen. Stödåtgärder krävs för att undvika psykisk utmattning, bevara engagemanget i arbetet samt nå ökad arbetstillfredsställelse.
Självkännedom, samtalsmetodik, konfliktlösningsmodeller och handledning är några hjälpmedel för att utveckla den kommunikativa förmågan och skapa goda relationer.

Olika former av personalstöd
Personalstöd kan vara både spontan och planerad beroende på behovet och vilka möjligheter verksamheten har. Ibland kan det vara bra att kombinera olika former. 

• Kamratstöd
På en arbetsplats med ett öppet och tillåtande klimat vågar man prata med varandra, visa sina känslor och reaktioner. Mycket kan tas om hand omedelbart, vilket är konstruktivt och utvecklande för arbetet.
Enkla gester och ord som visar att man bryr sig och har tid att lyssna en stund kan många gånger vara tillräckligt.

• Planerad tid för reflektion
Tid för reflektion kan till exempel handla om att träffas 10 minuter innan arbetsdagen är slut eller en gång i veckan, en slags ventilfunktion. Här kan diskuteras arbetssituationer som har uppstått, enskild patients/närståendes behov, hur teamet fungerar tillsammans etc. Det är bra om det finns någon i gruppen som kan vara samtalsledare, denne kan även komma utifrån.
I nära anslutning till en patients död bör personalgruppen ha uppföljningssamtal tillsammans, i utvecklingssyfte och för att t.ex. samla in data till Svenska Palliativregistret. Där ges möjlighet till reflektion och lärande av vårdtillfället, vad som har varit bra eller fungerat mindre bra.

•  Professionell handledning
Arbete med svårt sjuka människor väcker ibland frustration, känsla av otillräcklighet och ställer också krav på personligt engagemang. Som vårdare behöver man ha förmåga att ta emot och hantera känslor och upplevelser av skilda slag.
Professionell handledning kan då vara till hjälp för att kunna utveckla sig själv och yrkesrollen/yrkesidentiteten i syfte att lättare kunna hantera liknande situationer i framtiden. Handledningen bör vara planerad och återkomma kontinuerligt. Hur gruppsammansättning ska se ut varierar beroende på de olika behoven som uppkommer.
Handledaren bör vara en utomstående person som inte är med i det dagliga arbetet. Exempel på handledare kan vara; präst, diakon, kurator, personal från företagshälsovård, Palliativt kompetenscentrum eller psykiatrin.
 
• God kunskap/fortbildning
Kompetent och trygg personal är nödvändig för att bedriva palliativ vård av god kvalitet. Bristande kunskaper skapar osäkerhet. En riktad kompetensutvecklingsplan inom palliativ vård behövs. Kompetenshöjande åtgärder ska genomföras kontinuerligt och leda till att personalens kunskaper ökar. Detta skapar förutsättningar för att utveckla verksamheten och höja vårdens kvalitet. Fortbildning kan ha olika karaktär och ska täcka alla de dimensioner som den palliativa vården omfattar.


Litteraturförslag
• Antonovski, A. Hälsans mysterium. Natur & Kultur, Stockholm 1995
• Beck-Friis, B. & Strang, P. Palliativ medicin. Liber AB, Stockholm 2005
• Berlin, J, Carlström, E, Sandberg, E. Team i vård, behandling och omsorg. Studentlitteratur, Lund 2009
• Fyhr, G. Hur man möter människor i sorg. Natur och kultur, Stockholm 1999
• Graner, R. Arbetsgruppen – den professionella gruppens psykologi. Studentlitteratur, Lund 1991
• Hanks, G. et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press, Oxford 2010
• Hermansen, L.B. et al. Omvårdnadshandledning. Studentlitteratur, Lund 1994
• Holm, U. Empati. Natur och kultur, Stockholm 2003
• Kaasa, S. Palliativ behandling och vård. Studentlitteratur, Lund 2001
• Ottosson, J-O. (red.) Patient - läkarrelation. Natur och kultur, Stockholm 1999


 

12. SYMTOMANALYS OCH SYMTOMBEHANDLING

12.1 Allmänna principer


I WHO:s definition av palliativ vård är symtomlindring en av hörnstenarna. Utan en fungerande symtomlindring kan vi inte erbjuda en god palliativ vård och patientens livskvalitet påverkas negativt.
Vid symtomanalysen är det viktigt att patienten själv får prioritera vilka symtom som är mest besvärande och behöver bearbetas först.
Robert Twycross, en av pionjärerna inom palliativ vård, har satt upp följande grundstenar för en framgångsrik symtomanalys och symtombehandling:
• Förutseende, förväntan. Många problem är ofta förväntade och kan t.o.m. ibland förebyggas. Det är viktigt att förstå sjukdomars naturalförlopp och vara medveten om vilka komplikationer som är vanliga, både fysiska, psykosociala och existentiella.
• Analys och bedömning. Detta handlar om att välja adekvata undersökningar och åtgärder. Vad finns det för orsaker till symtomet och hur påverkar symtomet patientens liv? Vad har prövats och med vilken effekt? Glöm inte att analysera varje enskilt symtom för sig innan behandling sätts in.
• Förklaring och information. Att behandla ett symtom innebär alltid att först förklara vad som framkommit i analysen samt vilka diagnostiska överväganden som görs. Ge även information om olika behandlingsalternativ. Detta minskar ofta patientens oro, även om informationen bekräftar patientens värsta farhågor. En tydlig förklaring av planerad behandling och uppföljning medför också att patienten får en ökad kontroll och säkerhet.
• Individuell behandling. Ta hänsyn till patientens åsikter och önskemål samt dennes fysiska och psykosociala omständigheter. Behandla alltid grundorsaken om detta är möjligt. Överväg såväl omvårdnadsmässiga som farmakologiska eller andra medicinska åtgärder. Genomför behandlingen utan att tillföra nya problem. Säg aldrig ”vi har gjort allt”, utan konsultera andra kollegor eller enheter vid behov. Behandlingen skall gagna patienten och dennes närstående och skall vila på en etisk plattform (se Inledning 1.2).
• Utvärdering och kontroll. Symtomen hos en patient med långt framskriden sjukdom kan snabbt förändras, nya problem uppstå, och kända symtom förvärras. Det är inte alltid lätt att förutsäga individuella doser eller biverkningar av läkemedel. En noggrann kontroll och ständig uppföljning är därför av största vikt.
• Uppmärksamhet på detaljer. Detta gäller i varje steg av symtomanalysen och behandlingen och kräver en öppen dialog med patienten. Ställ ofta frågorna ”när, var, hur, och varför?” och gör inga obefogade antaganden. För att kunna vara uppmärksam på detaljer krävs också kontinuitet; detta ställer krav på en väl fungerande dokumentation och rapportering inom vårdteamet.

I all symtomanalys är det viktigt att förstå de fyra olika dimensionerna av symtom-upplevelsen; fysisk, psykisk, social och existentiell/andlig. Det är ofta lätt att enbart se den fysiska dimensionen av ett symtom. De psykosociala och existentiella aspekterna finns dock med, särskilt om symtomet funnits en längre tid. Att leva med en svår sjukdom innebär ett liv i ovisshet, med tankar om livets mening, döende om död. Livet innebär också många förluster; förlust av hälsa, arbetsförmåga, kontroll, socialt nätverk, identitet mm. Alla dessa aspekter påverkar symtomet, vilket snarast kan ses som uttryck för det totala lidandet . Detta kan exemplifieras genom följande bild (bearbetning efter O´Neill B och Fallon M; ABC of Palliative Care: Principles of Palliative Care and Pain Control)


 

12.2 De fyra dimensionerna

 

Fysiska aspekter:
• Fysiska symtom kan orsakas av: bakomliggande sjukdom och/eller komplikationer till den (t ex infektion, anemi), annan sjukdom eller biverkningar av behandling. Fysiska orsaker till symtom kan exempelvis vara vävnadsskada, som ger smärta, förstoppning som ger illamående.
• Symtomen kan både förstärka andra symtom och skapa nya som t ex sömnstörningar och ökad trötthet, smärtutlöst kräkning eller munsvamp med svårigheter att äta.

Psykiska aspekter:
• Symtomen kan förstärkas av ångest och oro, depression och stress. Dessa symtom kan i sin tur vara utlösta och förstärkta av bristande farmakologiskt symtombehandling. Det kan dessutom vara att se att den egna kroppen ändrar sig, rädsla för smärtor eller andra symtom, hjälplöshet och maktlöshet.
• Ilska över förluster som sjukdomen innebär, eventuell sen diagnostik eller otillfredsställande behandlingar kan även bidra till ökande symtom.
• Sorg över successiv förlust av autonomin, vilket kan innebära känslor av att vara till belastning för omgivningen
Sociala aspekter:
• Sjukdomen medför förändrade spelregler för det fortsatta livet. Rollförluster inom familjen, i relationer och i arbetet kan leda till känslor av övergivenhet och isolering
• Oro för sina närstående, eller att se deras oro, samt ekonomiska bekymmer leder också till symtomförstärkning.

Existentiella/andliga aspekter:
• Livsfrågor aktualiseras och kan förstärkas. Frågor som ”Varför händer detta just mig?”, ”Vad är meningen med livet?”, ”Hur ser min framtid ut?”, kan också påverka symtombilden negativt.
• Skuldkänslor över sådant man gjort/inte gjort eller sagt/inte sagt tidigare kan leda till svårare symtom.
• Andliga frågor kan påverka både positivt och negativt. Det positiva kan vara en känsla av trygghet i sin tro. Negativ påverkan kan vara om sjukdomen upplevs som ett straff eller känslan av att vara övergiven av Gud.

 

12.3 Standardchecklista för symtomanalys - När? Var? Hur? Varför?

 Analys av symtomet
• Lokalisation – utstrålning. Var känns det?
• Karaktär. Hur känns det?
• Intensitet. Mäts med skattningsinstrument – se nedan
• Tidsaspekter. När känns det?
o När började symtomet? Har det förändrats? Hela dygnet. Vid vilka tillfällen? När känns det minst/mest? Vaknar av symtomet nattetid? mm.
• Var förvärrar/lindrar?
o T ex värme, kyla, födointag, rörelser, ansträngning, vila
o Medicinering
• Andra samtidiga symtom
• Effekt av tidigare behandling
o Tidigare medicinering, alternativa behandlingar
o Svårigheter att tåla viss behandling

 Analys av orsaker
• Fysiologiska 
o Bakomliggande sjukdom
o Komplikation till bakomliggande sjukdom (infektion, anemi, elektrolytrubbningar mm)
o Annan sjukdom
o Behandlingsorsakat
• Kirurgi
• Cytostatika, strålbehandling
• Medicinering
• Psykosociala
o Oro, ångest depression
o Familjerelationer
o Arbetssituation
o Omgivningens uppfattning, stöd, förståelse
o Andliga funderingar
o Övriga funderingar


 

12.4 Skattningsskalor


I första hand skattas symtomen av patienten själv, i andra hand av närstående och i tredje av personal. Skattningsskalorna ses som kvalitetssäkringsinstrument för att följa ett symtomförlopp hos en enskild patient.

VAS: (Visual Analogue Scale).
En steglös linje 0-100mm, där 0=inget besvär av symtomet och 100=värsta tänkbara besvär. Patienten markera med ett kryss var han/hon befinner sig

NRS: (Numeric Rating Scale)
Skala numrerad från 0 – 10 i heltal, där 0= inget besvär av symtomet och 10= värsta tänkbara besvär. Patienten markerar med ett heltal var han/hon befinner sig.

Verbal:
Patienten anger med följande ord hur besvärad han/hon är av symtomet:
Inget, lätt, måttligt, medelsvårt, svårt, outhärdligt, värsta tänkbara.

Andra skattningsskalor:
För barn och personer med sviktande kognitiv förmåga finns skattningsskalor som visar ansiktsuttryck, eller bygger på observationer av patientens beteende (ex Abbey Pain Scale)

Jämförelse mellan olika skattningsskalor:
VAS          Verbal  NRS
0  ingen     0
01-20 lätt     1-2
21-40 måttlig    3-4
41-60 medelsvår    5
61-80 svår     6-7
81-99 outhärdlig    8-9
100 värsta tänkbara   10


Litteraturförslag
• Faull, C.  Carter, Y. Daniels, L. Handbook of Palliative Care. Blackwell Publishing, Oxford 2005
• Twycross, R. & Wilcock, A. Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliffe Medical Press, Oxon 2004
• Watson, M. et al. Oxford Handbook of Palliative Care. Oxford University Press, Oxford 2009

 

13. SYMTOMLINDRING

13.1 Smärta och smärtbehandling

Smärta är vanligt förekommande inom palliativ vård, både före och efter brytpunkt till livets slutskede. Ofta associeras smärta till cancersjukdomar, men förekommer även vid andra livshotande sjukdomar, såsom kronisk hjärtsjukdom, HIV, neurologisk sjukdom. Principerna för analys och behandling skiljer sig inte mellan de olika orsaksgrupperna, varför följande principer för behandling av cancerrelaterade smärtor kan användas generellt.

Vad är då smärta? IASP (International Association for the Study of Pain) har givit följande definition:
”Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse, som följer på en verklig eller hotande vävnadsskada, eller som beskrivs i termer som en sådan”.
Eller enklare uttryckt: Smärta är vad patienten säger att det är.
Dessa meningar utgör grundförutsättningen för all lyckad smärtbehandling, dvs. Tro på patienten – patienten har alltid rätt! Lösningen är dock inte alltid farmakologisk eller medicinsk.

Innan smärtbehandling påbörjas är det av största vikt att klarlägga smärtans olika dimensioner och orsak. Man talar om smärtans fysiska, psykiska, social och existentiella/andliga dimension, vilket belyser hur mångfacetterad problematiken är. Se vidare kapitlet om symtomanalys.


13.1.1 Smärtanalys
I smärtanalysen för böljande aspekter av smärtan belysas:
• Smärtans lokalisation och utstrålning. Var gör det ont? Hur strålar smärtan ut? Låt gärna patienten markera på en ”smärtgubbe” olika smärtområden och smärtkaraktär. Finns det mer än en smärta?
• Smärtans karaktär. Ytlig, djup, molande, stickande, svidande, bultande, brännande, huggande skärande, mm
• Smärtans intensitet. Använd skattningsintrument, t ex NRS eller VAS och låt patienten markera hur ont det gör just ju, när det är som värst och när det gör minst ont.
• Tidsaspekter. När började smärtan? Har den förändrats med tiden? När gör det mest/minst ont? Vaknar av smärta nattetid?
• Vad förvärrar/lindrar smärtan? Värme/kyla, gå, sitta, stå, hosta, nysningar, ansträngning mm
• Andra samtidiga symtom. Känselstörningar, kraftnedsättning, oro/ångest, depression, sömnstörningar mm
• Psykosociala och existentiella/andliga faktorers påverkan. Familjerelationer, förståelse från omgivning eller tvärtom, arbetssituation, frågor om skuld, meningslöshet, ändrad självuppfattning mm
• Effekt av tidigare smärtbehandling. Tidigare medicinering, sjukgymnastik, erfarenhet av alternativa behandlingsmetoder mm

 


13.1.2 Orsaker till smärta hos cancerpatienter:
• Tumörrelaterade smärtor. T ex skelettmetastaser, nervkompression, ökat intrakraniellt tryck, obstruktion av inre organ mm
• Behandlingsrelaterade smärtor. T ex postoperativa smärtor, smärtor efter strålbehandling och cytostatikabehandling
• Inte relaterade till cancersjukdomen. T ex muskelvärd orsakat av långvarigt sängläge, spänningshuvudvärk, ”vanliga, oskyldiga” smärtor.


13.1.3 Klassifikation av smärttillstånd:
Akut smärta
Kronisk smärta
• Nociceptiv – med eller utan inflammation (smärtan orsakad av vävnadsskada)
o Somatisk (hud, skelett, leder, muskler mm)
o Visceral (mag-tarmkanal, gallvägar, övriga inre organ mm)
• Neurogen (smärtan orsakad av skada i nervsystemet)
o Perifer – med eller utan inflammation (skada i perifera nerver)
o Central (skada i centrala nervsystemet)
• Complex Regional Pain Syndrome (CRPS I och II) (skada där sympatiska nervsystemet är involverat)
• Psykogen smärta (kopplad till psykisk sjukdom eller ohälsa)
• Blandformer ( t ex nociceptiv och neurogen)


13.1.4 Behandlingsalternativ
• Farmakologisk behandling – beskrivs närmare nedan
• Insatser från sjukgymnast och arbetsterapeut
o T ex utprovning av olika hjälpmedel som kan lindra smärtan genom avlastning
o Avlastande rörelser och kroppsställningar
• Nervblockader
o Bedövningsmedel lokalt
o Blockader av perifera nerver
o Epidural eller intratekal tillförsel av opioider och lokalbedövningsmedel
o Sympaticusblockader
• Neurokirurgiska ingrepp
• TENS
• Akupunktur
• Kirurgiska åtgärder
• Strålbehandling – cytostatika
• Psykologiska behandlingsmetoder

Smärtbehandlingen måste vara individuellt designad för varje patient och bygga på frivillighet från patientens sida. En dialog, där utbyte sker av information, är således av yttersta betydelse för att patienten skall göras och känna sig delaktig i sin behandling. Lägg upp en behandlingsplan tillsammans med patienten och omvärdera den med jämna mellanrum.

 

13.1.5 Farmakologisk behandling
Vid den farmakologiska behandlingen är det viktigt att lära känna läkemedlen väl, inte minst för att patienten skall känna sig trygg. Skaffa därför kunskap om ett fåtal preparat och kombinera dessa. Försök alltid att eftersträva en peroral terapi och utnyttja kännedom om preparaten till att försöka förebygga smärtorna. Var försiktig, dvs ”skjut inte myggor med kanon”, var samtidigt inte rädda för att våga gå upp i doser, när detta är indicerat.

Det finns olika sätt att indela analgetika. Då det gäller behandling av nociceptiva smärtor kan man följa WHO:s ”smärtstege”. Denna stege är framförallt användbar då det gäller behandling av molvärk, dock mindre tillämpbar vid neurogena smärttillstånd eller rörelseutlösta smärtor. Principen är att man böjar med ”enkla” perifert verkande medel och successivt lägger till svaga ( kodein, tramadol) eller starka (morfin, oxykodon, fentanyl, hydromorfon) opioider till dess patienten får en önskvärd smärtlindring. Inom den palliativa cancervården har man dock på senare år alltmer ifrågasatt användandet av svaga opioider och föreslår i stället starka opioider per os i lägre doser.


WHO:s smärtstege – modifierad version

     1. Smärta       2. Smärtan kvarstår     3. Smärtan kvarstår
           eller förvärras         eller förvärras
 
Med adjuvans menas tilläggsmedicinering av icke-analgetika för specifika smärttillstånd – se nedan

Huvudsakligen perifert verkande medel – icke-opioider

1. Paracetamol (Ex Alvedon®, Panodil®)
Verkar analgetiskt och febernedsättande, ingen antiinflammatorisk effekt. Finns som kortverkande tablett, depotkapsel, brustablett, peroral lösning/suspension samt stolpiller

Doseringenlig FASS:
Maximal effekt efter 1-2 timmar. Den smärtstillande effekten varar 4-5 tim medan den febernedsättande effekten kan kvarstå upp till 8 tim. Paracetamol finns även i sustained releaseform, vilket innebär en analgetisk effekt upp mot 8 timmar

Biverkningar är sällsynta; leverskada kan uppstå vid höga doser

2. NSAID (Non Steroid AntiInflammatoric Drug)
Verkar analgetiskt och antiinflammatoriskt. Det finns ett flertal preparat, vilka kan indelas i fyra grupper. Skillnader föreligger i bl. a. i halveringstid, vilket medför olika dygnsdoseringar och biverkningsprofil Om effekten är otillräcklig av ett preparat kan det vara värt att pröva ett preparat ur en annan grupp. Maximaldoserna skall inte överskridas – ger inte bättre analgetisk effekt utan endast fler biverkningar.
NSAID-preparat finns i olika beredningsformer, te x tabletter, stolpiller, peroral lösning, injektionslösning, beroende på substans.

