Region Östergötland

Anmälan till smittskyddsläkaren enligt smittskyddslagen (2004:168)

(ladda ner blankett)

Denna blankett skall användas vid anmälning av person som inte följer smittskyddslagen t.ex.

- avbrutit kontakt med behandlande läkare (§ 4:4)
- brutit mot förhållningsregler (4 kap 4 §)
- ej infunnit sig eller ej låter sig undersökas till beslutad provtagning (3 kap 1 och 6 §§)
- ej följer erbjuden medicinsk behandling och detta innebär smittrisk för andra (4 kap 7 §)

samt

- till kontakt med smittad som behandlande läkare ej kunnat identifiera (3 kap 5 §)

  1. OBS. Fullständig identitet.
  2. Adress och telefonnummer.
  3. Ange om diagnosen är säker (= prov taget).
  4. Ange om patienten fått besked om diagnosen.
  5. Orsak till anmälan t.ex.

    • ej kommit till avtalat återbesök (ange uppgjord tid)
    • misstänks ej vidtaga åtgärder i syfte att begränsa smittrisker
    • misstänks ha oskyddat sexkontakt
    • misstänks ej informera partner om smittsam sjukdom
    • misstänks dela sprutor vid iv-missbruk

  6. Ange under övriga upplysningar om

    • prov tagits/prov ej tagits
    • patienten informerats om provtagningsresultatet/patienten ej fått information om provtagningsresultatet
    • patienten fått behandling/patienten ej fått behandling
    • patienten fått förhållningsregler/patienten ej fått förhållningsregler - så att det framgår vad som återstår att göra

i övrigt ---

  1. Ange identitetsuppgifter så fullständigt som möjligt. Adress, telnr - både till bostad och arbetsplats.
  2. Om bristande identitetsuppgifter: Ange det Du vet: Födelsedata, ålder, kön - allt som kan vara av intresse och kan underlätta att identifiera personen, t.ex. yrke, smeknamn, utseende.
  3. Befarad smitta/sjukdom.
  4. Tidpunkt för sannolik smittoöverföring.
  5. Övriga upplysningar, t.ex. datum för kallelse/uteblivet besök, uppgifter om returnerade kallelsebrev (avsändningsdatum/adress).