Region Östergötland

Aktuellt om patientsäkerhet

Här kan du läsa om avvikelser, varningar och risker som fångats upp i regionens avvikelserapportering. Målsättningen är att nå så många som möjligt med information om återkommande avvikelser och observandum i patientarbetet.


[2019-04-08]

Medicinsk Alert – Chefläkarenheten informerar

S: Medicinblister orsakar tunntarmsperforation

B: Förvirrad äldre kvinna läggs in på sjukhus. Efter några dagar klagar hon över tilltagande bröst- och så småningom buksmärtor.

A: Utredning visar perforation av tunntarmen och ileusbild. Visar sig orsakas av medicinblister. Patienten opereras med tarmresektion, blistret kommer ut den naturliga vägen.

R: Undvik att dela medicin i blisterförpackning, framför allt till förvirrade eller dementa personer

 



[2018-04-19]

Rapporteringsskyldighet

Du som arbetar inom hälso- och sjukvården har en viktig roll i patientsäkerhetsarbetet och du är enligt Patientsäkerhetslagen skyldig att rapportera risker för vårdskador och händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Genom att uppmärksamma risker och inträffade händelser bidrar du till att förbättra kvalitet och göra vården säkrare för våra patienter. Du bidrar också till ett öppet arbetsklimat där det inte finns ett skuldbeläggande förhållningssätt och där vi tillsammans drar lärdom av de händelser som inträffat.

Enligt HSLF-FS 2017:40 ska information om denna rapporteringsskyldighet ges när en anställning, ett uppdrag eller en verksamhetsförlagd utbildning påbörjas och därefter återkommande. Inom Region Östergötland ska vårdgivaren göra detta muntligt och skriftligt minst en gång per år. En informationsbroschyr finns därför framtagen och finns för utskrift via länk. Till broschyren

En uppdaterad mall för Handlingsprogram avvikelsehantering, med anpassning till nya författningar som kommit under föregående år, finns nu på Dokumenta samt hemsida för avvikelsesamordnare i Region Östergötland. I den ska verksamheterna också tydliggöra rutinerna för ovanstående rapporteringskyldighet. Till mallen

Chefläkar- och chefsjuksköterskeenheten.


 
[2017-12-01]

Viktig information om begränsningar i Panorama

Här är en påminnelse om aktuella begränsningar i Panorama och vad det innebär för verksamheter inom Region Östergötland. Detta med anledning av att kommuner hört av sig då de inte fått information från Region Östergötland om läkemedelsförändringar hos gemensamma patienter efter uppdateringen av journalsystemet.

Läkemedelsinformation

Panorama visar efter den 12 november inte flikarna Aktuell ordination och Tidigare ordination. Kommunerna har därmed inte tillgång till patienternas läkemedelslistor. De kan inte heller skriva ut ordinationshandling själva. 
AVK-brevet och fliken Läkemedelsförteckning visas som vanligt. Pascal och dosrecepten påverkas inte. 
Det här problemet ska åtgärdas men det finns tyvärr ingen säker prognos på när felet kan vara avhjälpt.

Uppmärksamhetsinformation

Den ostrukturerade uppmärksamhetsinformationen visas inte i Panorama. Det är först när Region Östergötlands vårdmedarbetare strukturerat informationen till rätt ”ben” i uppmärksamhetssignalen som den syns i Panorama.

Viktigt att alla ser över aktuella rutiner

På grund av begränsningarna i Panorama behöver kommunerna få en utskriven läkemedelslista från Region Östergötland att använda som ordinationshandling. Det är viktigt att patientens alla läkemedel är överförda innan utskrift sker.
 
Region Östergötland har en skyldighet att bistå med detta utifrån sitt ansvar för patientens läkemedelsbehandling.
 
En utskriven läkemedelslista (skrivs ut ifrån fliken Läkemedelslista, Aktuell lista) ska delges kommunen, och i förekommande fall patienten, varje gång en förändring sker i patientens läkemedelsbehandling, såsom in- eller utsättning, dosjustering etc.
 
Det är viktigt att verksamhetschef tydliggör förändringen på sin klinik, eventuellt i en lokal rutin på enheten, och säkerställer att alla läkare har kännedom om detta. Detta för att informationsöverföringen mellan Region Östergötland och kommun skall kunna ske så patientsäkert som möjligt.


 

[2017-04-10]

Skyddspropp fastnade i halsen

På sängbordet till en äldre patient med nedsatt syn låg en obruten förpackning med en skyddspropp till venös infart. Patienten, som möjligen var något förvirrad på natten efter operation, uppfattade den som en tablett och svalde den. Proppen fastnade i matstrupen och fick avlägsnas med gastroskopi.