Exempel på preparat ur de olika grupperna samt maxdos/dygn:
• Ättiksyrederivat  Diklofenak®  50mgx3
• Oxikamer  Alganex® 20mgx1
• Propiondsyrederivat Naproxen® 500mgx2

Biverkningar:
• Gastrointestinala; illamående, ulcus, blödning
• Centralnervösa; yrsel, trötthet, sömnstörningar, minnesstörningar
• Överkänslighet; astma, urticaria. OBS! Korsreaktion med ASA-överkänslighet
• Leverpåverkan; stegring av ALAT och ASAT
• Hud; utslag

NSAID bör inte ges samtidig som warfarin pga ökad blödningsbenägenhet. Kan dock ges tillsammans med lågmolekylärt heparin.

3. Glukokortikoider (Ex Betapred®, Hydrokortison®)
Används inom smärtbehandling på grund av inflammationshämmande och avsvällande effekt. Exempel på användningsområden: ökat intrakraniellt tryck, svullnad runt tumörer, tryck på nerver, levermetastaser, skelettmetastaser. Används ofta tillsammans med andra analgetika, t ex paracetamol och opioider.
Finns i tablett- och injektionsform.

Dosering: varierande beroende på orsak till smärtan. Mycket höga doser ges ibland, t ex vid hotande tvärsnittslesion i ryggmärgen och vid förhöjt intrakraniellt tryck; ex betametason (Betapred®) 16-32mg/dygn.

Biverkningar: gastrit-ulcus, oro, förvirring, osteoporos, muskelsvaghet, diabetes, skör hud. Vid höga steroiddoser ges lämpligen skydd mot gastrit-ulcus i form av protonpumpshämmare. Blodsocker bör kontrolleras vid långtidsbehandling med kortison.

Starka opioider

1. Morfin (ex Morfin®, Dolcontin®, Depolan®)
Morfin är förstahandsval vid behandling med starka opioider. Finns som tabletter, depottabletter, oral lösning, suppositorier, injektionslösning samt lösning för epidural eller intratekal infusion. Har bra effekt mot nociceptiva smärtor, särskilt av typen molvärk. Effekten är dock sämre mot rörelseutlösta och neurogena smärtor.

Dosering: individuell. Ges oftast tillsammans med ett perifert verkande analgetikum. Detta är dock inte nödvändigt vid opioidbehandling vid kort förväntad överlevnad

Maximal effekt efter 1-2 tim vid peroral tillförsel, 10-20 min efter injektion

Biverkningar: trötthet, illamående, förstoppning, muntorrhet, klåda, svettningar, desorientering, hallucinationer
Patienten skall alltid informeras om de vanligaste förväntade biverkningarna, dvs. trötthet, illamående och förstoppning. Mot illamåendet och förstoppningen kan profylaktiska läkemedel ges.. Tröttheten brukar avta efter 2-3 dagar, men återkommer alltid vid doshöjningar. Medel mot illamående kan försöksvis utsättas efter 1vecka, däremot kan aldrig medel mot förstoppning sättas ut.
Beträffande bilkörning får man ge råd i det enskilda fallet. Patientens smärtsituation bör vara välkontrollerad på en regelbunden medicinering utan extradoser.

Praktiska synpunkter:
• Ge patienten ett fast doseringsschema. Morfin skall ges var fjärde timma. Lämplig startdos är 5 – 10 mgx4-6. Den lägre dosen med längre doseringsintervall ges till äldre patient.
• Ge samtidigt som profylax mot illamående: Postafen eller Primperan, samt mot förstoppning Laxoberaldroppar ± Movicol
• Informera patienten om förväntade biverkningar
• Ge patienten möjlighet till att ta extrados vid smärtgenombrott. Extradosen skall vara 1/6 av den totala dygnsdosen och skall inte rubba grunddoseringsschemat. Ha inte för bråttom med behandlingseffekten!
• Utvärdera effekten efter ett dygn och höj grunddoseringen med hänsyn taget till extradoser.
• Då patienten är smärtlindrad till önskad nivå överförs patienten på depotpreparat, t ex Dolcontin®. Den totala dygnsdosen av morfin fördelas på två doseringstillfällen och ges var 12:e timma. T ex 60mg morfin/dygn = Dolcontin 30mg x 2. Dolcontin finns som depotkapslar och granulat. Ge första dolcontindosen samtidigt som sista morfindosen ges.
• Patienten skall även vid behandling med depotpreparat ha extradoser av kortverkande morfin att ta vid behov vid smärtgenombrott. Dessa doser skall vara 1/6 av den totala dygnsdosen.
• Justera dolcontindoserna vid behov efter antalet tagna extradoser morfin. Glöm inte bort att justera extradosens storlek vid förändring av total dygnsdoserna.
• Om det blir aktuellt att reducera morfindoserna, t ex efter strålbehandling, sker detta genom minskning av dygnsdosen med 10 % var tredje dygn, ev långsammare. Vid alltför snabb utsättning av morfin kan abstinenssymtom uppstå: smärta, ångest, motorisk oro, feber, svettningar, gåshud, gäspningar, metallsmak, illamående och kräkningar. Symtomen lindras genom tillförsel av morfin eller clonidin (Catapressan®).
• Om patienten av något skäl inte längre kan ta morfinpreparat per os kan regelbundna injektioner eller subkutan infusion ges. Dygnsdoserna av morfin i injektionsform är 50 % av den perorala dygnsdosen. För mer information var god se PKC:s riktlinjer: www.lio.se/NSO/PKC    
• Om patienten får symtom på morfinöverdosering, se biverkningar ovan, trots oförändrade doser, kontrollera njurfunktionen.

Dosrelationer vid olika administreringssätt:
Per os  2-3
Injektion (sc, iv, im) 1
Epiduralt  1/10
Intratekalt  1/50


Dosjämförelser mellan olika opioider per os
Morfin 10mg  Ketobemidon 7,5-10mg
  Oxikodon 5 mg

Se även ”Konverteringsguide för opioider”:
https://www.pfizermedica.se/documents/10339/31444/Konverteringsguide+f%C3%B6r+opioider+januari+2012.pdf?version=1.1

2. Oxykodon (Ex OxyNorm®, OxyContin®)
Andrahandsval vid användning av opioider. Betydligt dyrare än morfin. Finns i såväl kortverkande (OxyNorm®) som långverkande (OxyContin®) peroral beredning samt för injektion. Används som alternativ till morfin vid morfinintolerans. Peroralt är oxykodon dubbelt så potent som morfin, beroende på bättre upptagning från mag-tarmkanalen.
Biverkningar: som för morfin
Användning: se morfin

3. Ketobemidon (Ex Ketogan®)
Finns som kortverkande tablett, stolpiller samt injektionsform. Lika potent som morfin, men lämpar sig inte för långtidsbehandling peroralt, eftersom det endast finns i en styrka. Användningsormråde: som för oxykodon. Depotform saknas. Injektionslösningen är på 5mg/ml varför injektionsmängderna blir dubbelt så stora som för morfin. Stolpillerberedningen innehåller även ett spasmolytikum, vilket kan förorsaka extra biverkningar
Biverkningar: som för morfin
Användning: se morfin

4. Fentanyl (Ex Matrifen®, Durogesic®, Actiq®, Abstral®, Instanyl®)
Fentanyl finns som depotplåster, injektionslösning, komprimerad sugtablett, sublingual resoriblett, samt nasalspray. Substansen är 80-100 ggr potentare än morfin.

• Plåster (Matrifen®, Durogesic®)
Plåstret anses ha mindre obstiperande effekt än morfin. Används fr a vid stabila smärttillstånd, där det föreligger svårigheter att ta läkemedel per os. Effekten kommer först ett dygn efter att plåstret applicerats, vilket också innebär att alla ändringar i doseringen får effekt tidigast efter ett dygn. Kostnadsmässigt ca 5 ggr dyrare än morfin.
Om patientens smärtsituation bedöms som stabil på perorala opioider, kan plåster appliceras efter konvertering av opioiddosen till lämplig plåsterstorlek – se FASS eller ovanstående länk till konverteringstabell. Plåstret byts var tredje dag.
Patienten måste ha tillgång till extradoser av kortverkande morfin eller oxykodon vid titrering av doser eller för smärtgenombrott.
Bra alternativ vid njurfunktionsnedsättning.

• För behandling av genombrottssmärta
Fentanyl finns även som sugtablett (Actiq®), sublingual resoriblett (Abstral®), samt nasalspray (Instanyl®) för behandling av genombrottssmärta. Kostnad: ca 100 kronor/dos.

Genombrottssmärta = ett eller flera tillfälliga, kortvariga och snabbt avklingande smärtgenombrott hos en patient som för övrigt har en välkontrollerad smärta med hjälp av opioider.
Biverkningar: som för morfin

5. Hydromorfon (Palladon®)
Finns som injektionslösning och är 5 ggr så potent som morfin. Används huvudsakligen för att minska injektionsmängderna vid behov av stora doser av parenteralt morfin eller i subkutan smärtpump.
Hydromorfon finns även som kortverkande kapslar samt depotkapslar för peroral smärtbehandling. Hydromorfon är peroralt ca 7,5 ggr så potent som morfin. Dock varierar den biologiska tillgängligheten påtagligt.
Biverkningar: som för morfin

Övriga - adjuvans

1. Antidepressiva (Ex Tryptizol®)
Används vid behandling av neurogena smärttillstånd. Tricykliska preparat skall användas, t ex amitriptylin (Tryptizol®). Betydligt sämre effekt av SSRI-preparat.
Dosering: Initialt 25 mg till nattten. Dosen kan höjas var tredje dygn upp till 75 mg till natten. Om ytterligare höjning av dosen behövs ges dessutom en morgondos på 25 mg.
Biverkningar: framförallt antikolinerga såsom muntorrhet, hjärtklappning, miktionssvårigheter. Används med försiktighet till patienter med hjärtsviktssjukdom

2. Antiepileptika (Gabapentin®, Neurontin®, Lyrica®)
Gabapentin (Gabapentin®, Neurontin®) har visat sig ha effekt vid postherpetisk neuralgi samt vid diabetesneuropati, men kan också prövas vid cancerutlösta neurogena smärttillstånd.
Dosering: initialt 100mgx3, successiv dosökning upp till 2400 – 3600 mg/dygn
Biverkningar: aptitstörningar, oro, trötthet, yrsel, ostadighet, illamående och kräkningar.

Pregabalin (Lyrica®) används på samma indikationer som gabapentin.
Dosering: 150mg per dygn som initialdos (50-100mg till äldre/sköra patienter). Doshöjning till maximalt 600mg per dygn.
Biverkningar: som för gabapentin

3. Bisfosfonater (Ostac®, Aredia®, Zometa®, Bondronat®)
Motverkar bennedbrytningen vid skelettmetastasering och minskar risken för frakturer. Har smärtstillande effekt på såväl kort som lång sikt, särskilt vid myelom och bröstcancer
Dosering: Ges i kapselform (Ostac®, Bondronat®) eller som infusion/injektion (Aredia®, Zometa®).
Biverkningar: Illamående, kräkningar, diarré, muskelvärk

4. Bensodiazepiner (Stesolid®, Temesta®, Midazolam®, Iktorivil®)
Används vid behandling av muskelkramper och muskelryckningar Oro och ångest kan påtagligt förstärka ett smärttillstånd och här kan bensodiazepiner fungera som adjuvans.


Farmakologiska egenskaper hos vissa bensodiazepiner
Läkemedel Ångestdämpande Sederande Muskelavslappande Antiepileptiskt
Diazepam +++ ++ +++ +++
Lorazepam +++ ++ + +
Clonazepam + +++ + +++
Nitrazepam ++ +++ + ++
Oxazepam +++ + 0 0


Ungefärliga jämförbara ångestdämpande/sederande doser
Läkemedel Dos
Clonazepam 250µg
Lorazepam 500µg
Diazepam 5mg
Nitrazepam 5mg
Oxazepam 15mg

Biverkningar: trötthet, dåsighet, yrsel, förvirring

5. Antikolinergika (Atropin®, Buscopan®), Robinul®)
Kan användas vid koliksmärtor i buken


Litteraturförslag
• Strang P. Cancerrelaterad smärta. Studentlitteratur, Lund 2003
• Twycross, R. & Wilcock, A.. Palliative Care Formulary 3. Radcliff Medical Press, Oxon 2007
• Twycross, R. & Wilcock, A. Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliff Medical Press, Oxon 2004
• Watson, M. et al. Oxford Handbook of Palliative Care. Oxford University Press, Oxford 2009

 

 

13.2 Symtom från munhålan och munvård

Gott munstatus är viktigt för allmäntillstånd och välbefinnande. Munnen har flera funktioner förutom att äta, dricka och känna smak används den för kommunikation i form av tal men också för olika känsloyttringar. Dessutom har munnens och tändernas kondition betydelse för utseendet och självkänslan. Problem från munnen påverkar människan inte bara fysiskt utan även i psykosocialt hänseende och kan ytterst leda till social isolering.
För en patient med en allvarlig sjukdom är tandvård/munvård extra viktig, till exempel vid en malign sjukdom eller vid behandling av den, kan dolda infektioner i munnen blossa upp.
Målet vid svåra sjukdomstillstånd och i livets slutskede är att patienten ska ha så lite obehag från munnen som möjlig, därför är det viktigt att tänder och munhåla blir omsedda så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet. Som hjälp för en strukturerad bedömning och dokumentation använd riskbedömningsinstrument för munvård ROAG (Revised Oral Assessment Guide), finns att hämta bl.a på Svenska palliativregistrets hemsida.
http://palliativ.se/wp-content/uploads/2012/08/Munhälsa1.pdf
http://palliativ.se/wp-content/uploads/2012/08/Munbedömningsformulär1.pdf
En fortsatt kontakt med den egna tandläkaren är i flesta fall mest naturlig, i annat fall kan sjukhustandvården vara behjälplig.
 
Enligt tandvårdslagen 8a § har vissa personer rätt till nödvändig tandvård vilken ingår i högkostnadsskyddet. För dessa personer krävs det att ett intyg om rätt till uppsökande och nödvändig tandvård utfärdas. Kommunens omsorgspersonal, sjukvårdspersonal inom primärvård, avancerad hemsjukvård, psykiatri och habilitering utfärdar intygen efter genomgången utbildning.
Grundat på intyget utfärdas ett personligt tandvårdskort.
Mer om tandvårdsstöd till äldre finns att läsa på landstingets hemsida.
Vid frågor kontakta Tandvårdsgruppen, tel: 010 -103 73 27 eller e-post: landstinget@regionostergotland.se

 
13.2.1 Generella råd och vårdåtgärder vid problem från munnen
• Huvudprinciperna för munvård: status/bedömning, åtgärd, utvärdering samt dokumentation.
• Inspektera: vad som ska rengöras, har patienten egna tänder, proteser eller implantat, frakturerade vassa tänder, hur ser tandköttet ut, tungan och munslemhinnan, sår, blåsor, svamp.
• Rengör regelbundet, helst morgon och kväll samt gör daglig inspektion.
• Rengör/borsta även tungan vid behov. 
• Använd extra mjuk tandborste vid tandborstning och undvik vanlig tandkräm som kan vara stark och irriterande för slemhinnorna, pröva t ex Zendium®, Salutem®, Biotene®.
• Rengör proteser med vanlig tandborste eller med särskild protestandborste. Var speciellt noga med ytor som ligger an mot munslemhinnan. Använd tandkräm utan slipmedel eller oparfymerad flytande tvål. Lägg rengjord protes i vatten med Corega tabs® över natten.
• Smörj munnen och läpparna t.ex med saliversättningsmedel eller smakfri matolja,
Gärna 1 gång/timme.
• Om patienten ”samlar mat”, tvätta ur munnen efter måltider. Kontrollera så att inte läkemedel ligger kvar i munhålan, risk för frätskador.
• Håll kvar vid tandborstningen så länge det går oavsett om andra åtgärder sätts in.
• Undvik het och starkt kryddad mat.
• Använd sugrör vid dryck. 
• Grädde/olja före maten kan minska smärtor och underlätta ätandet.
• Medel i förebyggande syfte:
- fluorlösning Dentan® 0,2 %, Flux ® 0,2 %
- munsköljning med Klorhexidin flux® 0,12 %, alkoholfritt preparat som är skonsam för slemhinnan
- tandborstning med Corsodyl® gel 1 %, 1-2 ggr dagligen, 2 cm gel på tandborsten och borsta ca 1 minut.


13.2.2 Smärtor i munnen
Orsaker
• Svampinfektion är den vanligaste orsaken till smärta i munhålan inom den palliativa vården.
• En annan vanlig orsak till smärtor i munnen är stomatit, inflammation i munslemhinnan.
• Torra, sköra slemhinnor orsakade t ex av läkemedel som minskar salivutsöndringen.
• Känslig, irriterad och sårig munslemhinna orsakad av nedsatt allmäntillstånd, dålig nutrition eller järn-/vitaminbrist.
• Afte, blåsor i munnen.
• Skavsår eller trycksår av dåligt passande tandprotes eller trasiga permanenta tänder.
• Cytostatikaterapi och lokal strålbehandling kan ge en inflammation, vilken medför att det lätt blir infektioner med bakterier, svamp eller virus.
• Dålig munhygien kan vara en bidragande faktor liksom det faktum att tänderna är dåliga eller misskötta sedan tidigare.
 
Vårdåtgärder och behandling
• Se avsnittet Generella råd och vårdåtgärder vid problem från munnen.
• Medicinsk behandling, av smärta vid svamp, är att behandla svampinfektionen.
• Sköljning av munnen med Xylocain® viskös, 20 mg/ml, som sedan spottas ut.
• Ett annat alternativ är Andolex®, lokalanestetikum för munsköljning, är alkoholbaserat vilket kan irritera sköra slemhinnor, 15 ml var 1,5 – 3 timme till munsköljning eller gurgling. OBS! Ska ej sväljas.
• Medel mot afte: Aftex Alocair® (gel, skölj eller spray)

 
13.2.3 Muntorrhet
Salivens normala funktion är att fukta och skydda munslemhinnan, hålla den frisk. Den hjälper till att spola munnen och tänderna rena så att bland annat karies motverkas. Salivens uppgift är också att fukta födan, underlätta nedsväljningen och starta matsmältningen.

Torrhet i munnen är vanligt förekommande problem inom palliativ vård. Muntorrhet, ibland med krustbildningar av intorkad saliv, är ofta orsakad av grundsjukdomen och/eller läkemedelsbiverkan. Patienter som andas med öppen mun får lätt besvär av torra slemhinnor.

Muntorrhet kan medföra olika besvär:
• svårigheter att tala och svälja, tungan klibbar, svårigheter att tugga utan att dricka
• dålig andedräkt, främmande smaksensationer, metallsmak
• förändrad smak, vilket kan leda till minskad aptit
• ökad risk för olika infektioner
• munvinkelsår, spruckna läppar
• rodnande, blank, ömmande och skör munslemhinna
• snabbt utvecklande karies
• svårigheter att bära avtagbara proteser
• sömnstörningar

Vårdåtgärder
• Se avsnittet Generella råd och vårdåtgärder vid problem från munnen.
• Viktigt med utökad fluoranvändning vid muntorrhet. Använd gärna fluortabletter eller
tuggummi på dagen i kombination med fluorsköljning morgon och kväll.
• Tänderna kan även tvättas med fluorlösning om patienten inte kan skölja. Fluorlösningar med hög fluorhalt: Dentan® 0,2%,  Flux® 0,2% 
• Rengöring av uttorkad slemhinna: Lös upp och avlägsna ev. krustor med Bisolvon® oral lösning 0,8 mg/ml eller Oral Cleaner® (receptbelagt). Tvätta slemhinnan med fysiologisk koksaltlösning. Smörj varje timma, även läppar.
Prova något saliversättningsmedel munspray/munfuktgel t ex Proxident®, Saliva natura®, Zendium Saliva®, Oral Balance®.
• Pensla munnen med smakfri matolja
• Drick eller skölj munnen med kran- eller vichyvatten.
• Isbitar, glass, fryst yoghurt i kuber eller frusna bär att suga på.
• Akupunktur

Patienten får pröva sig fram för att hitta det som hjälper bäst.


