Region Östergötland

Smärta/Neurologi 2018

Medlemmar i expertgruppen 
 
På 1177 vårdguiden kan du läsa mer om smärtbehandling och neurologiska sjukdomar.

Nociceptiv och inflammatorisk smärta

Bakgrundsdokumentation


Paracetamol
Förstahandsval vid de flesta typer av smärttillstånd.  

paracetamol


1g x 3 är ofta tillräckligt hos äldre, men maxdos 4g per dygn när behov finns gäller även för äldre. Av kostnadsskäl rekommenderas i första hand tabletter à 1g.
 

Bakgrundsdokumentation paracetamol



NSAID
Lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid rekommenderas för att minska biverkningsrisken. Risken för NSAID-utlöst ulkus är dosberoende. Vid ökad ulkusrisk (tidigare ulkus, kortisonbehandling och/eller hög ålder mm) rekommenderas tillägg av omeprazol 20 mg. Coxiber rekommenderas inte. NSAID bör användas med mycket stor försiktighet till äldre. Risken för ulkus/blödningar, hjärtsvikt, njursvikt och förvirring ökar kraftigt med åldern.  

naproxen

Risken för hjärtkärlhändelser är lägre vid långtidsbehandling med naproxen jämfört med ibuprofen och diklofenak.
Ibuprofen kan minska den antitrombotiska effekten av lågdos ASA.
nabumeton Relifex

Nabumeton rekommenderas endast vid behov av dosering 1 gång/dygn, vid samtidig warfarinbehandling eller vid mycket stor ulkusrisk (tillsammans med omeprazol).


Glukokortikoider för intra- och periartikulärt bruk

metylprednisolon Depo-Medrol
triamcinolon Kenacort, Lederspan

Lederspan rekommenderas för injektion i stora leder. Depo-Medrol bör användas periartkulärt och till injektion i småleder. Kenacort har kortare duration än Lederspan.

Svaga opioider
Tillvänjningsrisk och missbrukspotential föreligger för kodein. Kodein bör undvikas vid behandling av äldre pga ökad biverkningsrisk med bl a förvirring, yrsel och illamående.
Till äldre är långverkande morfin i  låg dos att föredra framför kodein.
 
kodein+paracetamol

Kodein ska endast användas vid akutbehandling (högst 2-3 veckor).
 

Starka opioider

Första hand morfin
morfin, långverkande Dolcontin
Andra hand oxikodon,
oxikodon långverkande

 
Morfin har en fördel i att den finns som långverkande i styrkan 5 mg, peroral beredning med ekviptent dos oxikodon saknas.

 

Vid sväljsvårigheter samt vid nedsatt gastrointestinalt upptag och eventuellt bristande compliance av peroral medicinering rekommenderas behandling med transdermal opioid (plåster). Observera att förbrukade plåster fortfarande innehåller stor mängd läkemedel och bör hanteras som läkemedelsavfall, både inom vården och av patient.

Vid icke-malign smärta av måttlig intensitet

buprenofin Norspan (utbyte)

 

Vid svårt smärttillstånd

fentanyl

 

Laxantiabehandling enligt rekommendation i avsnitt Mage-Tarm bör alltid påbörjas direkt för att undvika förstoppningsproblematik. Risk för beroendeutveckling och missbruk finns för alla opioider. Risken för biverkningar i form av förvirring, hallucinationer mm är högre hos äldre personer. Se Region Östergötlands Äldrekort - Läkemedel som bör förskrivas med stor försiktighet till äldre och Läkemedel med ökad risk för problem hos äldre.

 

Neuropatisk smärta


Bakgrundsdokumentation

Perifer neuropatisk smärta
Upptrappning vid insättning för minimering av biverkningar.

Första hand amitriptylin
Andra hand gabapentin
pregabalin


Vid smärtsam diabetesneuropati

duloxetin

Dosjustering nedåt kan krävas hos äldre patienter och i förhållande till sänkt njurfunktion. För rekommendation om startdos till äldre se bakgrundsdokumentation.


Trigeminusneuralgi

karbamazepin Tegretol
Tegretol Retard

Behandling med karbamazepin medför stor risk för interaktion med andra läkemedel.


Generaliserade kroniska smärttillstånd

Läkemedelsbehandling som enda åtgärd är sällan framgångsrik vid generaliserade smärttillstånd. Ett multidiciplinärt handläggande rekommenderas. Om läkemedelsbehandling anses indicerad är tricykliska antidepressiva förstahandsval. Börja med 10 mg till natten och öka långsamt till avsedd effekt.
 
amitriptylin

Migrän - anfallskupering

Bakgrundsdokumentation

Förstahandspreparat

NSAID   

paracetamol
acetylsalicylsyra
acetylsalicylsyra + koffein
naproxen
             

 

Andrahandspreparat
Triptan rekommenderas vid migrän där icke-farmakologisk behandling och analgetika/NSAID ej givit tillfredsställande effekt. Vid terapisvikt på sumatriptan bör annan triptan eller annat administrationssätt erbjudas.

Triptan sumatriptan

Vid illamående/kräkning rekommenderas tillägg av metoklopramid som även bidrar till ett ökat upptag av läkemedlet mot smärta.

Migrän - profylax


Betareceptorblockerare metoprolol
propranolol

TIA/stroke

Bakgrundsdokumentation


Akut behandling vid hjärninfarkt enligt PM.      

Icke-embolisk ischemisk stroke


Sekundärprevention med trombocythämmare

acetylsalicylsyra
klopidogrel


På grund av risken för intracerebral blödning rekommenderas kombinationsbehandling med acetylsalicylsyra samt klopidogrel enbart till selekterade patienter.


Ischemisk hjärninfarkt/TIA med kardiell embolikälla

Antikoagulation, se avsnitt Hjärta kärl.

Parkinsons sjukdom


Behandlingen ska inledas av specialist.

levodopa + benserazid

Madopark

pramipexol Sifrol (utbyte)

Restless legs syndrom (RLS)


Bakgrundsdokumentation

 

levodopa+benserazid

Madopark mite, MadoPark
pramipexol Sifrol (utbyte)

ropinorol

Adartrel


Epilepsi


Bakgrundsdokumentation


Behandling med antiepileptika ska inledas av specialist.

 

Akut behandling

diazepam Stesolid, Diazepam
midazolam Buccolam

Status epilepticus ska behandlas enligt PM.


Fokala anfall med eller utan generalisering

karbamazepin
lamotrigin
levetiracetam
Tegretol, Tegretol Retard

 

Generaliserade anfall

valproinsyra
lamotrigin
levetiracetam


Valproinsyra ska inte användas till kvinnor i fertil ålder. Behandling med karbamazepin medför stor risk för interaktion med andra läkemedel.