Rekommendation i händelseanalysen är att inte lämna material/utrustning på patientens sängbord. För patienter som ska opereras skickas sedan händelsen även en blankett hem innan operation för att identifiera riskpatienter.

Chefläkar- och chefsjuksköterskeenheten


[2017-04-05]

Vem får sätta venkateter inom slutenvård?

Chefläkar- och Chefsjuksköterskeenheten får frågor kring perifer venkateter (PVK) och delegeringsförfarande vid läkemedelshantering och vill uppmärksamma Regionens vårdverksamheter på lagar och författningar som reglerar detta.

En venkateter är en medicin teknisk produkt. Det finns inga särskilda regler för vem som får sätta venkateter på en patient. Det är verksamhetschefen som har det yttersta ansvaret för att personalen har kompetens att utföra arbetsuppgiften och att verksamheten lever upp till kravet på en god och säker vård (SOSFS 2008:1).

Om läkemedel ges i samband med att venkateter sätts, t.ex. spolning av venkateter med Natriumklorid 0,9 mg/ml eller sätta dropp, så gäller reglerna för administration av läkemedel (SOSFS 2000:1).

Vem får delegera läkemedelshantering?
Endast sjuksköterskor får delegera iordningsställande och administrering av läkemedel. Delegering av läkemedelshantering får inte göras i sluten vård (SOSFS 1997:14). Akutmottagningar ska enligt praxis ses som en slutenvårdsenhet. Läs mer på socialstyrelsens webbplats >>>

Chefläkar- och chefsjuksköterskeenheten


[2016-12-21]

Några iakttagelser från sjukhusövergripande MJG-granskningar höstterminen 2016

Dokumentation
Vi har uppmärksammat att daganteckningar, samt in-och utskrivningsanteckningar ibland görs av undersköterska. Om det inte finns etablerade rutiner för detta bör det framgå att det sker på uppdrag av ansvarig sjuksköterska eller läkare.

Daganteckningar/planeringsanteckningnar av läkare saknas ofta för utlokaliserade patienter (satellitpatienter). Det finns anteckningar av sjuksköterska om vad som beslutats men det framgår inte vilket läkare som gått rond och som tagit beslut.

Utskrivningsmeddelandet bör även innehålla råd till patienten om vederbörande inte får skriftlig eller annan form av kallelse till distriktssköterska, kommunal vård eller läkare inom två veckor efter utskrivningen.

Det har framkommit otydligheter vid granskningen tillämpningen av 0-HLR. Vi vill betona att beslutet endast gäller för det aktuella vårdtillfället på den aktuella kliniken. Dokumentation ska ske i Cosmic. Se PM  http://lisa.lio.se/Startsida/PM-medicinska-o-vardadm/PM-dokument/Ledningsstab/Dokumentation-av-beslut-om-begransning-av-livsuppehallande-behandling/

Tillbud/skador
Vid granskningarna ses relativt ofta tromboflebit i perifera vener. De graderas från grad 1-4, där grad 3 och 4 i patientsäkerhetsarbetet bedöms som skador/komplikationer. Utbredningen av rodnaden och ömheten skiljer sig mellan grad 3 och grad 4 (mindre än 50 mm resp. mer än 50 mm). Vid grad 4 finns en röd sträng och/eller pus samt feber. Övriga kännetecken som svullnad, smärta, värmeökning och en palpabel sträng skiljer sig inte mellan grad 3 och grad 4. Enligt Vårdhandboken ska lokala anvisningar finnas för vilka läkemedel som inte ska tillföras via perifer venkateter och för bytesfrekvens, inspektion och dokumentation av perifer venkateter. Kärlretande substanser, t ex vissa antibiotika ökar risken för tromboflebit.
Vi anser det önskvärt att varje enhet ser över sina rutiner för handhavandet av perifera venkatetrar.

Fortfarande ses brister i temperaturregistrering under och efter operationer. Sänkt kroppstemperatur ökar bland annat risken för sårinfektion.

Vi har sett några fall där triageringen på Akutmottagningen varit lite stelbent och budskapet är att man även måste ta hänsyn till patientens symtombild eftersom vitalparametrar inte alltid avspeglar tillståndets svårighetsgrad. Sepsis som är kompenserad i tidigt stadium är ett exempel vi sett.

Oral candidainfektion förekommer förhållandevis ofta. Munhygien är sällan dokumenterad i journalen och ibland fördröjs behandlingen trots att patienten uppgett sig ha symtom från munhålan.