13.2.4 Svampinfektion (Candida)
Svampinfektion är mycket vanligt förekommande då allmäntillståndet är nedsatt. Andra riskfaktorer är bland annat behandling med antibiotika, cortison, cytostatika- eller strålbehandling samt läkemedel som orsakar muntorrhet. Svampinfektion kan ge en mycket varierande symtombild. Ofta ses en vit eller missfärgad beläggning på tungan, i gommen och neråt svalget. Ibland ser man endast en rodnad munslemhinna, men blandformer av symtom förekommer ofta. Det är vanligt med sveda, svårigheter att svälja, förändrad smakupplevelse och problem att bära eventuell tandprotes. Svampinfektionen återkommer lätt.

Behandling och vårdåtgärder
• Vid lindriga svampbesvär ge mixtur Mycostatin® 1-2 ml x 4. Håll kvar mixturen så länge som möjligt innan den sväljs ned. Behandling i minst 4 veckor samt 2 dagar efter symtomfrihet.
• Även protesen ska behandlas. Borsta protesen (se Generella råd) och lägg därefter i Hexident® eller Corsodyl®lösning över natten.
• Vid uttalade besvär av svamp ge kapsel Fluconazol/Diflucan® 50 mg 1 x 1 under en vecka, därefter mixtur Mycostatin® som ovan.
• Skölj munnen och/eller drick Vichyvatten.
• Se även avsnittet Generella råd och vårdåtgärder vid problem från munnen.

 
13.2.5 Munvård vid cytostatikabehandling
Olika cytostatika kan orsaka stomatit. Symtomen kan uppträda redan ett par dagar efter behandlingsstarten och kulminerar oftast 1 – 2 veckor senare. Initialt upplever patienten ömhet i munnen, som övergår i en kraftig inflammation med ilsket röda slemhinnor. Så småningom avstöts epitelet och man ser vita beläggningar på slemhinnan. Stomatiten är primärt en inflammatorisk process men blir ofta sekundärinfekterad framför allt av svamp.

Vårdåtgärder
• Borstning med specialtandborste, TePe-special care, 2 gånger dagligen så länge det går. Använd mild tandkräm t. ex Salutem®, Zendium®, Biotene®.
• OBS! tänkt på att tandborsten utgör en bakteriefälla, noggrann rengöring av tandborsten med Corsodyl®lösning alternativt byt tandborste ofta. Borsten skall lufttorka, ej läggas i tandborstfodral.
• Skölj munhålan med vatten efter måltider och efter illamående/kräkningar.
• Isbitar att suga på, under pågående behandlingsperiod.
• Andolex®, lokalanestetikum för munsköljning eller gurgling. OBS! Ska ej sväljas.
• Sköljning av munnen med Xylocain® viskös som sedan spottas ut.
• Undvik het och starkt kryddad mat.
• Glass eller fryst yoghurt i kuber eller frysta bär som jordgubbar och hallon.

Vårdåtgärder vid svåra besvär
• Ingen tandborstning
• Bedöva med Xylocain® viskös, 20mg/ml.
• Tvätta slemhinna/tänder med fysiologisk koksaltlösning.
• Smörj med saliversättningsmedel, även läppar.
• Man kan även använda sig av Oral Cleaner® (Lidokainhydroklorid 5mg/ml i Oral Cleaner). Det är ett smärtstillande och fuktighetsbevarande medel för patienter som är muntorra och har sårigheter i mun och svalg.
• Kontakta gärna sjukhustandvården för ytterligare råd.


Litteraturförslag
• Ericson, E. & T. Medicinsk vård och specifik omvårdnad. Studentlitteratur, Lund 2008
• Friis-Liby, J. & Groth, A. ÖNH-handboken, Studenttlitteratur, Lund 2010
• Rolling Ferrell, B. & Coyle, N. Textbook of Palliative Nursing. Oxford University Press, New York 2010
• Waller, A. & Caroline, N.L. Palliative Care in Cancer. Butterworth-Heineman, Woburn 2000
• Watson, M. et al. Oxford Handbook of Palliative Care, Oxford University Press, Oxford 2009
• Vårdhandboken http://www.vardhandboken.se/Texter/Munhalsa/Oversikt/
• Öhrn, K. &  Andersson, P. Munvård inom vård och omsorg, Studentlitteratur, Narayanas Press 2006

 

 

13.3 Illamående och kräkningar

Inledning
Illamående är ett plågsamt tillstånd som ofta betraktas enbart som ett symtom. Ofta föreligger en klar bakomliggande orsak till illamåendet och en orsaksinriktad behandling bör ges. I livets slutskede är detta inte alltid möjligt och då är en symtomatisk behandling med farmaka, kombinerad med god omvårdnad att föredra.
Illamående påverkar livskvaliteten och många patienter upplever illamående som mer besvärande än smärta. I tidiga stadier domineras symtomet av aptitlöshet och olustkänslor. Efter veckor av illamående och kräkningar som inte har utretts och behandlats adekvat kan patienten uppleva situationen som hopplös, desperat och uppgiven.

Förekomst
Illamående är ett vanligt, men ofta förbisett symtom inom den palliativa vården. Problemet är vanligt oavsett diagnos. Studier visar att cirka 40–70 % av alla cancerpatienter mår illa, konstant eller intermittent i livets slutskede. Särskilt drabbade är patienter med gastrointestinal cancer, ovarialcancer och bröstcancer. I de två förstnämnda fallen kan illamåendet delvis bero på maligna processer i buken. Kvinnor besväras oftare av illamående än män, vilket bland annat kan bero på hormonella faktorer. Även kräkningar är vanliga och förekommer hos närmare 30 % av döende cancerpatienter.

Mekanismer
Svårt illamående är ofta kopplat till kräkningar, men även illamående utan kräkningar förekommer, liksom kräkningar utan illamående. Det finns fyra huvudsakliga mekanismer som utlöser illamående och kräkningar. Dessa mekanismer initierar impulser som styr kräkcentrum, vilket är lokaliserat i hjärnstammen.

1. kemotriggerzonen reagerar på potentiellt hotande, giftiga substanser i blodet. I denna struktur finns det dopamin 2-receptorer samt 5HT3-receptorer. Neuroleptika och 5HT3-receptorblockerare har därför bra effekt mot illamående som utlöses från kemotriggerzonen. Substans P kan också utlösa kräkningar om den binds till NK-1(neurokinin-1)-receptorer i triggerzonen. Ett nytt läkemedel (Emend®) som blockerar NK-1-receptorn har därför kunnat minska både akuta kräkningar och fördröjt illamående vid cytostatikabehandling.

2. viscerala afferenterna (nervbanor) står i kontakt med hjärnan via vagusnerven och kan lokalt i mag–tarmkanalen känna av en utsvämning av 5HT (5-hydroxytryptamin dvs. serotonin) från enterokromaffina celler, t.ex. vid direkt påverkan av tumör eller vid cytostatikabehandling

3. vestibulo-cerebellära afferenterna (nervbanor) koordinerar det rörelseutlösta illamåendet där Histamin 1-receptorn är mycket viktig. Detta förklarar antihistaminernas goda effekt vid både åksjuka och vid morfinutlöst illamående, som delvis är rörelseutlöst. Detta förklarar också varför uppegående patienter som är nyinsatta på morfin löper större risk att må illa under de första dagarna än sängliggande patienter.

4. överordnade cerebrala centra aktiveras av oro och ångest, vilket kan leda till ett kraftigt illamående. Vid cytostatikabehandling ligger denna mekanism bakom det antecipatoriska illamåendet (dvs patientens förväntan att må illa som övergår i ett reellt illamående).

Vanliga orsaker till illamående
Ofta betraktas illamående bara som ett diffust symtom som behöver dämpas. Vid all medicinsk behandling ska omhändertagandet av ett symtom föregås av en grundlig anamnes, klinisk undersökning samt en medicinsk analys. Frågorna Var? När? och Hur? behöver ställas till patienten, som också bör skatta sitt illamående med ett validerat skattningsinstrument. Finns det en klar bakomliggande orsak till illamåendet så bör en kausal behandling sättas in, om inte bör illamåendet lindras på bästa sätt med hjälp av god omvårdnad och medikamentell behandling.

Man brukar dela in de bakomliggande orsakerna till illamående i fem huvudgrupper

1. Patofysiologiska orsaker
2. Cancerutlösta orsaker
3. Metabola orsaker
4. Behandlingsrelaterade orsaker
5. Psykologiska orsaker

1. Patofysiologiska orsaker till illamående är mycket vanliga i det palliativa sjukdomsskedet. Förstoppning drabbar cirka hälften av patienterna och en otillräckligt behandlad förstoppning leder till illamående. Vid autonom dysfunktion, ventrikelretention, subileus och ileus förlångsammas eller stoppas tarmens peristaltik på olika sätt varför illamående och kräkningar ofta momentant uppstår. Andra vanliga orsaker som kan behandlas orsaksinriktat men som ofta förbises är ulcus samt svampinfektion i munhåla, svalg och/eller mag–tarmkanal, två tillstånd som båda är relativt vanliga och lätta att åtgärda. Sist men inte minst så kan smärta orsaka ett illamående som ibland helt kan maskera eller uppfattas fel. Även feber och infektion kan ge ett illamående som ett första otydligt symtom.

2. Cancerutlösta orsaker till ett illamående beror främst på att cancern frisätter eller aktiverar olika substanser i kroppen, exempelvis cytokiner som kroppen uppfattar som ”giftiga”. Illamående ses också vid hjärnmetastaser på grund av ett ökat intrakraniellt tryck samt vid levermetastaser pga försämrad leverfunktion eller växande leverstorlek.

3. Metabola orsaker till illamående i det palliativa sjukdomsskedet är vanliga. Hyperkalcemi är ett relativt vanligt tillstånd hos den metastaserande cancerpatienten och uppvisar symtom såsom ett ihållande illamående, kraftig förstoppning, förvirring och glömska. Hyperkalcemi ska behandlas orsaksinriktat med vätska och bisfosfonater som har en mycket god effekt på illamåendet, vilket annars är svårbehandlat vid dessa tillstånd om endast antiemetika prövas. Andra metabola tillstånd såsom uremi, hyponatremi, hyperglykemi m fl ger också ett många gånger besvärande lågintensivt illamående och kan behandlas orsaksinriktat i tidiga palliativa skeden. I livets slutskede gör man oftast större nytta genom att behandla illamåendet symtomatiskt.

4. Behandlingsrelaterade orsaker kan för den cancersjuka patienten vara den cytostatika- och/eller strålbehandling som genomförs. Mycket forskning avseende läkemedel mot cytostatikautlöst illamående har genomförts under de sista årtiondena och en del nya läkemedel har introducerats. Även läkemedelsbehandling av smärta med analgetika, framförallt opioider förorsakar illamående, vilket dock effektivt kan förebyggas med antihistaminer. Även andra läkemedel kan i det palliativa skedet, med en minskande lever- och njurfunktion skapa ett toxiskt illamående trots användandet av till synes ”normala” doser.

5. Psykologiska orsaker som kan skapa ett påtagligt illamående är kraftig oro och ångest. Ett befintligt illamående kan också förstärkas av oro. Farmakologisk behandling av oro och ångest minskar illamåendet i dessa situationer, men oron och ångesten kan ibland vara svår att diagnostisera. En trygg miljö som skapar förtroende reducerar också ett illamående utlöst av psykologiska faktorer.

Behandling av illamående
I första hand bör en orsaksrelaterad behandling av illamåendet eftersträvas. Behandling av ett ulcus är naturligtvis mycket mer effektivt och långsiktigt än att försöka behandla det illamående som magsåret utlöser med neuroleptika. Vid vissa tillstånd kan man inte identifiera en enskild orsak och då är farmakologisk behandling med antiemetika naturligtvis av stort värde. Tarmvila kan ibland efter en längre period av illamående vara ett sätt att försöka starta om och lindra symtomen genom att patienten får dropp och fastar ett eller några dygn samtidigt som farmakologisk behandling mot illamåendet intensifieras. Ventrikelsond eller D-sond kan ha effekt vid illamående som beror på en utspänd ventrikel, men har inte någon effekt vid låga tarmhinder utan ventrikelretention.

Farmakologisk behandling
Det finns en lång rad olika typer av antiemetika som listas här nedan. Vid val av behandling är det viktigt att ha gjort en genomgripande analys av symtomet, för att tydliggöra aktuella mekanismer bakom den enskildes illamående inför valet av läkemedel så att det blir rätt från början. Vid den farmakologiska behandlingen kan enstaka preparat eller kombinationer av läkemedel användas.

• Neuroleptika (t.ex. Haldol®, Dridol®, Stemetil® )
• Antihistaminer (Amocyt®, Postafen®, cyklizin i injektionsform)
• Prokinetiska medel (Primperan®) 
• Bensodiazepiner (framför allt lorazepam, Temesta®)
• Steroider (betametason, prednisolon, etc)
• 5HT3-blockerare (Navoban®, Zofran®, Kytril®, Aloxi®)
• Sekretionshämmande medel (Sandostatin®)
• Antikolinergika (Buscopan®, Scopolamin)
• Neurokinin-1-receptorantagonister (Emend®)

Neuroleptika interagerar med dopaminsystemet och påverkar därför framför allt triggerzonen och i viss mån kräkcentrum. Vid användning av neuroleptika bör man alltid beakta risken för akuta dystonier och ha vana att använda Akineton mot biverkningarna. Haldol® både peroralt och i sc injektion används mycket i låga doser inom den palliativa vården vid toxiskt  illamående pga avancerad cancersjukdom samt tumörpåverkan i bukens övre delar där 5-HT receptorer finns i stor mängd.
Antihistaminer utövar sin effekt på histaminreceptorer både i balanssinnet och i kräkcentrum och den har även en viss antikolinerg effekt. Antihistaminerna kan därför ge upphov till besvärande muntorrhet. Antihistaminer är förstahandsval vid behandling av opioidutlöst illamående.
Prokinetiska medel stimulerar peristaltiken i mag–tarmkanalen. Primperan utövar en antiemetisk effekt både lokalt i mag–tarmkanalen och i triggerzonen. I mycket höga doser (2–3 mg/kg kroppsvikt) har Primperan även en 5HT3-blockerande effekt.
Autonom dysfunktion med förlångsammad tarmmotilitet är en synnerligen vanlig orsak till illamående i sena palliativa skeden. Noteras bör att Primperan inte ska ges vid kompletta mekaniska tarmhinder. Vidare bör man iaktta en viss försiktighet vid dosering till yngre patienter, eftersom dessa oftare får biverkningar i form av akatisi, dvs. krypningar i kroppen, rastlöshet och ångestkänsla. Skulle dessa symtom uppstå kan de snabbt åtgärdas med injektion av biperiden (Akineton).
Steroider såsom betametason (Betapred®) har en god effekt på cytostatikautlöst illamående. Orsakerna är delvis oklara, men en tänkbar mekanism kan vara att steroiderna stabiliserar lysosymernas membran. Eftersom en lokal utsvämning av 5HT spelar en viktig roll vid cytostatikautlöst illamående skulle detta också kunna vara en viktig förklaring. Steroiderna är också verksamma vid andra former av cancerrelaterat illamående i palliativ vård, t.ex. illamående som har samband med hjärn- och levermetastasering.
5HT3-blockerarna är en viktig grupp läkemedel som endast fungerar vid vagusmedierat illamående. Dessa preparat är synnerligen effektiva och har kommit att användas i stor utsträckning, framför allt vid cytostatikautlöst illamående och under senare år även vid strålutlöst illamående (strålning mot bukfält). Effekten av 5HT3-blockerarna är kortvarig, man rekommenderar sällan längre än 1 veckas behandling. Däremot kan behandlingen upprepas igen med samma effekt efter några dygn – till en veckas uppehåll. Effekten av 5HT3 blockerarna är individuell pga att olika individer metaboliserar preparaten olika snabbt. Den bästa effekten uppnås om 5HT3-blockerarna kombineras med steroider i hög dos.
Bensodiazepiner, framförallt lorazepam (Temesta) används som antiemetikabehandling.. Lorazepam har tre gynnsamma effekter. För det första är läkemedlet starkt ångestlösande, för det andra kan lorazepam i högre doser ge upphov till amnesi, sk minnesluckor, vilket kan vara bra om man ä med om något obehagligt och för det tredje har lorazepam en direkt antiemetisk effekt.

Några praktiska råd
Förutom specifik behandling, har allmänna råd och åtgärder ofta en god effekt. Patienten har ofta ingen aptit och är tidvis illamående. Ibland kan enkla knep som att suga på en isbit eller en frusen apelsinskiva lindra besvären. Man bör också beakta värdet av ett svalt sovrum och en lugn och tyst miljö. Illamående kan också delvis förebyggas genom att patienten serveras små men attraktiva portioner mat, som patienten själv väljer. Om patienten är nedgången och kakektisk ökar fet mat och mjölkprodukter illamåendet. Kosten måste därför anpassas till patientens önskemål och närings- eller kaloritabeller har här inte längre någon plats. I livets slutskede kan aptiten ofta stimuleras genom en kort kur med höga doser kortison.

Illamående och kräkningar ska efterfrågas, bedömas och dokumenteras separat. De förekommer ibland, men inte nödvändigtvis alltid samtidigt. Vid profylaktisk medicinering och vid lätt illamående kan ofta tabletter användas, men vid måttligt eller svårt illamående ska alltid injektioner, sc eller iv, användas eftersom illamåendet innebär att magen står stilla och tabletter inte tas upp.


Litteraturförslag
• Beck-Friis B, & Strang, P. Palliativ medicin. Liber AB, Stockholm 2005
• Dalal S, PAlat G, Bruera E. Chronic nausea and vomiting. In: Berger A, Shuster J, Von Roenn JH, eds. Principles and practice of palliative care and supportive oncology. 3d ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins., pp. 151-162., 2007
• Glare P, Pereira G, Kristjanson LJ, Stockler M, Tattersall M. Systematic review of the efficacy of antiemetics in the treatment of nausea in patients with far-advanced cancer. Support Care Cancer 12 (6): 432-40, 2004
• Hawthorn J. Understanding and management of nausea and vomiting. Oxford: Blackwell Science, 1995
• Stephenson J, Davies A. An assessment of aetiology-based guidelines for the management of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Support Care Cancer 14 (4): 348-53, 2006


 

13.4 Kakexi och anorexi 

Inledning
Mat och dryck är en symbol för hälsa och har en viktig psykologisk och social betydelse. Vänskap och sociala band bekräftas och förstärks genom gemensamma måltider. Maten får ofta också en viktig roll vid allvarlig sjukdom. Viktnedgång betraktas som ett hot mot hälsa och liv och närstående reagerar ofta kraftigt när viktnedgången syns i ansikte eller på löst hängande kläder.
Viktnedgång är oftast korrelerad till försämrad överlevnad vid allvarlig sjukdom och bör förhindras. Den viktiga frågan som behöver besvaras i det enskilda fallet är om viktnedgången är ett primärt eller sekundärt symtom.

Förekomst
Kakexi kommer från grekiskans; kakos (dålig) och hexis (tillstånd), dvs ett dåligt tillstånd.
Anorexi kommer också från grekiskan; an (ingen) och orexis (aptit), alltså ingen aptit.
Kakexi är således ett tillstånd med dålig hälsa, malnutrition och anorexi är en del av den kaketiska bilden.
Kakexi är ett symtom som behandlingsmässigt är ett problem och som vanligen betraktas som en naturlig del av en progressiv sjukdom, exempelvis cancer eller hjärtsvikt.
Ungefär 50 % av alla cancerpatienter med spridd sjukdom utvecklar kakexi, vid tumörer i övre gastrointestinalkanalen är siffran upp emot 80 %. Man räknar med att kakexi är den huvudsakliga dödsorsaken för ca 20-40 % av alla cancerpatienter.
Anorexi och viktnedgång varierar mycket mellan olika tumörtyper. Samtidigt som det är ovanligt med viktnedgång hos bröstcancer patienter är viktnedgång vanlig och en negativ prognostisk faktor avseende överlevnad hos lungcancerpatienten.

