Anmälan till smittskyddsläkaren enligt smittskyddslagen (2004:168)

(ladda ner blankett)

Denna blankett skall användas vid anmälning av person som inte följer smittskyddslagen t.ex.

- avbrutit kontakt med behandlande läkare (§ 4:4)
- brutit mot förhållningsregler (4 kap 4 §)
- ej infunnit sig eller ej låter sig undersökas till beslutad provtagning (3 kap 1 och 6 §§)
- ej följer erbjuden medicinsk behandling och detta innebär smittrisk för andra (4 kap 7 §)

samt

- till kontakt med smittad som behandlande läkare ej kunnat identifiera (3 kap 5 §)

1. OBS. Fullständig identitet.
   
2. Adress och telefonnummer.
   
3. Ange om diagnosen är säker (= prov taget).
   
4. Ange om patienten fått besked om diagnosen.
   
5. Orsak till anmälan t.ex.
   
   
   • ej kommit till avtalat återbesök (ange uppgjord tid)
     
   • misstänks ej vidtaga åtgärder i syfte att begränsa smittrisker
     
   • misstänks ha oskyddat sexkontakt
     
   • misstänks ej informera partner om smittsam sjukdom
     
   • misstänks dela sprutor vid iv-missbruk
   
   
6. Ange under övriga upplysningar om
   
   
   • prov tagits/prov ej tagits
     
   • patienten informerats om provtagningsresultatet/patienten ej fått information om provtagningsresultatet
     
   • patienten fått behandling/patienten ej fått behandling
     
   • patienten fått förhållningsregler/patienten ej fått förhållningsregler - så att det framgår vad som återstår att göra

1. Ange identitetsuppgifter så fullständigt som möjligt. Adress, telnr - både till bostad och arbetsplats.
   
2. Om bristande identitetsuppgifter: Ange det Du vet: Födelsedata, ålder, kön - allt som kan vara av intresse och kan underlätta att identifiera personen, t.ex. yrke, smeknamn, utseende.
   
3. Befarad smitta/sjukdom.
   
4. Tidpunkt för sannolik smittoöverföring.
   
5. Övriga upplysningar, t.ex. datum för kallelse/uteblivet besök, uppgifter om returnerade kallelsebrev (avsändningsdatum/adress).