Brister som noterats vid granskningen avseende bemötandet
- Besked till patient om PAD-svar gavs på en teleonsvarare.
- Information om spridd cancer vid operation gavs till närstående innan patienten fick veta det, vilket orsakade upprördhet och förvirring vid besöket.
- Bristande information till en äldre patient som blev inlagd på en barnavdelning. Patienten skrev ut sig själv, men blev återinlagd dagen efter.
- En patient med krisreaktion fick vänta 2 månader på ett läkarbesök till vårdcentral.

Linköping den 21/12 2016
MJG-gruppen på US, ViN och LiM


[2016-11-17]

Kontaktpersonens betydelse i Apodossystemet.

Chefläkar- och chefssjuksköterskeenheten har uppmärksammat en risk för att patient som får sina läkemedel via Apodos men i övrigt sköter sin läkemedelshantering själv kan bli utan ordinerade läkemedel då patienten angetts som kontaktperson.

Kontaktpersonens funktion är att fungera som patientens ombud gentemot sjukvården och apotek samt ansvara för att bevaka och meddela ordinationsansvarig enhet att en ordination måste förnyas när påminnelse erhålls från dosleverantören.

Om patienten har sviktande kognitiva förmågor är det således olämpligt att ange denne som kontaktperson då risken är stor för att förnyelse av ordinationen glöms bort. I dessa fall bör exempelvis en närstående vara kontaktperson.


[2016-10-18]

Aktuellt från MJG granskningar

Vid sjukhusövergripande markörbaserade journalgranskningar (MJG) framkommer ofta iakttagelser som förtjänar spridning. Vi kommer därför två gånger per terminen och vid behov att rapportera viktiga iakttagelser. 

Skador
Patient skrevs hem utan antibiotikum efter vård för pneumoni. Blev återinlagd för fortsatta lungproblem. Patienten vårdades under en månad. En läkemedelsberättelse och ett utskrivningsbesked skulle ha avslöjat att patienten inte fått fortsatt antibiotikabehandling. Bedömdes som undvikbar skada.

Tillbud 
En patient med KOL hade en saturation på 80 % men fick inte syrgas på grund av sin diagnos. Det finns ett PM för regionen om syrgasbehandling till patienter.  (länk Syrgasbehandling vid hypoxi eller akut sjukdom på vårdavdelning - LIO)

En patient var ordinerad morfin och ordinationen var i milliliter och inte milligram. Ingen styrka mg/ml fanns ordinerat på injektionen 
 
Fallolyckor vanliga som avvikelser

Iakttagelser
Munstatus ingår inte alltid i riskbedömningar och vi noterar inte sällan patienter med munsvamp. Regelbunden munvård förekommer inte alltid på patienter som inte kan göra det själv.
Riskbedömning i senior Alert (risk för fall, trycksår, svårighet att sköta sin munvård, förekomst av undernäring) ska göras i anslutning till inläggningen men det görs inte alltid och ibland efter flera dagar.

Tromboflebit. Rutinen att enbart inspektera PVK:er och inte byta dem efter ett visst antal dagar innebär en risk för att de inte byts förrän det finns tecken på tromboflebit. Kanske ökar förekomsten av tromboflebiter då. Möjligen skulle en PVK bytas efter 3-4 dagar när kärlretande substanser tillförts i dropp (http://www.vardhandboken.se/Texter/Perifer-venkateter/Oversikt/).


Chefläkar- och chefsjuksköterskeenheten, Pernilla Nordqvist, Rune Sjödahl



[2016-09-28]

Speciella överväganden gällande centralvenös infart dokumenteras under observandum i Cosmic

Hantering av enstaka centralvenösa infarter kan kräva speciella överväganden. Det kan till exempel gälla en enstaka centralvenös infart som är patientens ”livlina” och därav måste hanteras på speciellt sätt. Det kan också vara i specifika fall där det finns behov av att tydliggöra krav på noggrant övervägt ställningstagande innan avlägsnande av centralvenös infart sker, till exempel vid kateterrelaterad infektion. Detta ska dokumenteras som en journalanteckning i Cosmic. För att åtgärden ska uppmärksammas i den fortsatta vården skrivs under observandum följande text i rubrikfältet: ”Patientens centralvenösa infart ska hanteras enligt speciella riktlinjer”. Hänvisningen till journalanteckning ska finnas i kommentarsfältet. Anteckningen i observandum rutan ska undertecknas med klinik och ansvarig (för- och efternamn samt yrkesroll och datum för anteckningen (YYYY-MM-DD).


[2016-09-22]

Fördröjd diagnostik aortadissektion

Chefläkar- chefsjuksköterskeenheten har noterat flera fall där diagnostik av allvarlig sjukdom i stora kroppspulsådern har fördröjts eller uteblivet. Vi vill påminna om att ta med aortadissektion samt aneurysm i det differentialdiagnosiska övervägandet då patienten söker för svår buk- eller bröstsmärta.