Mekanismer och bakomliggande orsaker
Primär kakexi kännetecknas av
• Anorexi
• Viktminskning
• Katabolism
• Förlust av fett och muskler (protein)
• Svaghet och orkeslöshet
• Kroniskt illamående pga autonom dysfunktion

Vid fasta går kroppens metabolism ner på sparlåga, proteiner sparas och fett förbränns. Vid kakexi hamnar kroppen i en stressituation där både fett och proteiner bryts ner. Ofta inträder den ändrade metabolismen långt innan anorexi och viktnedgång kan noteras och är sannolikt en bidragande orsak till kakexin, inte en följd av den. Nedbrytningstakten är oftast inte ökad, men det sker inte någon nyuppbyggnad av exempelvis muskelvävnad. Glukosupptaget i cellerna minskar samtidigt som patienterna utvecklar insulinresistens.
Omställningen av metabolismen förorsakas troligen av en ökad produktion av olika proinflammatoriska cytokiner som är viktiga vid kommunikationen mellan celler och vävnad. Cytokinerna påverkar den inflammatoriska processen och i labprover kan man ibland se en ökning av bl a CRP.
Här följer några exempel på olika cytokiner och vilka effekter de framkallar
1. TNF-alfa medierar aptitlöshet, viktminskning och feber
2. IL-1 och γ-interferon kan aktivera muskelnedbrytning
3. IL-2 ger mättnadskänsla och aptitlöshet
4. IL-6 inducerar akutfasproteiner

Även neuroendokrina faktorer och anabola hormoner kan spela roll vid utvecklingen av kakexi enligt djurexperimentella data. Forskning pågår också avseende så kallade tumörmedierande faktorer, dvs faktorer som frisätts från cancercellerna och antas bidra till kakexin.

Sekundär kakexi kännetecknas av svält och viktnedgång men med en normal metabolism, dvs  utan nedbrytning av protein. Den sekundära kakexin är oftast behandlingsbar, direkt eller indirekt efter åtgärd av bakomliggande orsak.

Orsaker till sekundär kakexi/svält kan vara
Minskat intag
• Mekaniska hinder – svampinfektion, sväljningssvårigheter
• Smärta, illamående
• Hypercalcemi
• Psykologiska faktorer - depression
Minskad absorption
• Kort tarm
• Diarré
• Pankreasinsufficiens
Proteinförluster
• Ascites
• Pleuravätska


Behandling
Kakexin kan vara primär och/eller sekundär hos den enskilda patienten och eventuell behandling bör läggas upp och planeras individuellt. Trots att man idag vet en hel del om kakexi kan kunskapen vara svår att tillämpa i praktiken. I första hand bör alltid eventuell bakomliggande orsak till kakexin om möjligt åtgärdas så tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet.

Nutritionsbehandling kan vara både enteral (peroral) eller parenteral (intravenös). Det eneterala nutritionsstödet kan bestå av näringstillskott till den vanliga kosten eller sondmat via PEG eller ventrikelsond om det till exempel föreligger sväljningssvårigheter eller stopp i matstrupen av en tumör i ett tidigt sjukdomsskede. Parenteral nutrition kan ibland vara enda sättet för en patient med exempelvis kroniskt subileus att upprätthålla vätske- och näringstillförsel i tidiga palliativa skeden. Det är också viktigt att patienter under pågående onkologisk behandling upprätthåller ett tillfredsställande nutritionsstatus då detta är en förutsättning för att klara av en intensiv cytostatikabehandling på ett bra sätt. Här kan en tydlig indikation föreligga för både enteralt och parenteralt nutritionsstöd, men alltid under noggrann successiv utvärdering.
Patienter som däremot är kraftigt kakektiska, har förlorat många kilon i vikt och har kort förväntad överlevnad har oftast mycket begränsad nytta av TPN och kostberikning. Orsaken till detta är den ändrade metabolismen som gör att patienten inte kan tillgodogöra sig näringen. I många situationer förorsakar parenteral nutrition i dessa situationer mer skada än nytta genom att patienterna ofta blir illamående, får en störd nattsömn av att behöva kissa stora mängder under tiden som droppen ges alternativt bundenheten av droppet dagtid etc. Samma sak gäller för sondmat och kosttillskott. Det är mycket viktigt att i alla situationer där beslut fattas om stödnutrition till den svårt sjuka patienten göra upp en tydlig tidsbegränsad behandlingsplan med täta utvärderingar och behandlingsmål. Denna ska vara diskuterad och känd för patient och närstående och väl dokumenterad så att hela teamet har tillgång till informationen.

Kortikosteroider
Kortikosteroider har många olika effekter men verkningsmekanismen är okänd. Kortison kan förbättra aptiten och kan prövas efter värdering av risken för biverkningar. Betametason i doser på 4-8 mg 1 gång/dygn kan ges och effekten bör utvärderas efter några dagar och därefter trappas ner. Effekten brukar kvarstå i mellan 2-5 veckor och därefter bör kortisonet sättas ut. Efter en tids uppehåll kan en ny behandlingsperiod prövas om den första hade god effekt.

Progesteron
Megestrol 160 mg 1 gång/dag har också visat effekt vid matleda vid några olika cancerformer. Om ingen effekt efter 14 dagar utsätts behandlingen.

Information
Patient och närstående bör alltid få en tydlig information kring aktuell sjukdom och hur den påverkar ämnesomsättningen. Det kan vara oerhört plågsamt att leva med tankar om att man svälter ihjäl för att man inte kan äta ordentligt, när sanningen är den att matledan är ett tecken på att kroppen inte längre klarar av att bygga ny vävnad och att sjukdomen tagit över.
Det är också viktigt att äta små portioner ofta, att ha kunskaper kring att alternativ konsistens och temperatur på maten kan vara avgörande för att den ska smaka och att den yttre miljön för måltiden har stor betydelse.


”Vi dör inte för att vi slutar äta, vi slutar äta för att vi dör”


Litteraturförslag
• Beck-Friis B & Strang P. Palliativ medicin. Liber AB, Stockholm 2005
• Hanks, G. et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press, Oxford 2010
• Kaasa, S. (red.) Palliativ vård och behandling. Studentlitteratur, Lund 2001

 

 

 

13.5 Dehydrering

Inledning
I palliativ vård är törst sällan ett problem. Dehydrering och muntorrhet är vanligare i livets slutskede och ska värderas och behandlas om det medför obehag för patienten.
I första hand är en aktiv munvård i livets slutskede av största vikt för att minska muntorrhet och förhindra eller lindra angrepp av munsvamp.

Förekomst
Dehydrering är en naturlig konsekvens av att sjukdomen fortskrider och livet går mot sitt slut. Patienten äter allt mindre, dricker endast enstaka klunkar och blir allt tröttare.
Det finns endast ett fåtal studier redovisade i den internationella litteraturen där symtom i anslutning till dehydrering hos döende patienter redovisas:
• Muntorrhet  20-70 %
• Törst  30-90 %
• Kognitiv svikt 20-80 %

Bakomliggande orsaker
Den fysiologiska kunskapen kring eventuell effekt av vätsketillförsel på törst och muntorrhet är bristfällig. Mycket talar för att de biologiska processerna hos en patient som långsamt tacklar av anpassar sig till tillståndet. Det innebär att ADH-produktionen går upp och basalmetabolismen går ner. Även långsamma förändringar i elektrolytbalansen ger inte så allvarliga symtom som vid snabba akuta förändringar. Anpassningar till den ändrade biologiska processen i kroppen pågår kontinuerligt och dessa processer ska vi endast påverka om svåra symtom föreligger och kan lindras.

Behandling
De flesta känner vare sig hunger eller törst i livets slutskede. Att sätta dropp på en döende patient kan ofta göra skada, men i ett fåtal fall nytta.

Argument som talar mot vätsketillförsel till patienter i livets slutskede
• Många känner ingen törst i livets slutskede
• Vätska ökar risken för illamående och kräkningar
• Vätska ökar risk för tungandning och lungödem
• Risk för ökande ödem, ascites och pleuravätska
• Ökad urinproduktion hos en döende patient innebär behov av bäcken eller kateter
• Intravenös tillförsel av vätska ger motstridiga signaler på dödsbädden

Argument för vätsketillförsel i livets slutskede
• Stark törst – tveksam ej bevisad effekt med iv vätska, men kan prövas
• Försämrad kognitiv funktion ex vid läkemedelsintoxikation
• Hypercalcemi med svåra symtom
• Elektrolytrubbningar som ger kliniska symtom

Parenteral vätska
Om parenteral vätska ska ges i livets slutskede bör det alltid vara efter noggrant övervägande av fördelar och nackdelar och i dialog med patient och närstående. Vätskan ska ges långsamt och med stor försiktighet och ordineras för en tidsbegränsad period med tydlig utvärdering av effekter och biverkningar.
Om patienten inte har en central infart kan vätskan med fördel ges subkutant, en metod som är väl vetenskapligt underbyggd och lätt att genomföra. Viktigt är dock att komma ihåg att vätska som ska gs subkutant inte får innehålla kalium, då denna elektrolyt aktiverar smärtreceptorerna i huden. Välj därför gärna Natriumklorid 9 mg/ml eller Glukos 5 mg/ml.
Vid subkutan administrering sätts en nål (lämpligen en Neoflon) på bröstkorgens framsida med nålspetsen riktad nedåt. Droppet kopplas och infusionen startas med en dropptakt som ger 500 ml på 6 tim. Ibland kan en vätskeansamling bildas runt nålen efter några timmar om vätskan inte tillräckligt snabbt absorberas. Flytta då nålen till ett annat ställe.


Information
Närstående måste få en grundlig information om att patienten inte lider även om inte vätska tillförs via dropp i livets slutskede. Mekanismerna kring dehydrering, törst och muntorrhet behöver förklaras. Närstående behöver också förstå kroppens naturligt minskade behov av vätska i livets slutskede och vad parenteralt tillförd vätska (dropp) kan innebära för negativa konsekvenser för patienten i form av lungödem, ökad slembildning och rosslighet mm.
Närstående ska uppmuntras att ta del av munvården och hjälpa patienten dricka alternativt fukta slemhinnorna regelbundet med vätska, för att minska obehaget vid muntorrhet.


Litteraturförslag
• Beck-Friis, B. & Strang, P. Palliativ medicin. Liber AB, Stockholm 2005
• Hanks, G. et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press, Oxford 2010
• Kaasa, S. (red.) Palliativ vård och behandling. Studentlitteratur, Lund 2001

 

 

13.6 Subileus och ileus vid cancer


Vanliga orsaker och frekvens/förekomst
Tarmobstruktion vid cancersjukdom är en vanlig komplikation framför allt vid växt i lilla bäckenet. Obstruktiva symtom är vanligast förekommande vid ovarialcancer 25-40 % och colorektal cancer 10-20 %. Högt tarmhinder ses t ex vid pankreas- och ventrikelcancer. Vid ovarialcancer förekommer ofta multipla förträngningar förorsakade av tumörmassans yttre tryck. Vid coloncancer orsakar tumörväxten ofta en inre obstruktion. Då tumören växer vid vänsterflexuren är risken för ileus betydligt större än när tumören växer mer distalt.

Symtom och diagnos
- Intervallsmärta / kolik.
- Molvärk pga. utspänd tarm .
- Kräkningar.
- Gasutspänd buk.
- Metalliskt klingande tarmljud.
- Typisk bild vid CT buk lågdosteknik, (buköversikt (BÖS)) och ev. passageröntgen.

Vid framskriden cancersjukdom är symtomdebuten sällan akut insättande och många gånger saknas smärta eftersom förträngningen utvecklas sakta.
Diagnosen ställs ofta kliniskt i typiska fall. En CT-BÖS och eventuell passageröntgen kan vara aktuell för diagnostik, framför allt om man överväger kirurgi.

Symtom vid tarmhinder med olika lokalisation.

Lokal Smärta Illamående/kräkningar
 Dilatation Sjukhistoria
Duodenum     – /  +     +++     – Kort, timmar
Tunntarm     +++         ++     ++ Dagar, veckor
Kolon     +++     ++ (sent skede)     +++ Veckor, (månader)

Behandling
Kirurgi
Kirurgi är förstahandsval om förutsättningar finns. Kirurgisk avlastning kan ge uttalad symtomlindring och förbättrad livskvalité om patienten är operabel.
I 30 % av fallen finner man icke maligna orsaker till ileus. Man bör noga väga in förekomst av riskfaktorer för kirurgi och då hellre avstå och istället välja symtomlindrande konservativ behandling. Den senaste tiden har den endoskopiska tekniken utvecklats för palliativ stentning     t ex duodenal eller kolorectalstentning vilket ju är ett betydligt mindre ingrepp än öppen kirurgi.
Riskfaktorer inför kirurgi är:
- Hög ålder, dåligt allmäntillstånd, dåligt näringsstatus.
- Palpabla tumörmassor, ascites, peritoneal carcinos.
- Tidigare strålbehandling mot buken.
- Röntgen talande för multipla eller höga hinder.
- Tidigare tung neurotoxisk cytostaticabehandling (cisplatin, taxol)
- Lågt serumalbumin.

Dödligheten per- och postoperativt är hög och anges i olika material till
10 - 30 %. Komplikationer som infektioner, förlångsammad sårläkning, fistelbildningar mobiliseringssvårigheter osv. kan medföra långvarig sjukhusvistelse. Överlevnaden efter palliativ kirurgi är förhållandevis kort 3-6 månader.

Konservativ behandling
Huvudsymtomen vid ileus är framförallt illamående, kräkningar och smärta.
Vid tarmobstruktion sker ingen eller endast liten transport av tarminnehåll. Den peristaltiska aktiviteten brukar tillta i intensitet. Detta leder till koliksmärta och utspända tarmar. Vid tarmvidgning ökar tarmlumens inre yta och den ökade sekretoriska ytan medför en ökad utsöndring av vatten och elektrolyter. En ond cirkel uppstår där den ökade vätskan inne i tarmen ytterligare spänner ut tarmen. På röntgen beskrivs detta som dilaterade tarmar med vätskenivåer.
Tarmdistentionen ger upphov till illamående och voluminösa ibland kaskadliknande kräkningar.  Kräkningsvolymen kan vara större än den vätska patienten försök få i sig per os. Ibland kan kräkningen vara ” fekal” dvs. mörka och illaluktande som beror på  att vätska samlat sig en tid i tarmen.
Kräkningarna medför snabbt elektrolytrubbningar och dehydrering (vätskeförluster).

Strategier
• Minska sekretion
Vid höga hinder dominerar ofta stora kräkningingsvolymer. Avlastning med nasogastrisk sond kan dränera magsäcken på vätska. Ofta upplever patienten dock sonden som obehaglig efter en tid och i vissa fall kan en percutan gastrostomi (PEG) anlagd via ett gastroskop ge god symtomlindring. Vid lågt sittande tarmhinder är dränering via sond sällan aktuellt.
Mängden producerad ”tarmsaft” är proportionell mot tillförd parenteral vätska. Försök därför att ge patienten en begränsad iv vätska. Ofta räcker 1,5 l/dygn när patienten är rehydrerad och återfått normal vätskebalans och elektrolytbalans.
För att minska sekretionen av magsaft kan intravenös behandling med Pantaloc® 40 mg x 1 vara värdefullt.
Man bör även pröva subkutan behandling med Octreotid®, Sandostatin®, som kan vara en mycket effektiv hämmare av mag- och tarmsaftsekretionen. Startdos är 200 ug per dygn givet som sc injektion 2 ggr/dygn eller kontinuerligt i sprutpump. Octreotide® kan blandas med samtliga opioider, Haldol®, Primperan®, Scopolamin®, Buscopan®, Robinul® och Midazolam® i en sprutpump.
Dosen kan ökas till 600 ug/dygn. Ofta kan farmakologisk behandling kontrollera kräkningarna och undvika den för patienten obehagliga sonden.
Sandostatin®/Octreotide® har en fysiologiskt mycket tilltalande inverkan på den "onda cirkeln" vid ileus genom följande effekter:
- Minskar sekretion av vatten och elektrolyter från tarmslemhinna till tarmlumen.
- Öka upptaget av vatten och elektrolyter.
- Öppna avstängda tarmpartier genom muskelrelaxation i tarmen.
- Minska koliksmärtan genom muskelrelaxation och minskad peristaltik.

• Lindra illamående och kräkningar
Mot illamående är Haldol® en beprövad behandling. Startdosen är några milligram/dygn i 2 dos sc eller kontinuerligt via pump. Doser upp till 5-15 mg kan bli aktuella för att lindra ett uttalat illamåendet.
Primperan® kan utöver sin antiemetiska effekt befrämja tarmmotoriken vid subileus. Vid ett manifest ileustillstånd anser många att Primperan bör undvikas eftersom den kan öka på peristaltiken.

• Smärtlindring
Basbehandlingen mot smärtan är subkutant givet morfin som intermittenta injektioner eller allra helst via sprutpump. Ofta får man en god kontroll av grundsmärtan vid ileus.
Vid förekomst av koliksmärta kan spasmolytika t ex Skopolamin i doser upp mot
1,2 - (2,4) mg/dygn eller Buscopan® (mindre CNS påverkan) i doser upp mot 60-80 (200) mg /dygn prövas eller Robinul 0,2 mg/ml  i doser upp till 0.6 mg/per dygn. Samtliga läkemedel kan ges subcutant och är blandbar i en sprutpump.

En PCA pumpbehandling med morfin är värdefullt om patienten har intermittenta koliksmärtor.

Övrig behandling
Kortisonbehandlings plats vid ileus är inte helt klar. Genom att dämpa den inflammation och ödem  som omger tarmhindret kan en avsvällande, smärtstillande och allmänt uppiggande effekt minska symtomen och eventuellt uppstår passage igen. Betapred® 4 mg/ml iv i doser på 8-12 mg/dygn kan prövas.


Litteraturförslag
• Hanks, G. et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press, Oxford 2010
• Twycross, R. & Wilcock, A. Symptom management in advanced cancer. Radcliff Medical Press, Oxon 2004
• http://symptomcontrol.info

 

13.7 Förstoppning

Förstoppning är ett problem som kan ge stort lidande för människan och som negativt påverkar förmågan till välbefinnande. Symtomet är beskrivet som ett av de tio mest förekommande symtomen i palliativ vård, där ca 50 % besväras av förstoppning och ca 80 % av patienterna regelbundet använder laxermedel. Vanligast orsaken till förstoppning i palliativ vård är opioidbehandling för olika smärttillstånd.
Definitionen på förstoppning är avföring färre än två gånger per vecka.

Symtom
• minskad frekvens av avföring (se definition)
• ökad ansträngning i samband med avföring
• uppkördhet i magen
• ökad gasavgång
• illaluktande andedräkt
• läckage av avföring s.k. förstoppningsdiareé.
• desorientering
• anorexi
• kramp/ koliksmärtor
• påverkan på urinblåsan
Anamnes
• Hur fungerade magen tidigare?
• Hur ofta toalett besök?
• Hur fungerar tarmen nu?
• Konsistens. Tänk på att diarré kan vara förstoppningsdiarré.
• Hur stort problem är detta för patienten? Gör en symtomskattning
• Hur gör patienten för att magen ska fungera?
• Läkemedelsbehandling
• Laxermedel
• Vad har patienten för kunskap och hur har patienten uppfattat given information?
• Fysisk aktivitet
• Mat och dryck
• Hinder för toalettbesök
• Hjälpmedel
• Vid behov - känn efter om det står avföring i rektum

Orsaker
• Primär förstoppning.
Trötthet, inaktivitet, nutritionsproblem med för lite fiberrik kost, lågt vätskeintag, stress, förvirring och svårigheter med att utföra toalettbesök. Smärtor kan ge trötthet och inaktivitet. Stress kan vara fysisk, psykisk, social och existentiell och påverkar nervsystemet och ger försämrad tarmfunktion.

