Anmälan till smittskyddsläkaren enligt smittskyddslagen (2004:168)
(ladda ner blankett)
Denna blankett skall användas vid anmälning av person som inte följer smittskyddslagen t.ex.
- avbrutit kontakt med behandlande läkare (4 kap, 4 §)
- brutit mot förhållningsregler (4 kap, 4 §)
- ej infunnit sig eller ej låter sig undersökas till beslutad provtagning (3 kap, 1 och 6 §)
- ej följer erbjuden medicinsk behandling och detta innebär smittrisk för andra (4 kap, 7 §)
samt
- till kontakt med smittad som behandlande läkare ej kunnat identifiera (3 kap, 5 §)
- OBS. Fullständig identitet.
- Adress och telefonnummer.
- Ange om diagnosen är säker (= prov taget).
- Ange om patienten fått besked om diagnosen.
- Orsak till anmälan t.ex.
- ej kommit till avtalat återbesök (ange uppgjord tid)
- misstänks ej vidtaga åtgärder i syfte att begränsa smittrisker
- misstänks ha oskyddat sexkontakt
- misstänks ej informera partner om smittsam sjukdom
- misstänks dela sprutor vid iv-missbruk
- Ange under övriga upplysningar om
- prov tagits/prov ej tagits
- patienten informerats om provtagningsresultatet/patienten ej fått information om provtagningsresultatet
- patienten fått behandling/patienten ej fått behandling
- patienten fått förhållningsregler/patienten ej fått förhållningsregler - så att det framgår vad som återstår att göra
i övrigt ---
- Ange identitetsuppgifter så fullständigt som möjligt. Adress, telnr - både till bostad och arbetsplats.
- Om bristande identitetsuppgifter: Ange det Du vet: Födelsedata, ålder, kön - allt som kan vara av intresse och kan underlätta att identifiera personen, t.ex. yrke, smeknamn, utseende.
- Befarad smitta/sjukdom.
- Tidpunkt för sannolik smittoöverföring.
- Övriga upplysningar, t.ex. datum för kallelse/uteblivet besök, uppgifter om returnerade kallelsebrev (avsändningsdatum/adress).