• Sekundär förstoppning
Tumörer eller metastaser kan orsaka obstruktioner i tarmarna eller skador på nerver som har förbindelse med tarmarna. Hyperkalcemi förekommer ofta hos cancerpatienter och kan orsaka förstoppning. Patienter med pareser och nedsatt förmåga till defekation.

• Iatrogen förstoppning, dvs. förstoppning orsakad av medicinska behandlingar
Opioidbehandling är den vanligaste orsaken till förstoppning hos palliativa patienter.  Dessa preparat ökar spänningen i tarmmusklerna och hämmar framåtdrivande tarmrörelser. De ökar också spänningen i ileocekal- och analsfinktern och minskar därmed känsligheten för utspänning rectalt, vilket normalt utlöser avföringsreflexen. Patienten får svårare att känna att det är dags att sköta magen eftersom det inte trycker på nerifrån. Opioider kan också orsaka ett speciellt syndrom, ”Narcotic Bowel Syndrome”(NBS) som karaktäriseras av illamående, kräkningar, uppkördhet i magen och viktminskning. Förstoppningstendensen kvarstår oförändrad så länge patienten står på opioider, till skillnad från vissa andra biverkningar, såsom trötthet och illamående, vilka ofta är övergående.

Behandling
• Primär förstoppning; (patienter som inte har opioidbehandlingar)
• Katrinplommondryck, dofilus, messmör, mesost
• Fiberrik kost som drar till sig vatten och ökar tarminnehållet och peristaltiken
• Beröringsmassage över magen
• Ökad aktivitet
• Ökat vätskeintag
• Forlax® eller Movicol® 1 påse varje eller varannan dag
• Microlax® eller Resulax ® v id tillfällig förstoppning som sitter i ändtarmen

• Sekundär förstoppning;
• Hjälp/ uppmana patienten att sitta på toaletten ca ½ timme efter maten. Tarmarna rör som mest på sig då.
• Hjälp/uppmana patienten att sitta uppe eller röra på sig flera gånger/dag, om möjligt
• Beröringsmassage över magen (dock ej till patienter med buktumörer)
• Relaxit® 2 st om avföring finns i rectum och
• Forlax® eller Movicol® 2-3 påsar tills avföringen kommer igång. Därefter 2 påsar/dag

• Iatrogen förstoppning;
• Profylax ska alltid påbörjas när patienten behandlas med opioider oavsett administreringssätt. Bulkmedel skall dock aldrig användas, dessa leder till ökad förstoppningstendens beroende på ökad absorption av vätska.
• Laxoberaldroppar® 5-10 droppar eller Kapsel Laxoberal®2,5 -5mg i samband med insättandet av opioider. Kan successivt ökas till 20-30 drp/dag och delas upp i två doser
• Forlax® eller Movicol® ½ - 1 påse/dag som profylax. Kan vid etablerad förstoppning ökas till 2-3 påsar tills avföringen kommer igång, därefter 2 påsar per dag
• Beröringsmassage över magen (dock ej till patienter med buktumörer)
• Relaxit® / Dulcolax® 2 st om det finns avföring i rectum
• Svårbehandlad opioidinducerad förstoppning: injektion Relistor® 8-12 mg, vilket blockerar opioidernas lokala biverkningar utan att den analgetiska effekten påverkas. Ges subkutant, endast vid behov, som komplement till ovanstående.

 


Litteraturförslag
• Friedrichsen M. Erichsen E. The lived experience of constipation in cancer patients in palliative hospital-based home care. International Journal of Palliative Nursing 2004
• Hanks, G. et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press, Oxford 2010
• Larkin Pj. The management of constipation in palliative care: clinical practice recommendations. Palliative medicine 2008
• Rolling Ferrell, B. & Coyle, N. Textbook of Palliative Nursing. Oxford University Press, New York 2010

 

 

 

 

13.8 Andnöd

Andnöd är alltid en subjektiv känsla. Det är viktigt att aktivt fråga efter upplevelsen av andnöd. Ibland upplever patienten inte någon subjektiv andnöd, trots att man objektivt kan notera att patienten andas häftigt och ser ansträngd ut. Tvärtom kan också vara fallet.
• Graden kan vara, men behöver inte, vara korrelerad till svårighetsgraden av bakomliggande sjukdom
• Oro, ångest känsla för att kvävas är skrämmande, beroende på vad patienten lägger in för betydelse av symtomet
• Det är oftast svårt att helt lindra andnöd så behandlingsmålet blir ofta att lära patienten att hantera symtomen så gott det går
• Det är oftast dålig korrelation mellan upplevd andfåddhet och uppmätt saturationsvärde

Förekomst
Det finns ett stort antal underliggande orsaker till andnöd. Behandlingen blir därför orsaksinriktad.
Andnöd är ett vanligt symtom – i livets slutskede och förekommer upp till 70%. Är starkt korrelerat till kort överlevnadstid. Förekommer oftare hos patienter med primär lungcancer.

Skilj mellan
• Tachypne (ökad andningsfrekvens)
• Hyperpne (ökat andningsdjup, ex vid acidos eller intrakraniell tryckstegring)
• Hyperventilation (psykiskt inducerad)

Riskfaktorer
• Lung-eller pleuratumör
• Bakomliggande lung-hjärtsjukdom
• Generell muskelsvaghet

Vanliga orsaker
A. Sjukdomsrelaterade

Cancer
• Primär eller sekundär cancer som ger
o Luftvägsobstruktion med eller utan lungkollaps (atelektas)
o Symtom pga stor tumörmängd. Lungmetastaser ger först symtom vid mer omfattande tumörbörda i lungor eller pleura
o Lymfangitis carcinomatosa dvs en diffus utsådd av små metastaser i lungvävnaden som försvårar syreutbytet
o Lunginfiltration t ex pneumoni i avstängt lungparti eller i anslutning till tumörer
o Tumöremboli
o Tumörinfiltration i lungsäcken
• Generaliserad svaghet som ger:
o Orkeslöshet
o Muskelsvaghet (respiratoriska muskler)
• Pleuravätska
• Vätska i hjärtsäcken
• Pneumothorax
• Stämbandspares
• Infiltration i bröstkorgen
• Bröstkorgssmärtor
• Anemi
• Infektioner
• Vena cava superior obstruktion
• Diafragmapåverkan genom:
o Ascites
o Leverförstoring
Kronisk respiratorisk sjukdom
o Astma
o KOL
 Akut försämring vid infektion (KOL exacerbation)
Kronisk hjärtsjukdom
o Hjärtsvikt’
 NYHA grad III och IV
o Ischemisk hjärtsjukdom
• Lungödem

Neurologisk sjukdom
o ALS
o Heriditära muskeldystrofier
o MS
• Ofta avlider patienten i en respiratorisk insufficiens som föregås av en tid med tilltagande dyspnoe

Lungemboli

Hjärtarytmier

Psykologiska faktorer:
o Ångest, oro, depression, panik, ilska, frustration, isolering

B. Behandlingsrelaterade:
• Cancerbehandlingar:
o Kirurgi t ex borttagande av lungvävnad
o Strålbehandling, vilket kan leda till strålfibros
o Cytostatika, som kan leda till exempelvis lungfibros

• Icke cancerbehandlingar
o Vätskeretention av NSAID och steroider
o Bronkospasm av betablockerare

Behandling
Behandla bakomliggande orsak om möjligt:
• Beror andnöden på grundsjukdomen?
• Kan grundsjukdomen behandlas med bibehållen livskvalitet för patienten?
• Utvärdera, använd gärna VAS/NRS eller andra skattningsskalor

Ansträngningsdyspne:
Huvudsakligen ickefarmakologisk behandling
• Utforska hur patienten/närstående upplever andnöden
o Ångest – rädsla för att kvävas
o Förklara innebörden av och meningen med symtomet
o Informera om att andnöden i sig inte är farlig
o Informera om vad som kommer att ske/vad som inte kommer att hända – du kommer inte att kvävas till döds
o Hjälp att komma tillrätta med särskilt besvärliga symtom
o Hjälp att anpassa sig till förluster (roller, förmåga etc)
• Maximera känslan av kontroll över andnöden
o Andningsråd
o Avslappningsteknik, distraktionsterapi
o Plan för akuta situationer – enkla skrivna steg för steg instruktioner
o Elektrisk fläkt
• Maximera funktionsförmågan och stöd
o Uppmuntra till aktiviteter för att öka toleransen mot andnöden
o Teamarbete
• Reducera känslor av isolering
o Mobil oxygenbehandling
o Rullstol för utomhusbruk
o Träffa andra i liknande situation
o Dagvård
o Avlastning, konvalescensvård

Vilodyspne:
• Opioider
o Opioidnaiv: 2,5 mg x 6
o Opioidbehandlad: öka dosen med 30 %
o Opioider påverkar koldioxidkänsla receptorer i medullära respirations-centrumet. Morfinreceptorer finns dock på många andra nivåer i hjärnan och perifert. Detta kan lindra upplevelsen av andnöd på flera sätt
 Dämpar upplevelsen av andnöd på cerebral nivå
 Minskad ångest
 Minskad känslighet för koldioxidretention
 Förbättrad hjärtfunktion (vasodilatation)
 Analgesi
• Syrgas
o Graden av andfåddhet behöver inte vara korrelerad till saturationsnivå.
o Syrgastillförsel skall endast övervägas om en klar hypoxi föreligger.
o Det föreligger en stor placeboeffekt av syrgastillförsel, med orealistiska förväntningar på den symtomlindrande effekten från såväl patient som personal.
o Syrgasbehandling skapar en barriär mellan patient och omgivning

• Anxiolytika
o Bensodiazepiner, ex Stesolid 2-5 mg x 3 i 3 dagar, därefter 2-5 mg till natten, Temesta alt Midazolam
• Steroider

• Bronkodilaterare

Farmakologisk behandling vid andnöd

Luftvägsobstruktion (Astma, KOL)  Bronkodilaterare
    Xantiner
    Steroider
    Antibiotika
Luftvägsobstruktion med hypoventilation Respirationstimulerande medel
    ex progestagener, xantiner
Luftvägsobstruktion, malignitet  Respirationssederande
    ex. opioider, bensodiazepiner
    Steroider i högdos
Strålbehandling mot hotande bronkavstängning
Hjärtsvikt    ACE-hämmare mm
Vena cava superior syndrom Steroider i högdos. Ev strålning eller stent
Lymfangitis carcinomatosa  Steroider
    Respirationssederande
Lungembolism   Antikoagulantia
I första hand lågmolekylärt heparin
    Respirationssederande
Pleuravätska  Pleuratappning t ex via utraljudsledd        
insättande av kateter
Pleurodes

Anfåddhet vid ALS
Pga diafragmamuskelförsvagning upplever patienten svårigheter att ligga plant (pga ökat buktryck). Använd  elryggstöd eller vårdsäng för att höjs huvudändan.
Andningsproblem vid sömn är vanliga pga hypoventilation. Detta kan uttrycka sig i frekvent uppvaknande med behov av att t ex skölja mun eller behov av att gå på toaletten. En ökad miktionsfrekvens nattetid kan således vara uttryck för nattlig hypoventilation.
Nattlig hypoventilation kan leda till symtom med dagtrötthet, koncentrationssvårigheter, mardrömmar, morgonhuvudvärk, nedsatt matlust mm och kan vara ett uttryck för en nattlig kolsyreretention.
Dyspnoe i vila talar för uttalad andningsförsvagning och risk för koldioxidretention.
Non invasiv ventilation med Bilevel (BiPAP) eller hjälp med slemmobilisering med hostmaskin (Cough assist) kan en tid hjälpa patientens besvär av andnöd och förbättra livskvalité. Kontakta lungmedicinsk klinik för utredning.


Litteraturförslag
• Beck-Friis, B. & Strang, P. Palliativ medicin, Liber AB, Stockholm 2005
• Hanks, G. et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press, Oxford 2010
• http://symptomcontrol.info
• Twycross, R. & Wilcock, A. Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliff Medical Press, Oxon 2001


 

13.9 Hicka

Definition
• att försöka hämta andan när man snyftar. En återkommande spasm av diafragma och inandningsmuskler i kombination med slutning av stämbanden. Funktionen av hicka är okänd – möjligen att flytta mat som fastnat i matstrupen.

Typer
• episodisk – enstaka, snart övergående attack
• protraherad – kvarstående i mer än 48 timmar
• refraktär – kvarstående över en månad

Karaktäristika
• hicka är oftast unilateral; vanligen är den vänstra delen av diafragma involverad
• om många hickningar följer på varandra, desto större är risken att hickan kvarstår
• hickningsfrekvensen är vanligen konstant för varje individ
• benign, övergående hicka är ofta orsakad av för mycket mat, alkohol, nedsvald luft eller utspänd magsäck

Vanliga orsaker
• Utspänd magsäck
o Minskad motilitet och tömning
o ”Squashed stomach syndrome” – tryck på magsäcken utifrån, t ex av en förstorad lever
• CNS
o Tumör, stroke eller infektion
• Irritation av vagusnerven
o Tumörer eller infektion i halsregionen, lunga, mediastinum
o Ileus, obstruktion av esofagus
• Irritation av frenicusnerven
o Tumörer i nacke, hals och mediastinum
• Metaboliska
o Uremi, hypokalemi, hyponatremi, sepsis
• Läkemedel
o Steroider, bensodiazepiner

Komplikationer
• Uttorkning och viktförlust
• Sömnsvårigheter, uttröttning
• Hjärtarytmier (ovanligt)

Ickefarmakologisk behandling
• Stimulering av nasofarynx
o Svälja torrt bröd, socker eller isbitar
o Nasogastrisk tub genom näsan 7-10 cm in
• Stimulering av dermatom C5
o Gnugga eller trumma på nacken
o Kallt vatten eller kylspray i nacken
o Akupunktur in om C5-dermatomet
• Vagusstimulering
o Nasogastrisk sugning
o Valsalva, carotismassage
• Andningspåverkan
o Hålla andan
o Hyperventilera eller andas i en papperspåse
• Beteendeterapi, hypnos
• Invasiva behandlingar
o Frenicus- eller diafragmastimulering med elektroder
o Blockad eller avskärning av frenicusnerven

Farmakologisk behandling
• Metoklopramid (Primperan®) 10mg sc/iv – upp till 120mg/dygn
o Påskyndar ventrikeltömning och har även en effekt på centrala nervsystemet
• Haloperidol (Haldol®) 2-5 mg sc vb
o Effekt på centrala nervsystemet
• Midazolam 2mg sc/iv vb
o Muskelrelaxerare samt effekt på centrala nervsystemet
• Steroider eller antiepileptika vid CNS-tumör/metastaser; t ex betametason 16mg/dygn eller fenytoin 200mg/dygn
o OBS! steroider kan i sig framkalla hicka
• Nifedipin (Adalat®) 5-10mg x 3 per os eller baklofen (Baklofen®/Lioresal®) 5mg x 3 per os
o Glatt muskelrelaxerare


Litteraturförslag
• Hanks, G. et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press, Oxford 2010
• Twycross, R. & Wilcock, A. Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliff Medical Press, Oxon 2001
• Waller, A. & Caroline, N.L. Handbook of Palliative Care in Cancer. Butterworth-Heinemann, Woburn 2000
 

13.10 Terminal rosslighet

Vätska som ansamlas i svalg och luftvägar hos patienter som är medvetslösa eller vid medvetande, men för svaga för att hosta upp.
Förekommer hos ca 50% av patienter i livets slutskede.

Orsak
• Ansamling av saliv (vanligaste orsaken)
• Infektion i luftvägarna
• Lungödem
• Gastrisk reflux

Ickefarmakologisk behandling
• Patienten är ofta i denna situation inte längre medveten om sin omgivning. Minska närståendes lidande genom att förklara att patienten inte lider
• Lägg gärna patienten i framstupa sidoläge för att underlätta dränering; dock i upprätt eller halvliggande ställning vid lungödem eller reflux.
• Sugning bara i undantagsfall, endast hos medvetslösa patienter

Farmakologisk behandling
• Saliv
o Eftersom läkemedel inte påverkar redan bildat sekret, är det viktigt att påbörja behandling så snabbt som möjligt efter att rossligheten noterats. Läkemedlen ges vanligen subkutant, som injektion eller infusion, se tabell nedan.

Läkemedel   Startdos  Infusionsdos/24tim

Glycopyrron (Robinul®)  200µgram  600-1200µgram
Hyoscinbutylbromid (Buscopan®) 20mg  20-60mg
Hyoscinhydrobromid  200-400µgram 1200-2400µgram

o Vid injektion är de olika läkemedlen ungefär lika effektiva; rosslighet reduceras hos hälften till två tredjedelar av patienterna
o Tid till effekt är längre för glycopyrron än för hyoscinhydrobromid
o Hyoscinhydrobromid passerar blod-hjärnbarriären och har därmed antiemetiska och sederande egenskaper; kan dock framkalla förvirring
o Alternativ till injektioner:
 Atropin 1% ögondroppar, 4 drp sublingualt x 6 samt vid behov.
 Skopolaminhydrobromid transdermalt (Scopoderm®) 1 mg/3dygn. Ges dock inte till patient, där döden är nära förestående, eftersom effekten kommer först efter 5-6 timmar.
• Infektion i luftvägarna
o Ibland kan det vara motiverat att ordinera antibiotika till en döende patient, i symtomlindrande syfte, om rossligheten orsakas av profust purulent sputum kopplat till en infektion i bröstkorgen
• Lungödem
o Överväg diuretika, ex furosemid 20-40mg sc/iv vid behov.
• Gastrisk reflux
o Metoklopramid (Primperan®) 20mg vb, upp till 120mg/dygn. Får inte ges tillsammans med ett antikolinergicum, eftersom det senare upphäver metoklopramids refluxhämmande effekt.
• Om rossligheten orsakar lidande för patienten
o Behandla enligt ovan, men lägg till opioid och lugnande; t ex morfin och midazolam.


Litteraturförslag
• Hanks, G. et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press, Oxford 2010
• Twycross, R. & Wilcock, A. Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliff Medical Press, Oxon 2001
• Waller, A. & Caroline, N.L. Handbook of Palliative Care in Cancer. Butterworth-Heinemann, Woburn 2000

 

13.11 Venös trombembolism hos cancerpatienter

Bakgrund
Patienter med cancersjukdom har en 4-6-faldig riskökning att drabbas av venös tromboembolism (VTE), dvs. djup ventrombos (DVT) och/eller lungemboli (LE), jämfört med patienter utan cancer. Detta orsakas bl a av cancersjukdomens pro-koagulerande effekt i sig, där aktiv metastaserande cancersjukdom ger ökad risk, kirurgiska ingrepp, kvarliggande kärlkatetrar som PAC/CVK, immobilisering samt trombosstimulerande effekter av antitumörbehandling. Patienter med metastaserande cancersjukdom har dessutom en 3-faldigt ökad risk att drabbas av retrombos trots anti-vitamin K-behandling (AVK, dvs. Waran) samt har en ökad risk att drabbas av blödningskompikation (1-3).
Vid stora genomgångar av kliniska studier har man påvisat att LMH effektivare förebygger retrombos än AVK, att LMH har lika många eller färre blödningskomplikationer än AVK, att LMH har få interaktioner och sällan har behov att monitoreras. Man rekommenderar därför långtidsbehandling med LMH vid tromboembolisk sjukdom hos cancerpatienter (2-3).

Behandling
• Behandla? Hos patienter med cancersjukdom i palliativ fas bör, som alltid, övervägande göras innan behandlingsstart huruvida patientens totala nytta av behandling överstiger ev. lidande förorsakat av behandlingen. Ibland är det rätt att avstå.

• Vid behandling: Patienter med cancersjukdom i palliativ fas som drabbas av VTE bör i första hand erbjudas behandling med låg-molekylärt heparin under 3-6 månader, alternativt tills vidare. I FASS finns idag enbart dalteparin (Fragmin) registrerat med indikationen långtidsbehandling av DVT/LE hos cancerpatienter. Tinzaparin (Innohep) finns registrerat med indikationen behandling av DVT/LE, och är genom upphandling i LiÖ billigare.

• Första månaden: fulldos (för dalteparin 200 IE/kg kroppsvikt/dygn, men max 18000 IE/dygn, resp. för tinzaparin 175 E/kg kroppsvikt/dygn). Vid ökad blödningsrisk kan dygnsdosen delas i två administrationstillfällen.

• Andra månaden: dosreducering ca 15-25% från och med andra månaden (för dalteparin ca 150 IE/kg kroppsvikt/dygn, resp. för tinzaparin ca130 E/kg kroppsvikt/dygn)

• Efter mån 3-6: mer osäkert, ev. dosreducering ca 25-50% jämfört med fulldos.

• Dosreduktion av andra skäl: Ställningstagande till ytterligare dosreduktion vid trombocytopeni (TPK < 50 sätt ut behandling, TPK 50-100 dosreducera) och nedsatt njurfunktion (kreatinin >200), för ytterligare instruktioner v g se FASS. Särskilt övervägande kring dosstorlek rekommenderas hos patienter med CNS-malignitet och äldre patienter, då dessa har ökad risk att drabbas av blödningskomplikation (2).

• Hur länge? Det finns litet vetenskapligt stöd för råd kring behandlingslängd, där bl.a ASCO (2) rekommenderar tills vidare/livslång behandling hos cancerpatienter i palliativ fas, då risken är stor för retrombos. Dosens storlek är dock inte väl utprövad, och bör ställas mot risk för blödning. Återigen, bör övervägande göras kontinuerligt huruvida patientens totala nytta av behandling överstiger ev. lidande behandlingen förorsakar.


Litteraturförslag
• Socialstyrelsens riktlinjer för vård av blodpropp/venös tromboembolism 2004.
• Lyman G, Khorana A, Falanga A, Clarke-Pearson, D, Flowers C et al. American Society of Clinical Oncology Guideline: Recommendations for Venous Thromboembolism Prophylaxis and Treatment in Patients With Cancer. J Clin Onc 2007; 34: 5490-5505.
• Akl EA, Labedi N, Barba M, Terrenato I, Sperati F, Muti P, Schünemann H. Anticoagulation for the long-term treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;(6):CD006650.

 


 

13.12 Fatigue

Förut talades det mycket om trötthet, men det är ”mycket mer än bara vara trött”, vilket gör att begreppet fatigue används alltmer. I svenskan finns inte någon likvärdig, enkel översättning. Fatigue kan beskrivas som en paraplyterm för många olika upplevelser. Symtomet beskrivs också som en ihållande, subjektiv känsla av trötthet som påverkar de dagliga aktiviteterna och omfattar varierande upplevelser av minskad förmåga fysiskt, psykiskt, socialt och känslomässigt. Det vanligaste symtomet hos patienter med cancer är just fatigue, mellan
70-100 % drabbas. Även vid andra obotbara sjukdomar uppkommer fatigue, exempelvis hos 69-88 % av patienter med hjärtsjukdom eller vid kroniska lungsjukdomar hos upp till 90 %.

Hur upplevs detta?
För att vi som personal ska förstå hur det är att leva med fatigue behövs också patienters beskrivningar av symtomet. Den sjuke säger ofta; ”Jag förstår inte att jag är så trött”. Här följer några beskrivningar, för att synliggöra upplevelser;
• Minskad ork – toalettbesök kan kännas som bergsbestigning
• Kraftlöshet, tung kropp – som att bära blyförkläde, gå i cement
• Andfåddhet, också vid liten fysisk ansträngning
• Ökat vilo- och sömnbehov – ”sängen drar”
• Koncentrationssvårigheter – svårt att läsa, lösa korsord
• Tankarna grumlas - tappar ”tråden”
• Ökad känslosamhet – blir lättare ledsen, arg, frustrerad
• Tappar sin gnista
• Blir passivare, undviker vissa aktiviteter

Fatigue kan också variera hos samma person, både i vad som känns men också i intensiteten. Det är vad den sjuke säger att det är, en subjektiv upplevelse, som påverkar livskvalitet, självbild och känslan av kontroll. Patienten är ofta oförberedd på detta symtom och hur mycket det inverkar på tillvaron. Också en liten uppgift kan upplevas överväldigande i kraftansträngning.
Symtomet kan upplevas frustrerande och stressande, ofta svårt att acceptera – både för den som är sjuk och de närstående, ibland ännu svårare att förstå för närstående. Fatigue förvärras ofta när sjukdomen försämras och livet närmar sig sitt slut.

Orsaker
Fatigue kan bero på ett antal olika faktorer. Alla fysiska mekanismer bakom fatigue är inte helt klarlagda. Det finns ett flertal förklaringsmodeller till symtomet. Här ges exempel på några orsaker.
• Sjukdom eller behandlingar mot sjukdom
- muskelarbete som kontinuerligt sker i kroppen kräver tillgång till olika ämnen i viss
              mängd och när det blir obalans i det, påverkas musklerna negativt
• Vid cancersjukdom
- cirkulerar främmande ämnen i kroppen som kan påverka oss
- sker också en ökad frisättning inflammatoriska ämnen, vilket kan vara en möjlig förklaring
- vid behandling mot cancer bryts cancerceller ner och det bildas slaggprodukter som i sin tur kan ge påverkan
• Aptitlöshet och viktnedgång
• Blodbrist
• Infektion
• Sömnbrist
• Olika symtom, ex. smärta
• Läkemedel, t ex bensodiazepiner, betablockerare, onkologiska behandlingar
• Andfåddhet
• Psykiska faktorer – som oro, ångest, nedstämdhet/depression, sorg
• Sociala faktorer – som relationer till närstående, boendesituation, ekonomi
• Existentiella faktorer – som meningen med livet, skuld, religiösa tankar

Behandling
Symtomanalys utifrån alla dimensioner är värdefullt, för adekvata insatser och stöd. Vad beror på vad? Helhetsperspektivet behövs.

• Behandla om möjligt bakomliggande orsak
• Informera och undervisa om symtomet
• Stödjande samtal
• Arbeta med detta ihop med den som är sjuk för att stärka copingförmågan
- realistiska förväntningar/målsättning
- fördela sina krafter
- prioritera i vardagen
- ändra sina krav och ambitioner
- arbeta med att hitta nya sätt att förhålla sig till sin ork och möjligheter
- kanske utmana sig själv men vara beredd på att det också kan kosta kraft
- njuta av och planera in trevliga stunder
- planera vila före/efter viktiga aktiviteter för att ha behållning
- små korta vilopauser dagligen på 20-30 min. kan minska fatigueupplevelsen
• Rekommendera fysisk aktivitet i anpassad/individuell mängd
- röra på sig det man kan ger både fysisk och psykisk energi
- kan också motverka fatigue och upplevelsen av det
• Stimulera aptiten och näringsintaget
• Hjälpmedel längre fram i sjukdomen - vad kan underlätta i vardagen för att också bibehålla autonomi?
• Läkemedel – ex. kortison som kan öka välbefinnandet, minska fatigue och genom det skapa hopp och en känsla av normalt liv även i livets slut, centralstimulerande läkemedel


Litteraturförslag
• Lundström, S. Corticosteroids in advanced cancer: epidemiology, symptom relief and patient experiences. Avhandling Karolinska Institutet  2007
• Rolling Ferrell, B. & Coyle, N. Textbook of Palliative Nursing. Oxford University Press, New York  2010
.

 

 

13.13 Oro och ångest

Dessa symtom nämns ofta samtidigt men det finns skillnader. I båda fallen är det en subjektiv upplevelse – det är vad den sjuke säger att det är eller hur det upplevs. Det är inte ovanligt att vi genom att se på patienten och dennes kroppsspråk kan förstå att det är oro eller ångest det handlar om. Det är svårt för den sjuke att sätta ord på känslor och upplevelser ibland, speciellt om det känns annorlunda, främmande och hotfullt. Dessa symtom kan också upplevas svåra att möta både för närstående och för den personal som vårdar. Både oro och ångest ger stresspåslag i kroppen hos den sjuke, känslor av att vilja slippa och helst fly ifrån situationen. Det finns risk för att det blir ett ekorrhjul, där symtomet ger näring till sig själv.

Oro är grundad i rädsla, den sjuke kan se en orsak till oron och då kan symtomet förstås och hanteras. Även om oro kan vara nog så obehagligt så är det mildare än ångest. Vid ångest är upplevelsen kraftigare samt känslorna svårare, att både beskriva och hantera, faran upplevs otydligare. Att känna ångest kan vara en förväntad reaktion vid en allvarlig diagnos eller då sjukdomen övergår i en fas då kort tid är kvar av livet, men om vi ser på detta som förväntat så kan det leda till underbehandling. Ångest kan vara det enda sätt personen kan reagera på utifrån situationens omständigheter – övriga ”verktyg” saknas.

Oro och ångest försämrar livskvaliteten för den svårt sjuke och närstående, kan också bidra till sämre fysisk förmåga, ge kortare överlevnad, leda till självmordstankar och önskan om dödshjälp – det är ett lidande för den sjuke. Symtomen kan variera i styrka, kan kännas hela tiden eller komma i attacker. Hur den sjuke kan hantera sin oro eller ångest varierar och beror bl.a. på vilka resurser personen har och hur hotfulla upplevelserna känns.

Orsaker
Det är viktigt att göra en analys över orsaken till symtomen eftersom åtgärderna skiljer sig åt utifrån det. Samtal med den sjuke, närstående och inom teamet är nödvändigt för att kunna ge lämpligaste stöd och hjälp. Här följer några orsaker;
• otillräcklig symtomlindring
• psykologiska, sociala, existentiella faktorer
- sorg över att livet är på väg att ta slut
- lämna familjen
- oro för familjens fortsatta liv, ekonomi, boende
- hur blir den sista tiden
- vad händer i kroppen
- beroende av andra, när krafterna sviktar
• läkemedelsbiverkningar
• abstinens
• syrebrist
• svängande blodsocker
• infektioner


Symtom
Då det kan visa sig på så många olika sätt så behövs kunskap om bredden av detta. För den sjuke kan upplevelsen vara så fysisk att tankar på att man har fått hjärtinfarkt eller propp i lungan kan kännas mest naturlig. Symtom som uppstår vid ångest är signaler på kroppens alarm- och försvarssystem och stress och kan kännas väldigt kraftfulla.

• Trångt/obehag i bröstet
• Hjärtklappning
• Skakningar, darrningar
• Får inte luft, kvävnings- känslor
• Svårt att vara stilla
• Illamående
• Obehag i magen
• Yrsel

Åtgärder vid oro
• Vara närvarande, lyhörd och bekräfta - skapar trygghet
• Vara lugn – vårt bemötande och kroppsspråk förmedlar känslor och kan både minska och förvärra symtomet. Samtala – få sätta ord på det som känns, bli lyssnad på
• Informera – om smått och stort, ger beredskap och trygghet, kunskap är ett verktyg
• Visa respekt och förståelse
• Åstadkomma en lugn miljö
• Ge kroppskontakt/massage – skapar närhet och stimulerar lugn

Åtgärder vid ångest
• Agera lugnt, stanna kvar – visa att vi finns och inte överger
• Åtgärda om möjligt bakomliggande orsak
• Kommunicera enkelt och eventuellt upprepa – de väldigt obehagliga känslorna uppfyller ofta den sjuke som då inte är mottaglig för mer än enkel kommunikation. På det sättet kan ångesten omvandlas till mer hanterbar oro. Upprepning av det som sagts kan behövas, för att ”nå in”
• Hjälpa den sjuke fokusera – ”nu gör vi såhär…”, som personal ”ta över” och vägleda kan vara viktigt för att avleda känslorna
• Avslappnings- och andningsteknik, kanske uppmana till att andas lugnt och i takt med den som är där. Lugn andning minskar hjärtfrekvens och det i sin tur minskar ångest
• Kroppskontakt - utifrån den sjukes önskan och behov
• Skapa lämplig miljö – ljus, musik mm.

Vid både oro och ångest kan alkohol och tobaksanvändning vara redskap som den sjuke använder och kanske ökar för att lindra symtomen.


Eftersträva att behandla eventuell medicinsk bakomliggande orsak om möjligt. Teamarbete, som inkluderar dygnets alla timmar är viktigt då det gäller alla symtom, inklusive detta. Nattpersonalen vet hur nätterna är, men läkemedelsordinationerna sköts i huvudsak dagtid – behövs lyhördhet och ödmjukhet. Nätter är då detta symtom kan vara mest tydligt eller svårhanterligt. Det krävs att vi också lyssnar på närstående för bästa omhändertagande.

Farmakologisk behandling
• Bensodiazepiner är förstahandspreparat. Diazepam (Stesolid®), lorazepam (Temesta®) och oxazepam (Oxascand®, Sobril®) har kraftigast ångestdämpande effekt. Lorazepam och oxazepam ges 2-3 ggr per dygn medan diazepam kan ges endast till natten. Midazolam (Dormicum®) kan bli aktuellt vid svår oro, särskilt i livets slutskede och ges som injektion eller infusion. OBS. Om förvirring förekommer samtidigt med oro/ångest får bensodiazepin aldrig ges ensamt – kan ge ökad oro. Kombinera i dessa fall med ett neuroleptikum, t ex haloperidol (Haldol®)
• I andra hand kan ges SSRI-preparat (se kapitel om nedstämdhet och depression) eller mirtazapin, eventuellt i kombination med bensodiazepiner.
• Propranolol (Inderal®) kan ibland användas för behandling av kroppsliga symtom orsakade av ångest/oro t ex svettningar, darrighet och hjärtklappning.


Litteraturförslag
• Twycross, R. & Wilcock, A. Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliff Medical Press. Oxon  2001
• Watson, M. et al. Oxford Handbook of Palliative Care. Oxford University Press, New York 2009


 

13.14 Nedstämdhet och depression

Vid allvarlig, livshotande sjukdom kan det ses som naturligt att bli nedstämd och i nästa steg deprimerad, men det försämrar klart den sjukes livskvalitet. Det kan också tillföra tankar kring att inte vilja leva längre och en önskan om att få dö. Därför behöver också dessa symtom lindras och minimeras. Nedstämdhet och depression är vanliga symtom inom palliativ vård när förändringar och förluster i funktioner och livsinnehåll blir många. Faktorer som inverkar på behovet av hjälp mot depression är t ex;
• tidigare psykiatrisk sjukdom, ex. personlighetsstörning, depressioner, suicidförsök
• bristande socialt stöd
• bristande fysisk symtomlindring
• alkohol- och droganvändning
• intensiteten, varaktigheten och i vilken utsträckning symtomet påverkar den sjuke

Symtom
Att upptäcka nedstämdhet och depression kan vara svårt eftersom symtomen kan visa sig som;
• aptitlöshet
• viktnedgång
• trötthet
• sömnproblem
Beskrivna symtom kan i sin tur vara en del av sjukdomen i sig, eller behandling mot sjukdom. Om det är bristande fysisk symtomlindring som är orsaken, så ska den bakomliggande orsaken i första hand avhjälpas. Mentala förändringar som kan märkas är;
• koncentrationssvårigheter
• känslor av att vara värdelös och till belastning
• ingenting känns roligt
• drar sig undan
• blir fåordig, tystare, mer dämpad
• lättare irriterad och arg
• bristande intresse för sina nära och omgivningen

 Med sjukdomens fortskridande kan den egna självbilden bli alltmer negativ, då beroendet ökar. Inom olika kulturer kan depression visa sig som kroppsliga symtom istället för psykiska som nedstämdhet. Noggrann analys genom symtomskattningsinstrument och samtal är värdefullt.

Ickefarmakologiska åtgärder
• ökat socialt stöd genom mer vardagliga samtal
• samtalsstöd som stärker i självbild, förmågor, förändrat tankesätt från negativt och katastroftänkande till ett positivare förhållningssätt
• arbeta med att sätta upp realistiska och uppnåbara mål tillsammans
• arbeta med att efterfråga och skapa delaktighet i beslut och aktiviteter
• visa förståelse för det stämningsläge den sjuke upplever
• uppmuntra och stärk i hur han/hon kan hantera vila, mat och fysisk aktivitet – egna möjligheter
• skapa vardaglig struktur genom att schemaplanera aktiviteter
• ge positiv återkoppling när uppgifter lyckas och fungerar
• anpassa hjälp utifrån behov och gör inte mer än det som behövs, inte ”ta över”
• engagera närstående så att de förstår vad som sker och hur de kan göra

Farmakologisk behandling
• SSRI (Selektiva serotoninåterupptagshämmare) Används huvudsakligen vid lindriga eller måttliga depressioner. Biverkningar är bl a illamående, huvudvärk, sömnstörningar. Biverkningsmönstret skiljer sig i viss mån åt mellan de olika preparaten. Exempel på substanser och preparat: citalopram (Cipramil®), escitalopram (Cipralex®), fluoxetin (Fontex®), fluvoxamin (Fevarin®), paroxetin (Seroxat®), sertralin (Zoloft®)
• Icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare. TCA (Tricykliska antidepressiva) Används vid djupare depressioner och försöksvis vid behandling av neurogena smärttillstånd. Vanliga biverkningar är muntorrhet, synstörningar, förstoppning och viktuppgång. Används med stor försiktighet till äldre personer. Exempel på substanser och preparat: amitriptylin (Tryptizol®), klomipramin (Anafranil®), maprotilin (Ludiomil®), nortriptylin (Sensaval®)
• Övriga antidepressiva för behandling av djupare depressioner:
o Selektiva noradrenalinåterupptagshämmare: reboxetin (Edronax®). Biverkningar som för TCA samt svettningar.
o Monoaminoxidashämmare: moklobemid (Aurorix®). Biverkningar är bl a huvudvärk, yrsel illamående och sömnstörningar.
o Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI): venlafaxin (Efexor®), duloxetin (Cymbalta®). Typiska biverkningar ä illamående, ångest/oro, huvudvärk, svettningar, muntorrhet.
o Övriga: mianserin (Tolvon®) och mirtazapin (Remeron®) ger biverkningar i form av tröltthet och viktuppgång.


Litteraturförslag
• Beck-Friis, B. & Strang, P. Palliativ medicin. Liber AB, Stockholm 2005
• Läkemedelsboken 2011-2012, Läkemedelsverket
• Rolling Ferrell, B. & Coyle, N. Textbook of Palliative Nursing. Oxford University Press, New York 2010


 

13.15 Förvirring (konfusion)

Förvirring (akut konfusion) innebär förändrad vakenhet och uppfattningsförmåga. Insjuknandet är akut och har en bakomliggande orsak, ibland multipla. Vid avancerad sjukdom kan orsaken identifieras endast hos hälften av patienterna. Akut konfusion är att betraktas som ett akuttillstånd, icke minst beroende på ett stort lidande för såväl patient som närstående. Redan Hippokrates skrev: ”Om patienten yrar, inte känner igen sina vänner och inte kan höra eller förstå, är det ett dödligt tillstånd” (Ur Aforismer)

Riskfaktorer:
• Hög ålder
• Miljöbyte
• Avancerad sjukdom

Konfusion kan utgöra ett etiskt dilemma. Å ena sidan kan det ses som ett förväntat tillstånd vid livets slut. Å andra sidan kan 25-45 % av episoderna gå tillbaka, särskilt i tidigare skeden av sjukdomen. Om detta inträffar kan patienten ha en lång tid kvar av god livskvalitet, med förmåga att kommunicera med sina närstående och klart kunna uttrycka sina behov.

Symtom
• Störning av medvetandet med nedsatt uppmärksamhet
• Kognitiva störningar:
o försämrad omedelbart minne och närminne
o desorientering till tid, plats och/eller person
• Psykomotoriska störningar
o snabba skiftningar mellan hyper-och hypoaktivitet
o förlångsammad reaktionstid
o ökat eller minskat talflöde
o förstärkta reaktioner på yttre stimuli
• Störningar i sömn-vakenhet
o sömnsvårigheter eller omkastning av sömn-vakenhetscykeln
o nattlig ökning av symtomens svårighetsgrad
o besvärande drömmar eller mardrömmar
• Symtomen kommer plötsligt och varierar under dygnet

Typer
• Hyperaktiv (agiterad) med hallucinationer och vanföreställningar
• Hypoaktiv (letargisk) med sedering och inbundenhet
• Blandad med inslag av både agitering och letargi

Orsaker
Ofta är orsaken multifaktoriell och kan vara svår att finna.
• Somatiska
o Skador, förändringar i centrala nervsystemet såsom skalltrauma, hjärntumör eller hjärnmetastaser, stroke, hypoxi
o Infektioner
o Svåra smärtor
o Metaboliska störningar
o Rubbningar i elektrolyt- eller vätskebalans
o Urinretention, förstoppning
o Störningar i lever- och njurfunktion
• Läkemedel
o Antikolinergika, bensodiazepiner, opioider, steroider
• Övrigt
o Sömnbrist
o Stress
o Abstinens

Ickefarmakologisk behandling
• Försök hjälpa patienten att uttrycka sitt obehag
• Förklara vad som händer och varför
• Informera och stöd närstående
• Korrigera missuppfattningar
• Upprepa viktig och nyttig information, orientera ofta till tid rum och situation, förklara varje procedur och händelse i minsta detalj
• Uppmuntra aktivitet, undvik sänggrindar
• Miljöaspekter: tyst, välupplyst rum, placera välkända saker i patientens närhet, kalender, klocka, gå inte in och ut för ofta, undvik att flytta patientens säng

Farmakologisk behandling
• Behandla tidigt, innan symtomen blivit alltför uttalade.
• Haloperidol (Haldol®) förstahandsmedel. Olika behandlingsregimer finns. Ofta kan höga doser krävas; 1-2 mg Haldol var sjätte timme subkutant, med vidbehovsdoser på 1 mg varje timma.
• Bensodiazepiner skall inte användas ensamt, eftersom de kan förvärra förvirringen. Haloperidol kombinerat med midazolam kan prövas vid hyperaktiv konfusion.
• Högdosneuroleptika, t ex levomepromazin (Nozinan®) kan prövas i andra hand.


Litteraturförslag
• Currow, D. & Clark, K. Emergencies in Palliative and Supportive Care, Oxford University Press, Oxford 2006
• Twycross, R. & Wilcock, A. Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliff Medical Press, Oxon 2004
• Waller, A. & Caroline, N.L. Handbook of Palliative Care in Cancer. Butterworth - Heinemann, Woburn 2000
• Watson M, Lucas C, Hoy A, Wells J. Oxford Handbook of Palliative Care. Oxford University Press, Oxford 2010

 


 

13.16 Sömnstörningar

Att sömnen rubbas från sin vanliga rytm när sjukdom och livssituation förändras borde ses som mer regel än undantag. När huvudet är fyllt med tankar och funderingar kan det bli svårare att finna tillräcklig ro för att somna gott eller så vaknar man flera gånger per natt. Det kan också vara uppvaknandet tidiga morgontimmar och sen ligger man vaken. Sömnen påverkas i den här situationen när behovet av sömn och vila är större än vanligt. Oro och ångest är vanligast kvällstid, vilket gör det omöjligt att komma till ro och sen somnar man inte. Detta kan utvecklas vidare till en ond cirkel, där man trots trötthet inte kommer till ro utan kroppens ”larmsystem” aktiveras och så ligger man vaken. Det kan också vara så att enstaka sjuka inte vågar somna, där det finns rädsla för att dö i sömnen.

Åtgärder
• Samtala med någon som man känner tillit till och som kan lyssna på de funderingar som finns
• Regelbundna sömnvanor
• Svalt sovrum
• Skapa vanor där mat och dryck sen kvällstid inte inverkar negativt på sömnen
• Fysisk aktivitet i den omfattning som passar just den här personen – kan vara allt från en kort liten promenad inne eller ute till mer krävande aktiviteter
• Behovet av frisk luft och luftombyte för avspänning
• Avspänningsövningar vid sänggåendet för att finna ro och lugn andning
• Massage på delar av kroppen (som händer eller fötter) eller helkroppsmassage vid sänggåendet
• Lyssna på musik, läsa eller lyssna på en bok

Farmakologisk behandling
• I första hand kortverkande insomningsläkemedel (som Stilnoct®, Zolpidem®, Imovane® och Zopiklon®).  I palliativa sammanhang är också Flunitrazepam® ett alternativ.
• Om både insomningssvårigheter finns och täta uppvaknanden sker varje natt kan långverkande läkemedel behövas, såsom oxazepam (Oxascand®). Som alternativ till det kan kombinationen insomningsläkemedel och fentiazinderivat (Propavan®) användas.


Litteraturförslag
• Uvnäs Moberg, K. Lugn och beröring. Oxytocinets läkande verkan i kroppen. Natur och Kultur, Borås 2001
• Waller, A. & Caroline, N.L. Handbook of  Palliative Care in Cancer. Butterworth-Heinemann, Woburn 2000


 

13.17 Symtom från urinvägar

Symtomen kan ha sin grund i de övre eller de nedre urinvägarna hos den sjuke. Störningar i de övre urinvägarna; njurar, urinledare och ner till urinblåsan, kan visa sig som försämrat avflöde eller urinstopp. Störningar kan också uppkomma i de nedre urinvägarna, urinblåsa och urinrör, som miktionsstörningar i form av inkontinens eller urinretention.

Orsaker
• urinvägsinfektion – vanligt, kan också ge eller förvärra inkontinens
• atrofierade (förtvinade) eller ärriga slemhinnor - genom ex. åldersförändringar, inflammatoriska processer, inaktivitet, ärrbildningar efter strålbehandling eller bristande näring
• neurologiska sjukdomar och skador – svårigheter att känna när det är dags att kissa eller om urinblåsan har tömt sig tillräckligt, kanske inte kan kissa alls
• demens
• påverkan/tryck på ryggmärgen
• prostataförstoring – tryck mot urinröret
• trängningar och tyngd- eller tryckkänsla på grund av tumörer
• förstoppning
• läkemedelsbiverkningar
• biverkningar som ex efter strålbehandling

Överrinningsinkontinens förekommer vid stora mängder av residualurin; t ex prostataförstoring eller förlamning av blåsmuskulaturen.

Åtgärder
• om möjligt åtgärda grundproblemet
• annars symtomlindra
- inkontinenshjälpmedel, personligt utprovade och för 
sängen. Det finns ett brett sortiment för att olika behov ska kunna tillgodoses. Den
sjuke ska kunna känna sig trygg och med så bevarad integritet som möjligt samt
 att hjälpmedlen känns individanpassade och bekväma.
- avflödeshinder, åtgärder vidtas för att hålla öppna urinvägar för att patienten skall 
  kunna kissa. Det finns olika metoder, beroende på vilka behoven är, ex. nefrostomi
  (kateter in i njure) eller urostomi (konstgjord urinblåsa) vid avlastning från de övre
  urinvägarna. Kvarliggande urinkateter eller suprapubiskateter är andra möjligheter, 
  när det finns långvariga problem med att tömma urinblåsan. Intermittent urintappning
  kan vara ett alternativ till att ha kvarsittande kateter – den sjukes behov är avgörande.
• Kateterisering sker efter läkarordination.

Vid misstanke om urinstämma
• analysera utifrån samtal med den sjuke
• palpera buken för att känna om urinblåsan är utspänd
• Bladderscan kan behövas för att bedöma urinmängd i blåsan
• kontakta läkare för att rådgöra om åtgärd
Vid trängningsinkontinens kan läkemedelsbehandling vara ett alternativ för att ”lugna” symtomen och kanske glesa ut toalettbesöken.


Litteraturförslag:
• Larsson, M. & Rundgren, Å. Geriatriska sjukdomar. Studentlitteratur, Lund 2003.
• Rolling Ferrell, B. & Coyle, N. Textbook of Palliative Nursing. Oxford University Press, New York  2010
 

13.18 Trycksår

I intervjustudier har patienter beskrivit hur trycksår påverkar livet på olika sätt, med försämrad livskvalitet som följd. De mest framträdande upplevelserna som har framförts är smärta, ängslan, orenhet, bundenhet och ökat beroende.
God vård vid svår sjukdom och i livets slut syftar till att i möjligaste mån öka patientens livskvalitet.
Förebyggande och identifiering av trycksår är kvalitetsindikatorer som mäter omvårdnadens kvalitet i syfte att tillgodose patienten god och säker vård. Åtgärderna för att förebygga trycksår bör dock alltid vägas mot patientens upplevelse av välbefinnande och förväntad tid kvar i livet. Andra viktiga åtgärder är att säkerställa en adekvat smärtlindring samt att undvika smärtsamma omvårdnadsprocedurer i samband med såromläggning och lägesändring.
  
Definition 
Trycksår är en lokal skada i huden och underliggande vävnad förorsakad av tryck, skjuvkraft, friktion och/eller en kombination av dessa.
För att bestämma svårighetsgraden av trycksår finns flera likartade graderingar.
EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel 2008) har utarbetat en 4-gradig skala.
Registrering i Svenska palliativregistret utgår ifrån denna gradering:

Kategori 1: Rodnad som inte bleknar vid tryck
Hel hud med rodnad som inte bleknar vid tryck. Missfärgad hud, värme, ödem, hårdhet kan också användas som indikatorer, särskilt hos individer med mörkare hud. Kategori 1 kan indikera att personen är i riskzonen för att utveckla djupare trycksår.
Kategori 2: Delhudsskada
Delhudskada som visar sig som ett ytligt öppet sår med rosaröd sårbädd utan fibrinbeläggning. Kan också vara intakt eller öppen/sprucken serum- eller blodfylld blåsa.
Kategori 3: Fullhudsskada 
Fullhudskada där subkutant fett är synligt, men ben, sena eller muskler syns inte. Fibrinbeläggning kan vara synlig men döljer inte skadans djup. Kan inkludera underminering och fistlar.
Kategori 4: Djup fullhudsskada
Djup fullhudsskada som involverar ben, sena eller muskler. Fibrin eller nekros kan synas. Underminering och fistlar förekommer ofta.

Orsaker/riskfaktorer
Primär orsak till trycksår är när hud och underhud utsätts för tryck så att blodförsörjningen stryps i området. Det leder till syre- och näringsbrist i området och sämre möjligheter att transportera bort nedbrytningsprodukter, en bestående vävnadsskada och celldöd uppstår.
Patientens tyngd i kombination med underlag och tiden för trycket påverkar uppkomsten av tryckskador. Vanlig lokalisation är områden med lite underhudsfett t ex korsrygg, höfter, hälar, skulderblad, öron.
Samtidigt med tryck uppstår skjuvkraft då olika vävnadslager förskjuts i förhållande till varandra. Denna skjuvkraft kan ge upphov till försämrad eller upphörd cirkulation genom att blodkärlen knickas eller tänjs ut och cirkulationen upphör eller försvåras. Det gäller till exempel när en person dras upp och/eller glider ner mot underlaget i sängen eller stolen.
Kombinationen med tryck, skjuv och friktion liksom fukt och bristande hygien ökar riskerna för trycksår.
Andra riskfaktorer är; nedsatt känsel, minskad rörlighet, försämrat födointag, intorkning, nedsatt andningsförmåga, sänkning av blodtryck och sänkt medvetandegrad.
Äldre och svårt sjuka med nedsatt rörelseförmåga, försämrat allmäntillstånd, feber och undernäring har en ökad risk för att få trycksår. Dessa riskfaktorer är också vanligt förekommande i livets slutskede och kan vara svåra att åtgärda.
 
Förebyggande åtgärder
• Riskbedömning
En systematisk riskbedömning görs med en tillförlitlig bedömningsskala som t ex RAPS-skalan (Risk Assessment Pressure Scores). Riskfaktorerna bedöms och poängsätts, poängen för faktorerna summeras. Totalpoäng för RAPS-skalan är 39, patienter med ≤ 31 poäng betraktas som riskpatienter. Det finns även modifierad Nortonskala för riskbedömning, där totalpoängen är 28 och patienter med ≤21 poäng betraktas som riskpatienter.
Riskbedömning görs vid ankomsten/anslutningen och upprepas därefter beroende på förändringar i patientens tillstånd. Tillsammans med riskbedömningen görs också en systematisk inspektion av huden som följs upp dagligen samt dokumenteras.

Ytterligare information om trycksårsklassifikation, hjälp i bedömning och självtest finns på den europeiska föreningens (EPUAP) sida Puclas http://www.puclas.ugent.be/puclas/s/

• Tryckavlastning/lägesändringar
Målet med tryckavlastning är att förhindra skador som orsakas av tryck, skjuvning och friktion. Tryckavlastning kan åstadkommas genom:
• regelbundna vändningar/lägesändringar, minst varannan timme
• 30° sidoläge, för att inte belasta benutskott
• att använda hjälpmedel för tryckavlastning/tryckfördelning så som madrasser och sittkuddar
• att använda hjälpmedel för att undvika friktion och skjuvning så som lyft- och glidhjälpmedel
• att uppmana patienten att om möjligt själv ofta ändra läge
• att uppmana närstående att hjälpa patienten med lägesändringar

• Hudvård
Huden inspekteras dagligen, vid behov flera gånger/dag beroende på patientens tillstånd. Undvik att personen vilar på en kroppsyta som fortfarande är rodnad efter tidigare tryckbelastning. God hudvård innebär varsam tvätt med mild tvål och återfuktning med fuktighetsbevarande kräm. Undvik fukt i form av svett urin och avföring. Lokal massage rekommenderas inte som trycksårsprevention på grund av att område med akut inflammation kan ha skadade kapillärer och skör hud som följd.

• Nutrition
Det är inte ovanligt att patienter i palliativ vård har försämrat näringsstatus och lättare att få sår.
I förebyggande syfte och för att befrämja befintliga sår ska läka, är det fördel om patienten får tillskott av proteiner och har bästa möjliga vätskebalans. Lämpliga produkter kan vara proteinberikade näringsdrycker (t ex Cubitan) och/eller proteinberikningspulver som tillsätts i kosten. Korrekt vätsketillförsel behövs för att undvika intorkning/övervätskning.

Åtgärder
Målet i första hand är att såret ska läka, men detta är inte alltid möjligt inom palliativ vård beroende på patientens sjukdomssituation. Målet ska då vara att minska lidande och underlätta det dagliga livet i mesta möjliga mån.
Huvudprinciperna för sårläkning är; adekvat smärtlindring, rätt förband för sårtypen och ej för täta byten, ej kyla ner såret, undvika infektion samt bästa möjliga näringstillstånd utifrån patientens förutsättningar.
Ökad sekretion och/eller ökad smärta kan vara första tecken på infektion.

Allmänna krav på förband: inte fastna i såret, fuktig sårläkningsmiljö, uppsugande förmåga, bakterietätt, formbart, kännas behagligt för patienten – lindra smärta, ej hindra dagliga aktiviteter.

Vilka åtgärder, metod och materiel som ordineras för omläggning, varierar beroende på sårets karaktär och patientens övriga tillstånd. 

Mer detaljerad information hänvisas till avsnittet om Trycksår i skriften Svårläkta sår Vårdprogram för Sydöstra regionen, finns även digitalt på Östergötlandsläns landstings hemsida: 
http://www.lio.se/pages/68015/Sv%C3%A5rl%C3%A4kta%20s%C3%A5r%202009%202.pdf


Litteraturförslag
• EPUAP. Trycksårsprevention kortversion av riktlinjer 2009 www.epuap.org
• Hanks, G. et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press, Oxford  2010
• Idvall, E. (red) Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad, Gothia förlag 2009
• Landstingen i Jönköping, Kalmar och Östergötland, Svårläkta sår Vårdprogram för Sydöstra sjukvårdsregionen  2009
• Lindholm, C. Sår, Studentlitteratur, Lund 2003
• Rolling Ferrell, B. & Coyle, N. Textbook of Palliative Nursing. Oxford University Press, New York  2010

 

 

13.19 Cancersår

Patient som har cancersår eller cancerrelaterade sår påverkas i sin livskvalitet på flera olika sätt. Förutom smärta och andra fysiska obehag kan det medföra; ändrad kroppsuppfattning, beroende av andras hjälp och bundenhet till hemmet. Sår kan innebär en psykosocial påfrestning och utgöra ett socialt handikapp på grund av t.ex. att det vanställer patienten, vätskar, ger dålig lukt.
En person som tidigare har behandlats mot cancersjukdom och har ett nytillkommet, svårläkt sår, skall alltid få en läkarbedömning.

Definition och symtombild
Ett sår, orsakat av cancertumör eller metastas, som går igenom huden, växer utåt och höjer sig över hudytan (kan även växa inåt).
Cancersårets symtombild: illaluktande/infekterad såryta, vätskande/fistlar, lättblödande, nekrotiserad, krustbildning av serumläckage, sårrelaterad smärta.
Det kan vara flera problem i ett och samma sår.

Åtgärder
För att undvika onödigt lidande ska cancersår bedömas och behandlas med noggrannhet och relevant kunskap. Noggrann analys av symtomen är viktig för rätt behandling och omvårdnad av sår.  Läkaren har huvudansvaret för behandling av cancersår.
Viktigt att ha kontakt med onkologkliniken för bedömning, behandling och utvärdering av såret. Onkologiska behandlingar, som också kan ges i palliativt syfte, kan bidra gynnsamt för sårläkning.
 
Målet med sårbehandling är att hålla såret så rent och fritt från komplikationer som möjligt.

Allmänna krav på förband: inte fastna i såret, fuktig sårläkningsmiljö, uppsugande förmåga, bakterietätt, formbart, kännas behagligt för patienten – lindra smärta, ej hindra dagliga aktiviteter.


Infektion
Bakterier finns alltid i cancersår och patient med cancersjukdom har ofta nedsatt allmäntillstånd och sämre motståndskraft mot infektioner. Därför är det viktigt att alltid vara uppmärksam på infektionstecken och sätta in åtgärder så fort symtom visar sig. 
Vid cancersår gäller inte vanliga tecken på sårinfektion på samma sätt som vid andra sår. Tecken som kan tyda på infektion är t ex tilltagande odör, smärta och/eller ökad sårsekretion.
Vid misstanke om infektion ska sårodling tas och behandling sättas in, generellt och/eller lokalt, utifrån odlingssvaret.
Under pågående onkologisk behandling ska såret kontrolleras dagligen. Om infektionsmisstanke uppstår ska sårodling tas och behandling sättas in omedelbart, på grund av risk för sepsis.

Smärta
Maligna sårytor är oftast inte smärtsamma men däremot sårkanterna, gränsen mellan malign- och frisk vävnad, kan vara mycket ömma.
Analys och bedömning av smärtan ska följas upp (NRS/VAS) och vid behov ska lokal- och/eller generell smärtbehandling sättas in.
Lokal behandling: EMLAkräm®, Xylocainsalva® 5 % eller morfinhydroklorid 1 % (ger endast effekt på öppna sårytor).
Överväg behovet av smärtlindring före omläggning.

Vätskande sår 
Utred orsaken och behandla. Ökande sekretionsmängd kan vara första tecknet på infektion, andra orsaker kan vara vävnadssönderfall vid strålbehandling, ödem eller fistlar.
Lämpligt förband: Polyuretanskum med Safetac technology®, för att inte fastna i såret. Polyuretanförband finns med olika uppsugningsförmåga att välja på efter behov.

Illaluktande sår
Vanliga orsaker till dålig lukt är infektion eller gammalt blod i såret. I första hand utred orsaken och behandla. Generell- och/eller lokal antibiotikabehandling sätts in vid behov.
Hjälper inte behandlingen mot luktproblemen, kan någon form av kolfilterförband användas, vilket inaktiverar illaluktande nedbrytningsprodukter. OBS - kolfilterförband får ej klippas.
Tänk också på att hålla rummet väl vädrat.

Mer detaljerad information om cancersår hänvisas till Vårdprogram för Palliativ vård 2006 (avsnitt 8.7), Onkologiskt Centrum, Karolinska Universitetssjukhuset.
Vårdprogrammet kan laddas ner från Onkologiskt Centrums hemsida: http://www.karolinska.se/upload/Onkologiskt%20centrum/RegionalVardprogram/PalliativVard2006.pdf?epslanguage 


Litteraturförslag
• Lindholm, C. Sår, Studentlitteratur, Lund 2003
• Naylor W, Laverty D, Mallett, J. Handbook of Wound Management in Cancer Care, Blackwell Science, The Royal Marsden hospital 2001
• Onkologiskt centrum Stockholm och Gotland, Vårdprogram Palliativ vård, 2006 http://www.karolinska.se/upload/Onkologiskt%20centrum/RegionalVardprogram/PalliativVard2006.pdf?epslanguage 

 

 

13.20 Klåda

Klåda är en obehaglig sensation som framkallar lusten att vilja klia. Förekommer hos ca 25 % av patienter med avancerad cancersjukdom, hos 80 % med gallstas och hos 90 % av njursviktpatienter som dialyseras. Klåda kan leda till sömnstörningar, oro, ångest, obehag och depression, samt hudskador.
Klåda har många likheter med smärta och delar gemensamma neuroanatomiska banor. Skillnader finns dock inom flera områden:

 Smärta Klåda
Upplevelse Obehaglig Vanligtvis obehaglig
Reflex Undandragande Kliande
Effekt av NSAID Lindrar vanligtvis Lindrar sällan
Effekt av opioider Lindrar vanligtvis Kan orsaka
Kliande Kan utlösa Lindrar
Gnuggande Lindrar Lindrar

Typer av klåda
• Pruritoceptiv – orsakas av förändringar i själva huden; dermatit, urticaria, skabb, insektsbett mm
• Neuropatisk - orsakas av en skada i nerv eller centrala nervsystemet; postherpetisk neuralgi, MS, hjärntumör
• Neurogen – uppstår i centrala nervsystemet utan neurogen skada; opioidinducerad klåda, klåda vid gallstas
• Psykogen – uppstår i tankarna; parasitofobi
• Blandad; uremi (pruritoceptiv + neurogen)

Orsaker
• Primära hudproblem:
o Torr, fjällande hud
o Kontaktdermatit
o Infestationer, t ex skabb
o Andra hudsjukdomar, t ex dermatitis herpetiformis
• Läkemedel:
o Allergiska reaktioner; antibiotika, allopurinol, m fl
o Histaminfrisättning; opioider, acetysalicylsyra, vancomycin m fl
o Gallstas; hormoner, fentiaziner, trimetoprimsulfa m fl
• Systemsjukdom
o Kronisk njursvikt
o Obstruktiv gallvägssjukdom
 Klådan inte relaterad till graden av bilirubinstegring
o Hematologiska sjukdomar
 Maligna lymfom - ofta kombinerad med nattliga svettningar, feber och viktnedgång
 Leukemier
 Multipelt myelom
 Polycytemi
 Järnbrist
o Endokrina sjukdomar
 Hypo- och hyperthyreoidism
o Cancersjukdomar
o AIDS
o MS

Behandling
• Behandla bakomliggande orsak om möjligt. Se över aktuell medicinering
• Överväg stentbehandling om extrahepatisk gallstas föreligger
• Allmänna behandlingsprinciper:
o Svala kläder, sval omgivning
o Undvik varma bad, starkt parfymerade tvålar
o Torka huden efter tvättning genom att klappa, gnugga inte
o Återfukta huden med hudkräm efter tvättning
o Klipp patientens naglar korta, bomullsvantar på nätterna
o Använd luftfuktare, särskilt vintertid
o Undvik alkohol och starkt kryddad mat
• Lokalbehandling:
o Kalla kompresser eller is kan lindra lokal klåda
o Mjukgörande mentolkräm
o TENS vid lokaliserad klåda
o Kylande och klådstillande Zinkpudervätska
• Farmakologisk behandling – generella aspekter:
o H1-antihistamin (Atarax®, Zyrlex®, Telfast®) – har dock oftast endast effekt vid akut insättande klåda efter insektsbett, urtikaria och läkemedelsutslag
o Sederande läkemedel kan behövas, t ex bensodiazepiner
• Farmakologisk behandling vid specifika tillstånd:
o Uremi
 UVB strålbehandling
 Opioidantagonister. Får endast ges till patienter som inte står på opioider. Test görs med Naloxoneinfusion. Om positiv effekt kan naltrexone (Revia®) ges peroralt, 25 – 250mg/dygn
o Gallstas
 Opioidantagonister enligt ovan
 Rifampicin (Rifadin®, Rimactan®) 75-300mg/d eller paroxetin (Paroxetin®, Seroxat®) 5-20mg/d
o Maligna lymfom
 Prednisolon 10-20mgx3
 Histamin-2-receptorantagonister, t ex ranitidin (Ranitidin®, Zantac®) 150-300mg/dygn eller famotidin (Famotidin®, Pepcid®) 10-20mg/dygn
 Mirtazapin (Mirtazapin®, Remeron®) 15-30mg/dygn
o Polycytemia vera
 Acetylsalicylsyra (Magnecyl®) 100-300mg/dygn
 Paroxetin 5-20mg/dygn
o Opioidinducerad klåda
 Sederande medel, t ex bensodiazepiner
 5HT3-receptorantagonister, t ex ondansetron (Ondansetron®, Zofran®) 8mgx2 per os
o Klåda vid generell cancersjukdom
 Parotexin 5-20mg/dygn
 Mirtazapin 15-30mg/dygn
o Okänd orsak
 Paroxetein 5-20mg/dygn
 Mirtazapin 15-30mg/dygn


Litteraturförslag
• Twycross, R. & Wilcock, A. Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliff Medical Press, Oxon 2004
• Waller, A. & Caroline, N.L. Handbook of Palliative Care in Cancer. Butterworth Heinemann, Woburn  2000
• Watson M, Lucas C, Hoy A, Wells J. Oxford Handbook of Palliative Care. Oxford University Press, Oxford 2010

 

 

13.21 Svettningar

Svettningar är ett normalt fenomen, då det gäller att reglera kroppstemperaturen. Ökad svettning (hyperhidros) kan var ett problem hos patienter med avancerad cancersjukdom och förekommer i ca 15 % av fallen.

Orsaker
• Infektion
• Lymfom – vanligt med nattliga svettningar
• Spridd cancersjukdom, särskilt levermetastaser
• Hormonbrist; t ex vid behandling av bröst- och prostatacancer
• Hypoglykemi
• Hyperthyreoidism
• Medicinering:
o Antidepressiva (SSRI)
o Hormonterapi (t ex tamoxifen)
o Morfin, tramadol

Behandling
• Behandla bakomliggande orsak om möjligt, t ex infektion, hypoglykemi, hyperthyreoidism
• Ickefarmakologisk åtgärder:
o minska rumstemperaturen, öka ventilationen, använd fläkt, tänk på patientens klädsel (bomull), bekväm sängmiljö, badda kroppen med ljummet vatten, tänk på vätskeintag (undvik uttorkning), undvik het och starkt kryddad mat
• Kontakta onkolog vid cancersjukdom för hormonsubstitution, om svettningarna är orsakade av hormonbrist
• Byt SSRI preparat till vanlafaxin (Efexor®) eller mirtazapin
• Farmakologisk behandling för övrigt:
o Svettningar med feber:
 Paracetamol + NSAID (naproxen, indometacin, diklofenak)
o Svettningar utan feber:
 NSAID som ovan
 Betametason (Betapred®) 2-4 mg/dygn; vid svettningar orsakade av morfin eller levermetastaser
 Amitriptylin (Saroten®, Tryptizol®) 25-50m g till natten. OBS -  sederande
 Propranolol (Inderal®) 10-20mg x 2-3
 Olanzapin (Zyprexa®) 5mgx2


Litteraturförslag
• Twycross, R. & Wilcock, A. Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliff Medical Press, Oxon 2004
• Waller, A. & Caroline, N.L. Handbook of Palliative Care in Cancer. Butterworth Heinemann, Woburn 2000
• Watson M, Lucas C, Hoy A, Wells J. Oxford Handbook of Palliative Care. Oxford University Press, Oxford 2010

13.22 Akuta tillstånd inom palliativ vård

Inom palliativ vård är det viktigt med snabb analys, utvärdering och behandling av olika symtom. I detta avsnitt behandlas några akuta tillstånd, där snabba insatser är nödvändiga för att patientens livskvalitet ska bibehållas eller förbättras. Vissa akuta tillstånd kan misstänkas på ett tidigt stadium, genom att de är vanligt förekommande vid vissa tillstånd, t ex tvärsnittslesion av ryggmärgen vid kotkroppsmetastaser. Då det gäller att behandla måste hänsyn tas till följande faktorer:
• patientens och närståendes uppfattning och önskemål
• typ av akuttillstånd
• patientens allmäntillstånd
• svårighetsgraden av bakomliggande sjukdom samt prognos
• resultat och biverkan av planerade behandlingsåtgärder

Följande tillstånd behandlas i detta kapitel:
• hypercalcemi
• tvärsnittslesion
• vena cava superior syndrom
• kramptillstånd

 

13.22.1 Hyperkalcemi

Förekomst
• Det vanligaste livshotande tillståndet hos patienter med malignitet. Förekommer hos 10-30% hos patienter med cancersjukdom och är vanligast vid avancerad sjukdom.
• Mest förekommande vid bröstcancer, multipelt myelom och cancersjukdom med skivepitelursprung.
• I majoriteten av fallen föreligger skelettmetastaser, vilket dock inte är obligat.

Symtom
• Graden av symtom är ofta, men behöver inte vara korrelerade till kalciumnivån. Patienterna får dock i allmänhet symtom vid värden på korrigerat kalcium över 2,8 - 3,0 mmol/l, eller kalciumjonaktivitet > 1,5 mmol/l. Ofta föregår symtomen de labmässiga fynden.
• Tidiga (lindringa) symtom:
o Illamående, matleda, trötthet
o Förstoppning
o Törst, stora urinmängder
• Sena (allvarliga) symtom:
o Svår uttorkning
o Förvirring, medvetandesänkning
o Uttalad muskelsvaghet
o Rytmrubbningar på hjärtat, vilka kan leda till plötslig död

 


Behandlingsindikationer
Hänsyn bör tas till bl a följande faktorer:
• Kan symtomen hänföras till hyperkalcemi, dvs korrigerat kalcium > 2,8 mmol/l eller kalciumjonaktivitet >1,5 mmol/l
• Var patienten befinner sig i sin sjukdom, livskvalitet samt patientens inställning till provtagning och behandling

Behandling
• Rehydrering. Tillförsel av vätska är hörnstenen i all hyperkalcemibehandling. Ge natriumklorid 2-3 liter på 24 timmar, om patienten tolererar detta.
• Bisfosfonater. Ges intravenöst efter att patienten rehydrerats.
o Pamidronsyra (Aredia®) 60-90 mg i 500-1000ml natriumklorid – ges på 4-6 timmar. Effekt inom 3-7 dagar, kvarstående effekt i 3 veckor.
o Zoledronsyra (Zometa®) 4mg i 100ml natriumklorid – ges på 15 minuter. Effekt efter 4-5 dagar, kvarstående effekt i 5-6 veckor.
• Paracetamol. Ges för att förhindra bisfosfonatinducerad feber.
• Calcitonin. Ges ibland för att snabbt få ner höga kalciumvärden. 100-200 E ges som subkutan injektion 3 ggr per dygn.

 

13.22.2 Tvärsnittslesion

Med tvärsnittslesion menas en skada på ryggmärgen eller dess nedre förlängning. Kotpelaren är den vanligaste platsen för skelettmetastaser. Dessa kan påverka durasäcken med dess innehåll i ryggmärgsnivå (ovanför andra lumbalkotan L2) eller cauda equina (nedom L2) och leda till neurologiska bortfallssymtom. Tidig diagnos och behandling är viktig för att undvika bestående men i form av förlamningar och känselstörningar, med betydande försämring av livskvaliteten som följd.

Förekomst
• Hos 3-5 % av cancerpatienter. Lungcancer, bröstcancer och prostatacancer står för ca 40 % av fallen
• Vanligaste lokalisationen är bröstryggrad, multipla metastaser är inte ovanligt.

Symtom
• Smärta förekommer hos 95 % av patienterna och kan vara det enda symtomet. Misstänk tvärsnittslesion om patientens smärttillstånd snabbt förvärras. Smärtan är av två typer;
o Lokaliserad ryggsmärta, vanligen konstant. Lindras av sittande eller att stå upp och förvärras av ökat tryck inne i bröstkorgen (hosta, nysningar, krystningar).
o Utstrålande, bandformad smärta, som strålar ut i dermatom (hudinnervationsområden). Kan vara domnande eller stickande. Även denna smärta förvärras av ökat tryck i bröstkorgen och lindras av sittande eller stående.
• I klassiska fall följs smärtan av svaghet i benen. Kan upplevas som stelhet, ostadighet eller att benet släpar. Svagheten kan utvecklas till total förlamning av benen. Följs eller föregås av:
• Känselstörningar i form av köldkänsla och domningar, vilka vanligtvis börjar i tårna och stiger uppåt.
• I avancerade fall tillkommer urin- och avföringsinkontinens.


Diagnos
• Steroider. Ge omedelbart 16-32 mg betametason (Betapred®) med magsårsprofylax i form av omeprazol.
• Beställ en akut MRT av hela ryggraden.
• Kontakta onkolog alternativt ryggkirurg.

Behandling
• Fortsatt steroidbehandling
• Kirurgi
• Strålbehandling
• Kemoterapi

 

13.22.3 Vena cava superior syndrom

Förträngning av vena cava superior (övre hålvenen), vilket leder till försämrat venöst avflöde från huvud, hals, övre thorax samt armarna. Orsakas i allmänhet av lymfkörtelmetastas i övre mediastinum, ibland med trombos i vena cava.

Förekomst
• 80 % orsakas av malignitet; lungcancer, lymfom, metastaser från bröstcancer eller testikelcancer. I 60 % utvecklas syndromet innan den primära diagnosen blivit ställd.

Symtom
• Dyspné (andnöd)
• Svullnad i ansikte och hals
• Fyllnadskänsla i huvudet – ”huvudet känns fullt”
• Hosta
• Bröstsmärtor
• Kvävningskänsla och huvudvärk – försämras vid framåtböjning
• Sväljningsbesvär
• Kognitiva störningar

Diagnos
• Klinisk undersökning: utspända vener på bröstkorg och hals, ansiktssvullnad, förhöjd andningsfrekvens, högröd ansiktsfärg, cyanos
• CT thorax

Behandling
• Akut behandling är indicerad om det föreligger tecken på luftvägs-, hjärt- eller cerebral påverkan. Kontakta omedelbart onkologklinik.
• Sängläge med höjd huvudända
• Syrgas
• Diuretika
• Steroider – betametason (Betapred®) upp till 24 mg/dygn.

Specifik behandling
• Stentinläggning. Ett metallnät som spänner ut kärlet och åstadkommer passage av blodet.
• Strålbehandling
• Cytostatika; vid småcellig lungcancer, testikelcancer och lymfom

 

13.22.4 Epileptiska kramper

Generella eller fokala (lokaliserade) kramper med eller utan medvetanderubbning.

Förekomst
• Vanliga orsaker: primär hjärntumör eller hjärnmetastaser, stroke eller epilepsi sedan tidigare.
• Hos ca 1 % av patienter med avancerad cancersjukdom.
• Mindre vanliga orsaker: hypoxi (syrebrist), metaboliska rubbningar (uremi, hypoglycemi, hyponatremi), sepsis, abstinens.

Generella riktlinjer
Det är inte nödvändigt att sätta in profylaktisk behandling hos patient med avancerad sjukdom och kända hjärnmetastaser, endast 15 % av dessa patienter riskerar att få kramper.

Epileptiska anfall är skrämmande för patient och närstående. Förklara och lugna – möt farhågor. Ge praktiska råd om vad närstående kan göra vid kramper:
• Se till att patienten inte faller och slår sig mot något hårt föremål. Skydda så att fallet blir mjukt.
• Försök inte hålla emot kramperna.
• Försök inte tvinga in något i patientens mun.
• När anfallet är över – lägg patienten på sidan.
• Informera om att patenten kommer att sova eller vara trött en stund efter anfallet.
• Om anfallet inte spontant upphör inom 5-10 minuter, eller att ett nytt anfall snabbt kommer tillbaka – ge stolpiller eller klysma Stesolid® eller ring på hjälp.

Utredning
• Om patienten inte är i terminalt skede av palliativ vård bör viss utredning göras; saturation, kontroll av elektrolyter, blodsocker, leverprover, njurprover och infektionsparametrar samt CT skalle.

Behandling av isolerat anfall
• Om anfallet inte upphör spontant inom 5-10 minuter, ge diazepam (Stesolid®) 10mg rektalt eller intravenöst.
• Om aktuellt – gör utredning enligt ovan.
• Sätt in antiepileptika; fenytoin eller valproinsyra vid generella kramper, valproinsyra eller karbamazepin vid fokala kramper.


Behandling av status epilepticus
• Kontinuerliga kramper i mer än 30 minuter eller 2 eller fler kramper efter varandra med fullständig medvetandenivå dessemellan.
• Ge diazepam (Stesolid®) 10mg iv alternativt midazolam 5-10 mg iv, upprepa efter 10 minuter om kramperna inte släppt. Sätt därefter ev. 30-60mg midazolam per dygn i subkutan infusion.


Litteraturförslag
• Currow, D. & Clark, K. Emergencies in Palliative and Supportive Care, Oxford University Press, Oxford 2006
• Twycross, R. & Wilcock, A. Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliff Medical Press, Oxon 2004
• Waller, A. & Caroline, N.L. Handbook of Palliative Care in Cancer. Butterworth Heinemann, Woburn 2000
• Watson M, Lucas C, Hoy A, Wells J. Oxford Handbook of Palliative Care. Oxford University Press, Oxford 2010


 

14. FÖRSLAG PÅ GENERELL LITTERATUR

• Antonovski, A. Hälsans mysterium. Natur & Kultur, Stockholm 1995
• Arlebrink, J. Döden och döendet. Studentlitteratur, Lund 1999
• Beck-Friis, B. & Strang, P. Palliativ medicin. Liber AB, Stockholm 2005
• Björngren, C. Omvårdnad i mångkulturella rum – frågor om kultur, etik och reflektion, Studentlitteratur, Lund 2010
• Carlander, J. Att lämna svåra besked. Gothia, Stockholm 2010
• Carlander, J. Starka känslor. Gothia, Stockholm 2006
• Carlander, J. Trygga och otrygga möten. Gothia, Stockholm 2001
• Currow, D. & Clark, K. Emergencies in Palliative and Supportive Care, Oxford University Press, Oxford 2006
• Faulkner, A. & Maguire, P. Att mötas i samtal inom cancervården. Studentlitteratur, Lund 1999
• Faull, C.  Carter, Y. Daniels, L. Handbook of Palliative Care. Blackwell Publishing, Oxford 2005
• Fyhr, G. Hur man möter människor i sorg. Natur och kultur, Stockholm 1999
• Hanks, G. et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press, Oxford 2010
• Holm, U. Empati. Natur och kultur, Stockholm 2003
• Ingvar, M. et al. Liv och död Livsuppehållande behandling från början till slut, Karolinska Institutet, University Press 2009
• Kaasa, S. (red.) Palliativ vård och behandling. Studentlitteratur, Lund 2001
• Naylor W, Laverty D, Mallett, J. Handbook of Wound Management in Cancer Care, Blackwell Science, The Royal Marsden hospital 2001
• Rolling Ferrell, B. & Coyle, N. Textbook of Palliative Nursing. Oxford University Press, New York 2010
• Strang P. Cancerrelaterad smärta. Studentlitteratur, Lund 2003
• Strang, P. Livsglädjen och det djupa allvaret. Natur och Kultur, 2007
• Twycross, R. & Wilcock, A. Symptom Management in Advanced Cancer. Radcliffe Medical Press, Oxon 2004
• Twycross, R. & Wilcock, A.. Palliative Care Formulary 3. Radcliff Medical Press, Oxon 2007
• Waller, A. & Caroline, N.L. Palliative Care in Cancer. Butterworth-Heineman, Woburn 2000
• Watson, M. et al. Oxford Handbook of Palliative Care. Oxford University Press, Oxford 2009
• Öhlén, J. Lindrat lidande. Att vara i en fristad – berättelser från palliativ vård. Bokförlaget Nya Doxa, Falun 2001